Anda di halaman 1dari 15

IDENTITAS

Nama : Ny. EDS


Umur : 36 Tahun
Agama : Kristen
Alamat : Oebobo
No MR : 505623
MRS : 12/3/19 jam 12.30 WITA
ANAMNESIS
• Keluhan utama : Mual muntah
• Pasien datang sendiri dengan keluhan mual dan muntah
sejak 1 hari SMRS sebanyak >10x. Muntahan berupa
lendir bercampur darah berwarna coklat. Pasien juga
mengeluh lemas (+) dan nafsu makan (↓), pusing (+),
nyeri ulu hati . 1 minggu yang lalu pasien sempat dirawat
di RSU Johannes dengan keluhan yang sama.
• RPD : Hipertiroid (+), Hepatitis (+)
• RPK : HT (-), Asma (+) ayah
• Riw. Pengobatan: PTU 3x100 mg
• Riw. ANC: 3x di Sp.OG
ANAMNESIS
• Riwayat Kontrasepsi : tidak pernah
• Riwayat Imunisasi : Tidak Pernah
• Menarche : Usia 15 tahun, siklus teratur, 28 hari, lama 4-5 hari
• Riwayat persalinan :
1. 9 bulan/PKM/Bidan/spt/L/3000 gr/6 tahun
2. 9 bln/PKM/Bidan/Spt/JK/3800 gr/Meninggal
3. Hamil ini :
HPHT : 8/12/2018
TP : 15/9/2019
UK : 13 minggu
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : (GCS E4V5M6)
• TTV :
– TD : 80/60 mmHg
–S : 36°C
–N : 100 x/menit
– RR : 28 x/menit
• Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
• Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid (+)
• Thoraks :
– Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
– Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : BU (+) kesan normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Datar, BU (+) kesan normal, supel, nyeri tekan (+),
Ballotement (+), TFU: 3 jari di atas simpisis
• Ekstremitas
– Akral hangat (+/+), Edema esktremitas inferior -/- , CRT < 2”
Hasil Pemeriksaan lab - VK PONEK RSWZ

Hb 11.9 g/dl 12,0-16,0


Hematokrit 39.2 % 37,0-47,0
MCV 64.9 fL 81,0-96,0
MCH 19.7 pg 27,0-36,0
Leukosit 11.30 10^3/ul 4,0-11,0
Trombosit 271 10^3/ul 150-400
Hasil Pemeriksaan lab - VK PONEK RSWZ

GDS 87 mg/dl 70-150

Na 136 mmol/L 132-147

K 4,2 mmol/L 3,5-4,5

Cl 97 mmol/L 96-111

Ca 1.450 mmol/L 1.120-1.320


Hasil Pemeriksaan UL - VK PONEK RSWZ
Warna Kuning Kuning

Kejernihan Jernih Jernih

pH 1.015 4,5 – 8,0

Nitrit Negatif Negatif

Leukosit esterase 3+ negatif

Protein 1+ negatif

Glukosa Negatif negatif

Keton 2+ negatif

Darah Negatif Negatif


Asessment :
• HEG + Syok Hipovolemik + ISK + Hipertiroid on
Treatment + Hepatitis B

Planning :
• Guyur RL 500 cc, lanjut RL:D5%= 1:1, 30 tpm
• Inj.Ondancetron 3 x 4 mg IV
• Inj. Ranitidin 2 x 50 mg IV
• Antasida 3xC1
• Kalk 1x1
• Cefotaxim 2 x 1 gr IV
• Cek T3, T4, TSH
• Consul Interna
F.U 11/3/19 | 23:00 WITA
Muntah (-), mual (+)
S
• KU : sakit sedang • Mata: KA (-/-), SI (-/-)
O • Kesadaran : CM (GCS • Thorax : simetris, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
E4V5M6) • Cor : S1S2 T/R, m (-), g (-)
• TD : 100/80 mmHg • Abdomen : datar, BU (+) normal, supel, massa (+) regio
• N : 78 x/m suprapubik, keras, immobile, nyeri tekan (+), hepar dan lien
• RR : 20 x/mnt tdk teraba
• S : 36,6 C • Ekstremitas : akral hangat, CRT>2 detik, edema (-)

