Anda di halaman 1dari 59

Thalassemia

Warisan yang tidak diharapkan

Dr. Heru Noviat Herdata SpA


Divisi Hematologi Onkologi
Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Unsyiah - RSUZA
Thalassemia
Diagnosis & Pencegahan

Dr. Heru Noviat Herdata SpA


Divisi Hematologi Onkologi
Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Unsyiah - RSUZA
Pendahuluan
 Thalassa = laut, emia = darah
 Thalassemia adalah kelainan bawaan dari sintesis
hemoglobin.
 Dahulu dinamakan sebagai Mediterannian anemia
(Whipple)
 Tahun 1925, Thomas Cooley  mendeskripsikan suatu
tipe anemia berat pada anak-anak yang berasal dari
Italia.
Definisi
 Merupakan golongan penyakit anemia hemolitik yang
bersifat keturunan (herediter) yang ditandai dengan adanya
gangguan pembentukan rantai globin spesifik dari Hb
(Broyles, 1997).
 Akibatnya produksi Hb berkurang dan sel darah merah
mudah sekali rusak atau umurnya lebih pendek dari sel
darah normal (120 hari).
 Bila kelainan pada gen globin alpha maka penyakitnya
disebut thalassemia alpha, sedangkan kelainan pada gen
globin beta akan menyebabkan penyakit thalassemia beta.
 Salah satu kelainan genetik terbanyak, 1,67% populasi dunia.
 7% carrier, 300.000 – 400.000 bayi lahir dengan kelainan ini.
Indonesia
 Data RSCM tahun 1997-2003  1267 pasien dengan
penambahan 70-80 pasien setiap tahunnya.
 10 dari 100 orang adalah carrier.
 Diperkirakan 2000 orang penderita baru lahir setiap
tahunnya.
Epidemiologi
 Di dunia  15 juta orang memiliki presentasi klinis dari
thalassemia
 Menyerang hampir semua golongan etnik dan terdapat
pada hampir seluruh negara di dunia.
 Thalassemia-β
 negara-negara Mediterania seperti Yunani, Itali, dan
Spanyol
 Afrika Utara, India, Timur Tengah, dan Eropa Timur
 Thalassemia-α  di Asia Tenggara, India, Timur
Tengah, dan Afrika.
Epidemiologi
Mortalitas dan Morbiditas
 Thalassemia-α mayor
 hampir semua lahir dalam keadaan hydrops fetalis
akibat anemia berat
 Beberapa neonatus dengan thalassemia-α mayor
yang bertahan setelah mendapat transfusi intrauterin
 Thalassemia-β  mortalitas dan morbiditas bervariasi
sesuai tingkat keparahan dan kualitas perawatan.
Epidemiologi
Usia
 Bervariasi secara signifikan
 Pada thalassemia-β berat  gejala timbul pada kedua
tahun pertama kehidupan
 Bentuk thalassemia ringan sering ditemukan secara
kebetulan pada berbagai usia
Ikat Pinggang Thalassemia
Patofisiologi
 Penurunan produksi dari satu atau lebih rantai globin
tertentu (α,β,γ,δ)  menghentikan sintesis Hb 
ketidakseimbangan karena terjadinya produksi rantai
globin lain yang normal.

 Dua tipe rantai globin (α dan non-α) berpasangan


antara satu sama lain dengan rasio hampir 1:1 
produksi berlebihan rantai globin normal  akumulasi
rantai tersebut di dalam sel  tidak stabil  destruksi
sel
Patofisiologi
 Tipe thalassemia membawa nama dari rantai yang
tereduksi
 Konsekuensi dari gangguan produksi rantai globin 
berkurangnya deposisi Hb pada sel darah merah
(hipokromatik)
 Defisiensi Hb  sel darah merah menjadi lebih kecil 
gambaran klasik thalassemia  anemia hipokromik
mikrositik.
Patofisiologi
 Pada tipe trait thalassemia-β  penggunaan rantai δ
meningkat oleh sebagian rantai α bebas level Hb A2
(δ2/α2) meningkat

 Sisa (rantai α) akan terpresipitasi di dalam sel 


bereaksi dengan membran sel mengintervensi divisi
sel normal  bertindak sebagai benda asing 
destruksi
Struktur Hemoglobin
Klasifikasi Thalassemia

