 Bed Side Teaching

 CHF
 AF 
Melan Justari
G1A217082

PEMBIMBING
dr. Taka Mehi, Sp.JP, FIHA
PROGRAM PROFESI DOKTER
DEPARTEMEN KARDIOLOGI
RSUD RADEN MATTAHER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU
KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2019
STATUS PASIEN
 Nama : Ny. M
Umur : 75 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Bangsa : Indonesia
Suku : Melayu
Agama : Islam
Alamat : Desa Lopak Aur RT 01
Kec. Pemayung
Pekerjaan :Petani
MRS : 18 Februari 2109

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat penyakit sekarang
Autoanamnesis tgl 23 Februari 2019 Keluhan Utama
Sesak napas yang semakin
memberat sejak ± 1 hari SMRS.

 Pasien datang ke IGD RSUD Raden Mattaher dengan

keluhan sesak nafas yang memberat sejak ±1 hari SMRS.
 Awalnya sesak dirasakan ± 2 bulan ini, bersifat hilang timbul
terutama malam hari.
 Pasien mengaku sering mengeluhkan terbangun di malam
hari karena sesak dan tidak dapat tidur terlentang, Pasien
sering tidur menggunakan 3 bantal.
 Selain itu pasien juga mengatakan sudah tidak dapat
beraktivitas seperti biasanya, jika pasien berjalan sejauh 20
langkah keluhan sesak muncul namun hilang jika pasien
beristirahat.

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat penyakit sekarang
Autoanamnesis tgl 23 Februari 2019
Keluhan Sekunder
Jantung berdebar-debar

• keluhan jantung berdebar-debar

menyertai keluhan sesak pada pasien
• keluhan jantung berdebar-debar
dirasakan sejak lebih kurang 3 hari SMRS

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat penyakit sekarang
Autoanamnesis tgl 2 Februari 2019
Keluhan Sekunder
Nyeri perut kuadran kanan atas.

• Pasien juga mengeluhkan nyeri perut kuadran

kanan atas,
• nyeri perut sudah dirasakan sejak lebih kurang 3
hari SMRS, nyeri seperti tertusuk-tusuk dan
dirasakan terus menerus dan tidak berkurang
dengan istirahat.
• Nyeri perut dirasakan semakin memberat lebih
kurang 1 hari SMRS.

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat perjalanan penyakit

2 bulanSMRS 1 hari SMRS MRS 5 hari

setelah MRS (pada
sesak sesak terus menerus 18 Februari 2019 saat anamnesis)
• Sesak dirasakan • sesak dirasa
hilang timbul semakin lama • Dirawat di
• Sering terbangun semakin bangsal
pada malam hari memberat • Sesak napas
karena sesak • disertai dengan sudah tidak
• Tidur keluhan jantung dirasakan saat
menggunakan 3 berdebar-debar istirahat
bantal • Nyeri perut • Jantung
• Sesak saat kuadran kanan berdebar-debar
aktivitas atas sudah tidak
• Mual(+), batuk(+) dirasakan
• Nyeri perut(+),
batuk(+)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat penyakit dahulu

• Keluhan serupa (+) 2 bulan yang lalu

• Riwayat HT (-)
• Diabetes Melitus (-)
• Riwayat penyakit jantung (+) tidak rutin minum
obat

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat penyakit keluarga

 Riwayat keluhan yang sama (-)

 Riwayat Diabetes Mellitus (-)
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat sakit jantung (-)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat sosial ekonomi

• Pasien jarang berolahraga

• Riwayat merokok sejak ± 20 tahun yang lalu
dan sudah berhenti 1 tahun yang lalu

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis GCS: E4M6V5
Posisi : Berbaring
Kulit : Sawo matang, pigmentasi (-),
efloresensi (-)
Sianosis : (-)
Dyspnoe : (-)
Ikterus : (-)
Anemia : (-)
Suhu : 36,6˚C
Respirasi : 24 x/menit
Tipe pernapasan : Thorakoabdominal
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 91 x/menit, reguler, kuat angkat

