Instituto Politecnico Nacional

Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía

Hematología

Anemias Megaloblasticas:
Metabolismo de B9 y B12, Perniciosa
Metabolismo de Acido Fólico.
Equipo:
● González Rosas Angélica Montserrat
● Rocha Huerta Raúl Efraín
● Vázquez Ortega Amyrari Dei Grattia
Dr. Martin Guzman García

6HM5 - 6PM5
 Características generales

Trastorno síntesis alterada del DNA de los

eritroblastos

Se caracteriza por cel. Megaloblásticas con

serie eritroide grandes de núcleo aparente
inmaduro y presencia de Hb en citoplasma
(asincronía núcleo-
citoplasma)

*Cél. Granulocíticas megaloblásticas = neutrófilos

en
. bandas gigantes, hipersegmentados;
megacariocitos con anomalías nucleares
Otras céluas –Ep. Intestinal Lichtman A. Marshall (2014). Williams Manual de
-Cervicouterino Hematología, 8va edición, Mc Graw Hill, pp 35-44

2
 VCM >100 fl!
Hb normal en relación con el
tamaño
Macrocitosis -precede anemia

3
 1.
Datos clínicos

Letargia, debilidad, palidez amarilla o cérea, síntomas

dispépticos, Lengua pálida lisa, perdida de peso, diarreas
(cambio epitelio, aum. HCL)

4
 “
Daño neurológico
(cobalamina) =
 Entumecimiento y debilidad de extremidades
 Pérdida de sensibilidad vibratoria y
propioceptiva M.Inf. (desmielinización)
 Pérdida de memoria, irritabilidad, depresión
 Somnolencia, Disminución de sentidos,
demencia o pscicósis

”Locura Megaloblástica”
Mckenzie B. Shirlyn (2000). Hematología clínica, 2da
edición, El manual moderno S.A, pp 215-234.
5
 Datos de
laboratorio
6
 Sangre preiférica
✘ VCM 100-140 fl HGM aumenta por tamaño
✘ Poiquilocitosis (variación de forma), anisocitosis (tamaño)
✘ Anillos de Cabot
✘ Triada de macrocitos ovales :
Macroovalocitos
Cuerpos de Howell- jolly (remanentes nucleares)
Neutrófilos hipersegmentados

7
Neutrófilos
Hipersegmentados >5
lóbulos
Eritrocitos con núcleos
megaloblásticos
Leucopenia,
trombocitopenia
Bilirrubina y LDH
* B12, B9
Amir (2008). Manual de Hematología Amir,
3ra edición, Academia de estudios mir S.L,
pp 17-19. 8
 Médula ósea

Aum. de precursores
Metamielocitos gigantes,
eritroides y dism. de
bandas persistentes
mieloides (M:E)
Ayuda a establecer un
diagnóstico definitivo. Anormalidades en
Aum. Médula roja
megacariocitos,
principalmente en núcleo
Policromatofilia
(ARN + HB = azul)
Depósitos de hierro aum.

Lichtman A. Marshall (2014). Williams Manual de Hematología,

8va edición, Mc Graw Hill, pp 35-44
9
Causas

Deficiencias de folato
-Ingesta disminuida
-Absorción defectuosa
-Requerimientos
aumentados
Eritropoyesis ineficaz
Hemolisis periférica

10
Deficiencia de cobalamina
-Absorción defectuosa
-Ingesta disminuida
Anemia megaloblástica
aguda
Fármacos
Errores innatos
11
Cobalamina
12
 Anemia
Megaloblástica 1900

George
1925 Minat
(Boston)

Karl
Folkers
(Merck)
1948

Castle y
1929 Locke

Mckenzie, S. (2000). Hematología clínica. 2ª

Edición. Manual moderno. (págs. 217-228).
13
 Anillo de Corrina
4 subunidades pirrol
Cobalto central

Nucleótido perpendicular al
anillo y a cobalto

Grupo B (Radical)

Radical Nombre del derivado

CN- (ciano) Cianocobalamina
OH- Hidroxicobalamina
(hidroxilo)
CH3 (metilo)  Metilcobalamina
5'desoxiaden  Desoxiadenosilcobalamina
osil
Cobalamina Mckenzie, S. (2000). Hematología clínica. 2ª Edición. Manual
moderno. (págs. 217-228). 14
 Absorción

Mckenzie, S. (2000). Hematología clínica. 2ª Edición.