Thalassemia-α

Thalassemia-β
Diagnosa

 FBC (Full Blood Count)


 berapa jumlah sel darah merah yang ada, berapa
jumlah hemoglobin yang ada di sel darah merah, dan
ukuran serta bentuk dari sel darah merah.
 Sediaan Darah Apus
 Pada pemeriksaan ini darah akan diperiksa dengan
mikroskop untuk melihat jumlah dan bentuk dari sel
darah merah, sel darah putih dan platelet.
 Selain itu dapat juga dievaluasi bentuk darah,
kepucatan darah, dan maturasi darah.
 Haemoglobinophathy evaluation
 Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui tipe
dan jumlah relatif hemoglobin yang ada dalam
darah.
 Iron studies
 Untuk mengetahui segala aspek penggunaan dan
penyimpanan zat besi dalam tubuh.
 Tujuannya adalah untuk membedakan apakah
penyakit disebabkan oleh anemia defisiensi besi
biasa atau talasemia.
 Kadar besi serum (SI) meninggi dan TIBC menjadi
rendah
 Analisis DNA
 Analisis DNA digunakan untuk mengetahui adanya
mutasi pada gen yang memproduksi rantai alpha
dan beta. Pemeriksaan ini merupakan tes yang
paling efektif untuk mendiagnosa keadaan karier
pada talasemia.
Thalassemia Beta
Silent carrier thalassemia Beta
 Asimtomatik  hanya ditemukan nilai eritrosit yang
rendah
 Mutasi yang terjadi sangat ringan, dan merepresentasi
kan suatu thalassemia-β+.
 Tidak menimbulkan kelainan yang dapat diidentifikasi
pada individu heterozigot, tetapi jika diwariskan
bersama-sama dengan gen untuk thalassemia-β°,
menghasilkan sindrom thalassemia intermedia.
Trait Thalassemia Beta
 Klinis :
 anemia ringan
 nilai eritrosit abnormal
 elektroforesis Hb abnormal  jumlah Hb A2, Hb F,
atau keduanya meningkat
 Peningkatan Hb-A2 yang berarti (3,4%-7%)  90%
penderita
 Kenaikan HbF, sekitar 2-6%  50 % penderita
 Pada sekelompok kecil kasus dijumpai Hb A2 normal
dengan kadar HbF berkisar dari 5% sampai 15% 
thalassemia tipe δβ.
Thalassemia Beta Mayor

 Anemia hemolitik kronis yang progresif selama 6 bulan


kedua kehidupan
 Tanpa transfusi, 80% penderita meninggal pada 5 tahun
pertama kehidupan.
 Pada kasus yang tidak diterapi  hipertrofi jaringan
eritropoetik disumsum tulang maupun di luar sumsum
tulang  ekspansi masif sumsum tulang di wajah dan
tengkorak menghasilkan bentuk wajah yang khas.
Muka Thalassemia
Organomegali Facies Cooley
Skin pigmentation
Thalassemia Facies
Bone changes in thalassemia