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan khusus
Kepala Muka
• Normocephali • Simetris
• Rambut hitam , pendek, • Ekspresi tampak sakit sedang
tidak mudah dicabut
Mata
• Kelopak mata edema (-/-)
• Konjungtiva anemis (-/-)
• Sklera ikterik (-/-)
Telinga, hidung, tenggorokan • Pupil bulat, isokor
dbn • Refleks cahaya (+/+)
Leher Jantung
• JVP 5+2 cmH2O • Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat, thrill
• Pembesaran tiroid dan (-)
KGB leher (-) • Palpasi: ictus cordis teraba 2 jari, kuat
Paru angkat
• Inspeksi: bentuk normal, simetris • Perkusi:
• Palpasi: nyeri tekan (-), fremitus Batas Kanan : ICS V parasternalis dextra
taktil normal ka=ki Batas Kiri : ICS VI linea axilaris anterior sinistra
• Perkusi: sonor • Auskultasi: BJ I dan II reguler, murmur
• Auskultasi: vesikuler (+/+), (+), gallop (-)
rhonki(+), wheezing(-)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan khusus
Abdomen
• Inspeksi: datar, sikatriks (-),
massa (-), venektasi (-)
• Auskultasi: BU (+) normal
• Palpasi: supel, nyeri tekan Ekstremitas superior
(+) kuadran kanan atas, • Deformitas: (-)
hepar teraba 2 jari • Pergerakan: dbn
dibawah arcus costae, • Edema: (-/-)
lien, ginjal sulit dinilai • Sianosis: (-/-)
• Perkusi: timpani • Clubbing finger: (-/-)

Ekstremitas inferior
• Deformitas: (-)
• Pergerakan: dbn Genital
• Edema: (-/-) tidak diperiksa
• Sianosis: (-/-)
• Clubbing finger: (-/-)
• Refleks fisiologis: (+/+) Kesimpulan: tanda kongesti

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan laboratorium
18 Februari 2019

TEST RESULT NORMAL VALUE TEST RESULT NORMAL VALUE

Hb 10,5 g/dL 11-16 g/dL Na 138.82 135-148 mmol/L

WBC 15,35 x 103 /mm3 4-10 x 103/ mm3
K 2,85 3,5- 5,3 mmol/L
RBC 4,25 x 106 /mm3 3,5-5,5 x 106/ mm3
Cl 94,75 98- 110 mmol/L
HT 29,6 % 35,0-50,0 %
Ca 1,22 1,19-1,23
GDS 102 mg/dl <200 mg/dl

PLT 117 x 103 /uL 100-300 x 103/l

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan laboratorium
18 Februari 2019 23 Februari 2019

TEST RESULT NORMAL TEST RESULT NORMAL

VALUE VALUE
15-39 SGOT 239 mg/dl <40
Ureum 72 mg/dl
mg/dl SGPT 519 mg/dl <41
0,9-1,3
Creatinin 1,6 mg/dl
mg/dl

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 EKG
Interpretasi:
Irama: atrial
HR : 140x menit, ireguler
Axis: normoaxis
P : sulit dinilai
PR interval : Sulit dinilai
QRS : 0,06 s
Poor R wave progression
di V3
VES unifocal di V1-V6
ST : normal
T : normal
Tanggal: 30 Januari 2019
Kesimpulan : atrial
fibrilasi + OMI anterior

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 EKG
Irama : atrial
Laju 90 x/menit, ireguler
Aksis: normal
Low voltage di sadapan
ekstremitas
Morfologi
Gelombang P: sulit dinilai
Interval PR: sulit dinilai
Kompleks QRS: 0.06 s
Gelombang QS: di V3-V4
VES unifocal
Segmen ST: dalam batas
normal
Gelombang T: dalam batas
normal

Kesimpulan: OMI anterior

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Rontgen Thorax
Interpretasi:
• Cor: CTR > 50%
• Aorta: Dilatasi
Terdapat kalsifikasi
• Pinggang jantung mendatar
• Ventrikel kiri: downward
apex
• Pulmo: tampak
perselubungan inhomogen
paru sinistra.

Kesan: Cardiomegali
Bendungan paru

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan anjuran

Diagnosis kerja • Echocardiography

CHF nyha IV + AF
Terapi Farmakologis
IVFD RL 10 tpm
Non-Farmakologis Inj. Ranitidin 2x1
Edukasi PO
Tirah baring Lasix 1x1
Batasi Cairan Laxadin 1x2c
Ramipril 1x2,5mg
Domperidon 2x1 tab
Concor 1x2,5 mg
KSR 1x1
Sukralfat syr 3x1C
Prognosis furosemid 1x40

Qua ad vitam : dubia ad bonam

Qua ad fungisonam: dubia ad malam
Qua ad sanationam : dubia ad malam
TERIMA KASIH