PEMBEKALAN

PROFESI DEPT.GADAR
BY :
Ns. ANITA DWI A,
S.Kep.,M.Kep
 PENDAHULUAN

• Kondisi Gawat Darurat : suatu keadaan yg

mengancam kehidupan dan atau berisiko tjd
kerusakan organ bila tdk di intervensi segera.
• Kondisi Kritis adalah suatu keadaan PCO2 >
50mmHg dan PO2< 60 mmHg serta
haemodinamik yg tdk stabil.
• Dimn kondisi kritis bila tdk dpt ditanggulangi
dpt menyebabkan kondisi kegawatan.
 KLASIFIKASI TRIAGE BERDASARKAN
PRIORITAS
KLASIFIKASI KETERANGAN
P1 (MERAH) Mengancam nyawa atau fungsi vital,
perlu resusitasi dan tindakan bedah
segera. Adanya gangguan pada A, B
dan C

P2 (KUNING) Potensial mengancam nyawa atau

fungsi vital jika tdk segera ditangani
dlm waktu yg singkat.

P3 (HIJAU) Perlu penanganan biasa tdk perlu

segera (keadaan tdk mengancam
nyawa)

P4 (HITAM) Kemungkinan utk hidup sangat kecil/

meninggal
PENGKAJIAN PASIEN TRAUMA
 Epidemologi Trauma

• Trauma didefinisikan sebagai injury atau

luka yang dihasilkan dari berpindahnya
energi dari lingkungan ke jaringan tubuh
manusia (Galvin, 2005)

• Trauma bisa diklasifikasikan sebagai:

• Trauma intensional (disengaja)
• Trauma unintensional (tidak disengaja)
• Trauma penyebab utama kecacatan di US
• Kecelakaan (unintentional injury) penyebab
kematian ke 5 pada semua umur &
pembunuh no 1 pada usia 1-34 tahun.
• Pendekatan yg sistematis merupakan dasar
untuk management pasien trauma
• Penilaian awal yang sistematis pada pasien
trauma sangat penting.
 Mekanisme Injuri

• Mengacu pada energi yang dipindahkan dari

lingkungan kepada klien yang mengalami
trauma
• Energi merupakan penyebab kerusakan fisik,
bisa berupa:
• Mekanis  yang tersering
• Elektrik
• Thermal/panas
• Chemical/kimia
• Radiasi
 Mekanisme Injuri

• Energi mekanis bisa ditimbulkan dari:

• Kecelakaan kendaraan bermotor
• Terjatuh
• Terkena benda tumpul
• Tikaman
• Luka tembak
• Injury yang disebabkan karena faktor
mekanis, bisa di sub kategorikan menjadi :
• Blunt/tumpul
Mis. Kecelakan kendaraan bermotor,
terjatuh
• Penetration/tembus
Mis. Luka tembak, luka tusuk
PRINSIP PENANGANAN PASIEN TRAUMA

PRINSIP :
IDENTIFI KASUS
• Trauma ?
• Non Trauma ?
• Identifikasi Keadaan Pasien

“ KENALI TERLEBIH DAHULU KEADAAN YG

MENGANCAM NYAWA “
 PRIMARY SURVEY
(PENGKAJIAN PRIMER)
A : AIRWAY bersamaan dg
stabilisasi/ mobilisasi
cervical
 B : BREATHING
 C : CIRCULATION
 D : DISABILITY (Neurogical
Status)
 SECONDARY SURVEY
(PENGKAJIAN SEKUNDER)

E : Exposure/ Enviromental Control

F : Full Set of Vital Sign/ Five
Intervention/ Facilitate Familiy
Presence
 G : Give comfort measures
 H : History & Head to Toe Assesment
 I : Inspect posterior surface
 Primary Survey
(Pengkajian Sekunder)
• Kaji keadaan “mengancam jiwa”
• Lakukan tindakan/intervensi segera.
• Jangan melakukan tindakan lain
(pengkajian sekunder) sampai seluruh
kondisi yg mengancam jiwa ditangani.
• Meliputi : Airway, Breathing,Circulation
dan Disability (Status Neurologi)
 Primary Survey
(Gilbert., D’Souza., & Pletz, 2009) :
General Impressions :
• Memeriksa kondisi yang mengancam
nyawa secara umum.
• Menentukan keluhan utama atau
mekanisme cedera
• Menentukan status mental dan orientasi
(waktu, tempat, orang)
PRIMARY SURVEY
(PENGKAJIAN
PRIMER)
PENGKAJIAN PRIMER (PRIMARY SURVEY)
1. AIRWAY
• Pengkajian :
 Kepatenan jalan napas ? Apakah pasien dpt
berbicara/bernapas dg bebas ?
 Vokalisasi (snoring, gurgling, stridor or
abnormal suara pernapasan)
 Sumbatan oleh lidah
 Gigi yang lepas atau benda asing
 Perdarahan/ sekresi yg lain.
 Odema
 Fraktur tulang wajah, fraktur
mandibula/maxila, fraktur larynx/trachea.
KEMUNGKINAN PATAH TULANG SERVICAL

• Trauma dg penurunan kesadaran (koma)

