LAPORAN JAGA

IGD
Tanggal 13 Februari 2019
 IDENTITAS PASIEN
Autoanamnesis tanggal 13 Februari 2019

Nama Pekerjaan
Tn. s Pegawai Swasta

Umur Alamat
69 tahun RT 07 Patunas Tungkal

Jenis Kelamin Masuk Rumah Sakit

Laki-laki 13-02-2019
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (RPS)
3 hari
SMRS

Pasien merupakan rujukan dari RS Kuala Tungal

 Nyeri dada dengan diagnosa Stemi + ALO + hiperurisemia +
 Nyeri saat selesai makan siang dislipidemia. Terapi di RS Kuala Tungkal : Inj. Furo
 Nyeri seperti ditusuk-tusuk semide 2x1 amp, inj. Ranitidine 2x1amp, cpg 1x75
 Nyeri menjalar ke bahu kiri dan punggun , ISDN 3x5mg (k/p), inj. Arixtra 1x2.5 mg (2 kali), b
g isoprolol 1x2.5mg, KSR 1x600mg, allupurinol 1x3
 Nyeri dirasakan terus menerus dan tidak 00mg, atorvastatin 1x40mg, nitrokarf 1x2.5 mg
berkurang dengan istirahat
 Pasien sampai berkeringat dingin.
 Mual (+), muntah (-)
 Sesak Nafas
 Sesak dirasakan bersamaan dengan
nyeri
 BAB dan BAK tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat keluhan yang sama (-)
• HT (+) terkontrol sejak 15 tahun yang lal
u: amlodipin 5mg
• DM (-)
Riwayat Sosial dan Ekonomi :
• Pasien seorang wiraswasta
• Pasien seorang perokok± selama 30 tah
un sebanyak 3 bungkus/hari dan masih
merokok sampai saat ini.
Riwayat Kesehatan Keluarga:
• HT (-)
• Riw sakit jantung (-)
• DM (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Tanda VItal

Keadaan umum : Tampak sakit Sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 87x/i
RR : 20x/i
Suhu : 37.2 ºC
SpO2 : 98%
Kepala Mulut
Bentuk kepala : Normocephali, Bibir : sianosis (-)
rambut tidak mudah dicabut

Mata
Conjungtiva anemis : (-/-)
Sklera Ikterik : (-/-)
Pupil : Isokor (+/+)
Lensa : Tidak keruh
Reflek cahaya : (+/+)

Hidung
Bentuk : Normal
Selaput lender : normal
Septum : Deviasi (-)
Perdarahan : (-)

Telinga
Serumen Prop : (-/-)

Leher
Kelenjar getah bening : pembesaran (-)
Tekanan vena jugularis : (5+1) cm H2O
Thorax
Bentuk : simetris
Paru-paru
Inspeksi : pernafasan simetris, sikatriks (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler, wheezing(-/-), ronkhi (-/-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 2 jari di ICS V
linea midclavicula sinistra
Perkusi : batas jantung dbn
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar, sikatrik (-), massa (-), bekas operasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-) epigastrium, hepar, lien dan
ginjal tidak teraba
Perkusi :Timpani (+) 4 kuadran abdomen
Ekstremitas atas
Gerakan : ROM dalam batas normal
Nyeri sendi : (-)
Akral : hangat, CRT < 2 detik, edema (-) eritema (-)

Extremitas bawah
Gerakan : ROM dalam batas normal
Nyeri sendi : (-)
Akral : hangat, CRT < 2 detik, edema (-) eritema (-),
  Darah Rutin (13-02-2019)
WBC : 12.07 109/L (4-10) Elektrolit:
RBC : 4,01 1012/L (3,50- 5,50)
• Na : 134.73 (135-148)
PEMERIKSAAN
HGB : 11 g/dl (11,0-16,0)
• K : 3.47 (3.5-5.3)
PENUNJANG
HCT : 31.6% (35-50)
• Cl : 96.42 (98-110)
PLT : 312 109/L (100-300)
GDS : 131 mg/dl <200 mg/dl • Ca : 1.18 (1.19-1.23)
• Enzim Jantung (13-02-19)
CKMB : 7.5 (0,00 – 3,74)
Troponin I : 9.10 (≤0,01)
• Faal Ginjal
Ureum : 80
Kreatinin : 1,3
EKG
Irama: Sinus rythms
HR : 68x menit, reguler
Axis normal
P : 0,08 s
PR interval : 0,12 s
QRS : 0,08 s
ST segmen : ST elevasi pada V1-V4
Gel. T: dbn

Kesimpulan: Stemi anteroseptal

Rontgen Thorax
Diagnosa Kerja
Diagnosis Primer :
Penatalaksanaan
Stemi anteroseptal late onset + post ALO
• Nitroglycerin 1x2.5mg
Penatalaksanaan
• Atorvastatin 1x40mg
• O2 4L/i Nasal canul
• Allupurinol 1x300 mg
• IVFD RL 10 tpm
• Laxadyn syr 3x1Cth
• Inj Raniitidine 2x1 amp
• Inj. Furosemide 2x1 amp
• ISDN 1x5mg, selanjutnya jiika perlu
• CPG 1x 75 mg
• Aspilet 1x80 mg
• Bisoprolol 1x5mg
• Apralzolam 1x0,5 mg
 IDENTITAS PASIEN
Autoanamnesis tanggal 13 Februari 2019