Hair on End Changes Changes in Metacarpals


Sunrise appearence
 Limpa dan hati membesar karena hematopoesis
ekstrameduler dan hemosiderosis
 Pertumbuhan terganggu pada anak yang lebih tua;
pubertas terlambat atau tidak terjadi karena kelainan
endokrin sekunder
 Diabetes mellitus akibat siderosis pankreas
 Komplikasi jantung  aritmia dan gagal jantung
kongestif kronis
 Kelainan morfologi eritrosit ekstrem
 hipokromia dan mikrositosis berat
 poikilosit yang terfragmentasi
 Sel bizarre
 Sel target
 Eritrosit berinti
 Kadar Hb turun secara cepat menjadi < 5 gr/dL kecuali
mendapat transfusi.
 Kadar serum besi tinggi dengan saturasi kapasitas
pengikat besi (iron binding capacity).
 Kadar HbF yang sangat tinggi dalam eritrosit.
Stadium Thalassemia
 Berdasarkan jumlah kumulatif transfusi darah yang diberikan pada
penderita. Pada sistem ini, pasien dibagi menjadi tiga kelompok,
yaitu :
 Stadium I
• Transfusi kurang dari 100 unit Packed Red Cells (PRC).
Penderita asimtomatik, pada ECG hanya ditemukan sedikit
penebalan pada dinding ventrikel kiri, dan
elektrokardiogram (EKG) dalam 24 jam normal.
 Stadium II
• Transfusi antara 100-400 unit PRC + keluhan lemah-lesu.
Pada ECG ditemukan penebalan dan dilatasi pada dinding
ventrikel kiri. Dapat ditemukan pulsasi atrial dan
ventrikular abnormal pada EKG dalam 24 jam
 Stadium III
• Gejala berkisar dari palpitasi hingga gagal jantung
kongestif, menurunnya fraksi ejeksi pada ECG. Pada EKG
dalam 24 jam ditemukan pulsasi prematur dari atrial dan
ventrikular.
Terapi Thalassemia
 Penderita trait thalassemia tidak memerlukan terapi
 Terapi preparat besi sebaiknya tidak diberikan
 Diperlukan konseling pada semua penderita dengan
kelainan genetik, khususnya mereka yang memiliki
anggota keluarga yang berisiko
 Transfusi darah harus dimulai pada usia dini ketika
anak mulai mengalami gejala
Terapi umum
 Terapi tranfusi darah sepanjang masa :
 Meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan
 Motivasi untuk mengurangi intake besi
 Transfusi PRC setiap bulan mempertahankan Hb 10-
12 mg/dl
Terapi umum
 Chelation Therapy
 Mengikat besi bebas dan mengurangi deposit
hemosiderin
 Infus deferoxamine selama 8 jam subcutan, 5 hari
perminggu
 Dimulai setelah setahun mendapat transfusi atau
feritin > 1000 ng/dl
 Splenectomy--indications
 Transfusi darah yang meningkat 50% dalam 6 bulan
 Memerlukan PRC > 250 cc/kg dalam setahun
 Lekopeni berat atau trombositopeni
Transfusi Darah
 Bertujuan untuk mempertahankan nilai Hb tetap pada
level 9-9.5 gr/dL sepanjang waktu.
 Dibutuhkanstudi lengkap untuk keperluan pretransfusi,
yaitu : fenotip sel darah merah, vaksinasi hepatitis B
(bila perlu), dan pemeriksaan hepatitis.
 Regimen yang adekuat :
10-15 mL/kg PRC dengan kecepatan 5 mL/kg/jam setiap
3-5 minggu
 Berikan asetaminofen dan difenhidramin sebelum
transfusi untuk mencegah demam dan reaksi alergi.
Sentral Thalassemia
RSUZA dulu
RSUZA sekarang
Permasalahan
Thalassemia
Masalah Thalassemia

1. Merupakan penyakit genetik terbanyak


Epidemiologi
THALASSEMIA MAYOR:
Masalah kesehatan global

Indonesia
Thalassemia belt
2.5–15%* 5-10%*

Jumlah
Thalassemia
mayor
5050 pasien

Aceh:
250(Mei 2014)
Prev 13,8%

*insidens pembawa gen thalassemia mayor


Masalah Thalassemia

1. Merupakan penyakit genetik terbanyak


2. Biaya tatalaksana mahal
Tatalaksana Thalassemia

Medis (suportif):

Transfusi darah
Obat kelasi besi
Splenektomi
Whetherall, Williams Hematology,2006
Cangkok sel induk Orkin SH, Nathan DG. Hematology of Infancy and Childhood,2009
Thalassemia International Federation, 2008
Medis ( supportif )

Medis

Terapi psikososial

Tim multidisiplin:

• dokter spesialis anak


• dokter spesialis penyakit dalam
• dokter spesialis patologi klinik
• Dokter spesialis kandungan / fetomaternal
• psikolog/psikiater
• ahli genetika
• dokter spesialis bedah/bedah anak
• ulama/rohaniwan
Pemantauan klinis dan lab
Tiap bulan: CBC

Tiap 3 bulan:
- Feritin
- Glukosa
- Asam urat
- Kreatinin
- Fe serum
- TIBC
- Alk. Fosfatase, G GT, SGOT, SGPT
- LDH

Tiap 6 bulan
 Evaluasi jantung
◦ Ekokardiografi
◦ EKG
◦ Demensi ventrikel
◦ Fungsi sistolik, diastolik
◦ Pemendekan fraksional

◦ MRI T2*?? Thalassemia International Federation, 2008


Tahunan: Atas indikasi:
 Virologi
◦ Panel Hepatitis C - monitor holter 24 jam
◦ Panel Hepatitis B - cardiac stress test
◦ Anti-HIV 1 + 2 - IgM anti HBc
◦ Fe Hati (biopsi hati) - anti HBe
 Fungsi endokrin - HBeAg
◦ T4 bebas & TSH - anti HDV
◦ Paratiroid - RNA-HCV
◦ FSH
◦ LH
◦ Testosteron
◦ Estradial
◦ DHEA-S
◦ Kortisol puasa
◦ Uji toleransi glukosa
◦ Umur & kepadatan tulang
◦ Zn, Cu, Se, Vit C, Vit E
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan oftalmologi
 Pemeriksaan audiologi
Thalassemia International Federation, 2008
Perkiraan Masalah Thalassemia di Aceh