A HEG +Syok Hipovolemik (Perbaikan)+ ISK + Hipertiroid on Treatment+ Hep. B


IVFD RL:D5%= 1:1 Advis Sp.PD (dr. Mariam, Sp.PD)
P Inj.Ondancetron 3 x 4 mg IV •Lanjut PTU 3x100
Inj. Ranitidin 2 x 50 mg IV •Periksan T3,T4, TSH
Antasida 3xC1 •Periksa SGOT/SGPT
Kalk 1x1 •Bila ada hasil, lapor kembali ke doker.
Cefotaxim 2 x 1 gr IV
Cek T3, T4, TSH (menunggu hasil) •SGOT :25
•SGPT:19
F.U 13/3/19 | 05:00 WITA
Muntah (-), mual (+)
S
• KU : sakit sedang • Mata: KA (-/-), SI (-/-)
O • Kesadaran : CM (GCS • Thorax : simetris, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
E4V5M6) • Cor : S1S2 T/R, m (-), g (-)
• TD : 100/80 mmHg • Abdomen : datar, BU (+) normal, supel, massa (+) regio
• N : 78 x/m suprapubik, keras, immobile, nyeri tekan (+), hepar dan lien
• RR : 20 x/mnt tdk teraba
• S : 36,6 C • Ekstremitas : akral hangat, CRT>2 detik, edema (-)

A HEG +Syok Hipovolemik (Perbaikan)+ ISK + Hipertiroid on Treatment+ Hep. B


IVFD RL:D5%= 1:1 Advis Sp.PD (dr. Mariam, Sp.PD)
P Inj.Ondancetron 3 x 4 mg IV •Lanjut PTU 3x100
Inj. Ranitidin 2 x 50 mg IV •Periksan T3,T4, TSH
Antasida 3xC1 •Periksa SGOT/SGPT
Kalk 1x1 •Bila ada hasil, lapor kemabli ke doker.
Cefotaxim 2 x 1 gr IV
Cek T3, T4, TSH (menunggu hasil)
F.U 13/3/19 | 20:00 WITA
Muntah (-), mual (+) 5x
S
• KU : sakit sedang • Mata: Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
O • Kesadaran : CM (GCS • Thorax : simetris, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
E4V5M6) • Cor : S1S2 T/R, m (-), g (-)
• TD : 100/60 mmHg • Abdomen : datar, BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-), hepar
• N : 75 x/m dan lien tdk teraba, Ballotement (+), TFU: 3 jari di atas
• RR : 20 x/mnt simpisis
• S : 36,7 C • Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

A HEG +Syok Hipovolemik (Perbaikan)+ ISK + Hipertiroid on Treatment+ Hepatitis B


IVFD RL:D5%= 1:1 Advis Sp.PD (dr. Mariam, Sp.PD)
P Inj.Ondancetron 3 x 4 mg IV •Lanjut PTU 3x100
Inj. Ranitidin 2 x 50 mg IV
Antasida 3xC1
Kalk 1x1
Cefotaxim 2 x 1 gr IV
HASIL T3,T4, TSH

T3 3.590 nmol/L 0.92-2.33


T4 150.21 nmol/L 60-120
TSH 0.22 uUI/mL Euthyroid:
0.25-5
uUI/ml
Hyperthiroid
< 0.15
uUI/ml
Hypothyroid
> 7 uUI/ml
HASIL SGOT dan SGPT
SGOT 19 U/L

SGPT 25 U/L
F.U 14/3/19 | 05:00 WITA
Muntah (-), mual (+) 5x
S
• KU : sakit sedang • Mata: Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
O • Kesadaran : CM (GCS • Thorax : simetris, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
E4V5M6) • Cor : S1S2 T/R, m (-), g (-)
• TD : 110/70 mmHg • Abdomen : datar, BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-), hepar
• N : 85x/m dan lien tdk teraba, Ballotement (+), TFU: 3 jari di atas
• RR : 20 x/mnt simpisis
• S : 36,7 C • Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2 detik, edema (-)

A HEG +Syok Hipovolemik (Perbaikan)+ ISK + Hipertiroid on Treatment+ Hep. B


IVFD RL:D5%= 1:1 Advis Sp.PD (dr. Mariam, Sp.PD)
P Inj.Ondancetron 3 x 4 mg IV •Lanjut PTU 3x100
Inj. Ranitidin 2 x 50 mg IV
Antasida 3xC1
Kalk 1x1
Cefotaxim 2 x 1 gr IV