Nama Pekerjaan
Tn. S Pegawai Swasta

Umur Alamat
61 tahun RT 29 Desa Payo Selincah

Jenis Kelamin Masuk Rumah Sakit

Laki-laki 13-02-2019
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (RPS)
2 hari
SMRS

• Nyeri dada Pasien merupakan rujukan dari RS Bratanata den

• Nyeri dirasakan saat pasien dudu gan diagnosa Stemi inferior. Terapi di RS Bratanat
k, terasa seperti rasa panas a: IVFD RL 20 tpm, inj. Ranitidine 2x1amp, diviti 1
• Nyeri dada menjalar ke rahang b x2.5 mg, cpg 1x75, aspilet 1x80mg, atorvastatin 1
awah x40mg, alprazolam 1x0.5 mg, laxadyn 1x1C
• Nyeri dirasakan terus menerus d
an tidak hilang dengan beristirah
at
• Saat nyeri dada, pasien sampai b
erkeringat dingin. Mual (-), munta
h (-)
• Sesak
• Sesak dirasakan sejak nyeri dad
a muncul.
Riwayat Penyakit Dahulu :
• HT (+) tidak terkontrol
• DM (-)
• Riw. Keluhan serupa sebelumnya (-)
Riwayat Sosial dan Ekonomi :
Pasien perokok berat, 2 bugkus per
hari sejak +/- 30 tahun yll
Riwayat Kesehatan Keluarga:
• HT (-)
• DM (-)
• Riw sakit jantung (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Tanda VItal

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 92x/i
RR : 19x/i
Suhu : 36,4 ºC
SpO2 : 99%
Kepala Mulut
Bentuk kepala : Normocephali, Bibir : sianosis (-)
rambut tidak mudah dicabut

Mata
Conjungtiva anemis : (-/-)
Sklera Ikterik : (-/-)
Pupil : Isokor (+/+)
Lensa : Tidak keruh
Reflek cahaya : (+/+)

Hidung
Bentuk : Normal
Selaput lender : normal
Septum : Deviasi (-)
Perdarahan : (-)

Telinga
Serumen Prop : (-/-)

Leher
Kelenjar getah bening : pembesaran (-)
Tekanan vena jugularis : (5-1) cm H2O
Thorax
Bentuk : simetris
Paru-paru
Inspeksi : pernafasan simetris, sikatriks (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 2 jari di ICS V li
nea midclavicula sinistra
Perkusi : batas jantung dbn
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), g
allop (-)

Abdomen
Inspeksi : cembung, sikatrik (-), massa (-), bekas operasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-) epigastrium, hepar, lien dan gi
njal tidak teraba
Perkusi :timpani
Ekstremitas atas
Gerakan : ROM dalam batas normal
Nyeri sendi : (-)
Akral : hangat, CRT < 2 detik, edema (-) eritema (-)

Extremitas bawah
Gerakan : ROM dalam batas normal
Nyeri sendi : (-)
Akral : hangat, CRT < 2 detik, edema (-) eritema (-),
  Darah Rutin (13-02-2019)
WBC : 12.22 109/L (4-10) Elektrolit:
RBC : 3.96 1012/L (3,50- 5,50)
• Na : 127.18 (135-148)
PEMERIKSAAN
HGB : 11.2 g/dl (11,0-16,0)
• K : 3.61 (3.5-5.3)
PENUNJANG
HCT : 31.5% (35-50)
• Cl : 91.71 (98-110)
PLT : 221 109/L (100-300)
GDS : 97 mg/dl <200 mg/dl • Ca : 1.20 (1.19-1.23)
• Enzim Jantung (13-02-19 dari RS Bratanata)
CKMB : 71 U/L (0,00 – 24.00)
Troponin I :+ (-)
• Faal Ginjal
Ureum : 1.9
Kreatinin : 1,0
EKG
Irama: Sinus rythms
HR : 75x menit, reguler
Axis normal
P : 0,08 s
PR interval : 0,12 s
QRS : 0,08 s
ST segmen : ST elevasi pada lead II, III,
aVF

Kesimpulan: Stemi inferior

Diagnosa Kerja
Stemi inferior

Penatalaksanaan
• Nasal canule O2 2-4 l/min
• IVFD NaCl 20 tpm
• Inj. Arixtra 1x 2,5 mg
• Inj. Ranitidin 2x1 amp
• CPG 1x75mg
• Aspilet1x80mg
• Atorvastatin 1x40 mg
• Alprazolam 1x0.5 mg
• NR 2x 2.5 mg
• Laxadyn 1x1Cth