Prov Aceh (18 kab & 5


kota)

• 4,486,570jiwa
Jumlah penduduk (2010):
• Frekuensi carrier 5-10%

Bila persentase carrier • Maka diperkirakan setiap tahun akan lahir


thalassemia 5% bayi thalassemia berat sebanyak 50-60
angka kelahiran 20‰ orang

Biaya yg dibutuhkan • 50 x Rp 350 juta = 17,5 M/thn


Masalah Thalassemia

1. Merupakan penyakit genetik terbanyak


2. Biaya tata laksana mahal
3. Sampai saat ini, belum dapat disembuhkan
Masalah Thalassemia

1. Merupakan penyakit genetik terbanyak


2. Biaya tata laksana mahal
3. Sampai saat ini, belum dapat disembuhkan
4. Penyakit thalassemia cenderung untuk diabaikan
Penyakit thalassemia cenderung untuk diabaikan
masyarakat maupun pemerintah karena:

Tidak dikenal masyarakat luas

Pemerintah kita yang masih sibuk menangani


penyakit infeksi dan gangguan gizi.

Penyakit keturunan dianggap “aib” oleh


masyarakat kita  ditutup-tutupi keluarga.
Masalah Thalassemia

1. Merupakan penyakit genetik terbanyak


2. Biaya tata laksana mahal
3. Sampai saat ini, belum dapat disembuhkan
4. Penyakit thalassemia cenderung untuk diabaikan
5. Upaya pencegahan belum dimulai
Pola Penurunan Thalassemia

Penyakit Thalassemia diturunkan menurut


kaidah Mendel secara autosomal resessive

Higgs, Thalassemia Syndrome,2001


Rund D, Rachmilewitz E. N Eng J
Med,2005
Whetherall,2006
Pencegahan Talasemia
WHO (Usaha pencegahan):
Pendidikan kesehatan (health education)

Skrining pembawa sifat di suatu wilayah


atau pada keluarga risiko tinggi

Skrining pra nikah, Nasihat perkawinan :


Mencegah perkawinan antara 2 carrier

Konseling genetik dan Diagnosis antenatal

Komitmen pemerintah
Konseling Genetik
 Memberi informasi atau pengertian kepada masyarakat
tentang masalah genetik yang ada dalam keluarganya
 Konselor: dokter, perawat, bidan, psikolog, pekerja
sosial
 Informasi menyangkut 3 hal pokok:
• Tentang thalassemia, cara penurunannya,
masalah penderita thalassemia
• Memberi jalan keluar cara mengatasi masalah
yang dihadapi klien, membiarkan mereka
mengambil keputusan sendiri
• Membantu mereka agar keputusan yang telah
diambil dapat dilaksanakan dengan baik
Sasaran Konseling Genetik
 Pasangan pranikah dari populasi berpotensi tinggi 
pemeriksaan hematologis :
• Salah satu pembawa  tidak masalah
• Keduanya pembawa  informasikan
kemungkinan anaknya menderita thalassemia 
keputusan tergantung pasangan tsb
Diagnosis Prenatal
 Pasangan berisiko tinggi:
• Yang terjaring pada pemeriksaan premarital
• Pasangan yang sudah memiliki anak thalassemia

 Dapat dilakukan pada usia kehamilan 6-8 minggu 


sampel dari vili chorialis
• Hasil harus cepat  mengurangi beban pskologi
• Terminasi kehamilan memungkinkan
Kesimpulan
 Thalassemia merupakan kelainan genetik terbanyak
 Tatalaksana thalassemia meliputi terapi medis (transfusi
darah, kelator besi, obat lain), dan terapi psikososial
 Thalassemia berat memerlukan pengobatan seumur
hidup, sehingga memerlukan biaya yg sangat mahal, di
samping masalah psikososial
 Penyebab kesakitan (morbiditas) dan kematian
(mortalitas) pasien thalassemia adalah karena
kelebihan besinya
 Thalassemia adalah penyakit genetik yang saat in
belum dapat diobati tetapi dapat dicegah  perlu
dimulai upaya pencegahan