Manual moderno. (págs. 217-228). 15
Absorción

Sintetizada Hígado, íleon, MQ´s

Saturada 5-10%

En plasma 10-30%

T 1/2 6-9 min

Captación Hígado, médula ósea

Deficiencia Anemia
congénita Megaloblástica,
cobalamina normal

Mckenzie, S. (2000). Hematología clínica. 2ª Transcobalamina 2

Edición. Manual moderno. (págs. 217-228).
16
 Reacciones bioquímicas

Adenilcobalamina
Metilcobalamina
como cofactor

Mckenzie, S. (2000). Hematología clínica. 2ª

Edición. Manual moderno. (págs. 217-228). 17
 Requerimientos

Al día 3-5µg.
Se absorbe 70% de la ingesta
La dieta debe contener 5-7µg.
Reservas en hígado 5000µg. (1000días)

Mckenzie, S. (2000). Hematología clínica. 2ª

Edición. Manual moderno. (págs. 217-228). 18
Causas de la Deficiencia de Cobalamina
3) Deterioro en la utilización
1) Deficiencia nutricional Inhalación de óxido nitroso
Desnutrición Deficiencia de transcobalamina 2
Dieta vegana estricta Errores innatos del metabolismo
Amamantamiento de lactante por vegana 4) Aumento en la demanda
Embarazo
2) Absorción deficiente Neoplasias
a) Disminución de factor intrínseco Trastornos mieloproliferativos
Anemia perniciosa Hipertiroidismo
Deficiencia congénita del FI
Gastrectomía
Destrucción gástrica por ingerir sustancias

b) Absorción intestinal deficiente distinta al FI

Resección ileal
Enfermedad de Crohn
Trastornos infiltrativos del íleon (linfoma)
Síndrome de proliferación bacteriana excesivo
Enfermedad pancreática
Fármacos
Mckenzie, S. (2000). Hematología clínica. 2ª
Edición. Manual moderno. (págs. 217-228).
19
 Deficiencia de Cobalamina

• Falta de síntesis de
Deterioro en Metionina y THF-
la síntesis Timidilato-ADN
de DNA • Afecta todas las células
en división

Degradación • Cofactor en conversión

de metilmalonilCoA a
defectuosa succinilCoA
de ácidos • Desmielinización de
grasos fibras nerviosas

Mckenzie, S. (2000). Hematología clínica. 2ª

Edición. Manual moderno. (págs. 217-228). 20
 Folato (Ac. Folico / VB9)
Requerimentos diarios
Ac. Folico

• Ayuda en la depresión.
• Reducen HomoCis =
Protección cardiovascular y
prevención ECV.
• Previene anomalías en el
tubo neural.

(National Institutes of Health, 2018)

 Alimentos

▣ Hígado de res
▣ Verduras (en especial hortalizas de hojas
de color verde intenso.
▣ Frutas y jugos de fruta (en especial
naranjas y jugo de naranja)
▣ Frutos secos, frijoles y guisantes
El ácido fólico se agrega a los siguientes
alimentos:
▣ Pan enriquecido, pasta y arroz Cereales
fortificados para el desayuno
▣ Harina de maíz fortificada que se utiliza
para hacer masa (de tortillas o tamales,
por ejemplo)
(National Institutes of Health, 2018)
ABSORCI Los folatos son destruidos por el calor y la luz, se
pierden por la cocción entre el 50 y 95 %

ON,
ALMACEN
AMIENTO
Y
METABOL
ISMO
23
Hello!
I am Jayden Smith

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24
25
 Anemia
megaloblastica
por deficit de B9
CONSECUENCIAS DE DEFICIENCIA DE B9

▣ Hiperactividad de la MO
▣ Células eritroides jóvenes en valores superiores a
lo normal
▣ VCM aumentado. Mayor a 92fL
▣ Defectos de la membrana del eritrocito
▣ Megaloblastos tienen tiempo de vida más corto
▣ En anemia intensa es común encontrar
neutropenia y trombocitopenia asociadas con
una médula ósea megaloblástica.
Barrios, (1997)
Causas déficit B9 ✘ Por requerimientos
✘ Por aporte dietético aumentados:
deficiente
✘ Embarazo.
✘ Ingesta disminuida.
✘ Lactancia.
✘ Alcoholismo. ✘ Por defecto en la
✘ Prematuridad.
✘ Hemodiálisis crónica. absorción:
✘ Crecimiento.
✘ Sprue tropical.
✘ Recambio celular
✘ Sprue no tropical.
aumentado
✘ Otras
✘ .Hemólisis crónica.
enfermedades
intestinales.

Barrios, (1997)
Cuadro Clínico

▣ Disnea
▣ Fatiga
▣ Debilidad
▣ Falta de concentración
▣ Cefalea
▣ Palpitaciones
No se presentan
manifestaciones
neurológicas como en la
deficiencia de B12. Barrios, (1997)
 Tratamiento
Diagnóstico
▣ Ingesta de
▣ Frotis suplementos de ac.
sanguíneo. Fólico.
▣ Aspirado de ▣ Ingesta alimentos
médula ósea. fortificados con
Vit B9
▣ Suplemento de
El consumo de altas concentraciones de folato podría encubrir
una deficiencia de vitamina B12 porque estos suplementos hierro como
pueden corregir la anemia causada por esta deficiencia, pero no
la lesión en el sistema nervioso que la deficiencia de vitamina coadyuvante
B12 también causa.
Barrios, (1997)
 Anemia Anemia
megaloblástica
Perniciosa causada por la
deficiencia de factor
(Enfermedad de intrínseco secundaria
a atrofia gástrica
Addison-Biermer)
Mckenzie B. (2005). Anemias macrocíticas
Morado M. et al. (2006). Serie Roja: Anemias Megaloblásticas. En AMIR
megaloblásticas y no megaloblásticas.. En Hematología
Hematología(p.18). España: Grafinter
Clínica(p.229). México: Manual Moderno.
 Epidemiología Enfermedad de la vida tardía (>40
años de edad)
Mayor
incidencia Menor
incidencia

Lichtman A. (2014). Trastornos de los eritrocitos: Anemias Megaloblásticas. En Williams. Manual de hematología(p.38). México: Mc-Graw Hill 32
 Causa más frecuente de déficit de vitamina
B12 (Cobalamina) en la práctica clínica. (85%)
Mckenzie B. (2005). Anemias macrocíticas megaloblática y no megaloblásticas.. En Hematología
Clínica(p.229). México: Manual Moderno.

ausencia de
gastritis atrófica de déficit de factor
absorción de
origen autoinmune intrínseco
vitamina B12

Morado M. et al. (2006). Serie Roja: Anemias Megaloblásticas. En AMIR Hematología(p.18). España: Grafinter 33
Origen autoinmune
de los pacientes con Anemia Perniciosa  Gastritis
 Alteraciones
en Tiroides
 90% Anticuerpos contra las células parietales
 56 % Anticuerpos séricos contra el factor intrínseco
 75% Anticuerpos contra el factor intrínseco en secreciones gástricas.

Tiroiditis de Enfermedad de
Enfermedad de Hashimoto Diabetes Graves
Addison Mellitus tipo I

Mckenzie B. (2005). Anemias macrocíticas megaloblásticas y no megaloblásticas.. En Hematología Clínica(p.229). México: Manual Moderno. 34
 Antecedentes Familiares

▣ Herencia dominante
▣ Baja penetrancia
▣ Antecedente familiar positivo
aumenta 20 veces el riesgo
▣ Aumento de incidencia de
carcinoma gástrico

Lichtman A. (2014). Trastornos de los eritrocitos: Anemias Megaloblásticas. En Williams. Manual de hematología(p.38). México: Mc-Graw Hill
Mckenzie B. (2005). Anemias macrocíticas megaloblásticas y no megaloblásticas.. En Hematología Clínica(p.229). México: Manual Moderno. 35
36
 Mckenzie B. (2005). Anemias macrocíticas
megaloblásticas y no megaloblásticas.. En
Hematología Clínica(p.229). México: Manual
Moderno.
37
Patogenia : anticuerpos contra las células
parietales

▣ Bloqueadores ▣ Enlace

Mckenzie B. (2005). Anemias macrocíticas megaloblásticas y no megaloblásticas.. En Hematología Clínica(p.229). México: Manual Moderno. 38
Clínica

▣ Síndrome anémico

▣ Digestiva

▣ Neurológica

Morado M. et al. (2006). Serie Roja: Anemias Megaloblásticas. En AMIR Hematología(p.18). España: Grafinter39
 Prueba
sérica B12
200-900 pg/ml

Morado M. et al. (2006). Serie Roja: Anemias Megaloblásticas. En AMIR

40 Hematología(p.18). España: Grafinter
Medición
HCL

Morado M. et al. (2006). Serie Roja: Anemias Megaloblásticas. En AMIR

41 Hematología(p.18). España: Grafinter
 Prueba de
Schilling
Prueba definitiva útil para
distinguir la deficiencia de
cobalamina

Morado M. et al. (2006). Serie Roja: Anemias Megaloblásticas. En AMIR

42 Hematología(p.18). España: Grafinter
Aspirado de
médula ósea

Morado M. et al. (2006). Serie Roja: Anemias Megaloblásticas. En AMIR

43 Hematología(p.18). España: Grafinter
Tratamiento

▣ Vitamina B12
intramuscular

▣ El tratamiento se
debe realizar de por
vida.

Morado M. et al. (2006). Serie Roja: Anemias Megaloblásticas. En AMIR

Hematología(p.18). España: Grafinter
44