• Adanya luka karena trauma tumpul diatas
klavikula
• Setiap multi trauma (Trauma pada 2 regio
atau lebih)
• Waspada terhadap kemungkinan patah
tulang belakang.
 AIRWAY
• Bila curiga “ Fraktur Cervical ” :
 Fiksasi kepala secara manual.
 Pasang servikal colar
 Bila perlu diikat ( Head Stabilizer)
 AIRWAY

“ Jika terdapat gangguan yang

mengancam nyawa, hentikan
pengkajian dan lanjutkan intervensi “
 Masalah di Airway
Masalah Tanda dan gejala Intervensi

Sumbatan jalan nafas • sesak nafas, • Manuver membuka

(komplet atau parsial) • penurunan atau jalan nafas  jaw
tidak ada thrust, chin lift,
pergerakan nafas suction
• cyanosis • Alat bantuan
• adanya benda asing membuka jalan
di jalan nafas nafas  nasal
airway, oral airway,
• trauma muka atau endotrakheal tube
leher
• Pembedahan 
• edema cricothyrotomy,
trakheostomy
 Masalah di Airway
Masalah Tanda dan gejala Intervensi

Cedera inhalasi • Riwayat terpajan • Berikan oksigen

panas dalam ruang aliran tinggi (100%)
tertutup, tidak sadar melalui masker non
• Sesak rebreathing atau
• Wheezing, ronkhi , Bag valve device
suara serak • Lakukan intubasi
• Muka atau rambut endotrakheal
hidung terbakar sesegera mungkin
• Sputum kehitaman
(campur karbon)
• Luka bakar di muka
atau leher
 Intervensi Airway
• Atur posisi pasien
• Lakukan Jaw thrust/ chin lift
• Lakukan suction/pengeluaran benda asing
• Pasang Naso/Oropharingeal airway
• Stabilisasi cevical spine
• Lakukan Intubasi endotracheal
• Lakukan Needle/Surgical cricothyrotomy >>
jika terjd odema laring.
Finger sweep
Jaw Thrust
Modified Jaw Thrust
Nasofaringeal tube
Orofaringeal tube/Mayo/Guedel
Penghisapan cairan/suction
Endotrakheal tube/ETT
Intubasi
Laryngoscope
Laryngoscope
Krikotirotomi
 2. BREATHING

PENGKAJIAN :
Kaji adanya kondisi yg mengancam nyawa :
 Trauma tumpul/ tembus
(tension pneumothoraks, massive
hematothoraks, open pneumothoraks, flail
chest, tamponade jantung ect).
 Look, listen dan feel; lakukan penilaian
terhadap ventilasi dan oksigenasi pasien.
 BREATHING

• Inspeksi naik dan turunnya dada

• Asimetri  pneumothorax, hemothorax
• Paradoks  flail chest
• Inspeksi adanya trauma dada terbuka
• Inspeksi keadekuatan pernafasan
• Inspeksi dan palpasi posisi trakhea
• Deviasi trakhea  pneumothorax
• Inspeksi adanya retraksi dada
(penggunaan otot bantu pernapasan)
• Inspeksi posisi trakea dan vena jugularis
 BREATHING

• Auskultasi lapang paru (suara napas

bilateral)
• Palpasi ketidakstabilan dada dan adanya
udara sub cutan
• Krepitasi  fraktur
• Udara sub cutan  pneumothorax
 Intervensi Breathing
• Berikan O2 >> NRBM
• Ventilasi dengan menggunakan BVM
• Needle Thoracocentesis (ICS 2
midclavicula)
• Cest tube/Pasang WSD (ICS 5/6
midclavicula)
• Pasang balutan 3 sisi >> open
pneumothoraks
Mouth to mouth
 Mouth to mask

Pocket Face
Mask
 Bag Valve Mask/BVM/Ambu bag

Bisa
disambungkan ke
tabung oksigen
Ventilasi mekanik/ventilator
Nasal Canulla
Simple Mask/Face Mask
Non-Rebreathing Mask
 3. CIRCULATION
• PENGKAJIAN
 Palpasi Nadi Central (nadi carotis)
 Cek jumlah dan kualitas nadi, Jk tdk ada
lakukan CPR
 Inspeksi dan palpasi warna kulit, suhu,
dan derajad diaphoresis.
 Inspeksi tanda-tanda perdarahan
eksternal
 Ukur tekanan darah
 Intervensi Circulation
• Control perdarahan :
 Perdarahan Eksternal :
 Lakukan penekanan langsung diatas
lokasi perdarahan yg tdk terkontrol.
 Lakukan pembalutan
 Perdarahan Internal : Pelvis
(PASG/Gurita), Tulang Panjang
(Traksi/Splint)
• Pasang IV 2 jalur dg kanula besar (minimal
18G) dg cairan RL/NS.
KENALI TANDA-TANDA SYOK

• Nadi lemah dan cepat (Tachicardia)

• Akral dingin
• Kesadaran menurun
• Tekanan Darah menurun
• Nafas cepat
 Perkiraan tekanan darah
dilihat dari nadi

Jika nadi bisa

dipalpasi pada Perkiraan sistolik
area
Radial 80 mmHg
Femoral 70 mmHg
Carotis 60 mmHg
Direct pressure + Elevasi
Direct Pressure
RJP/CPR
 4. DISABILITY
(Pengkajian Neurologi Cepat)
• Periksa respon membuka mata
• Periksa respon motorik
• Periksa respon verbal
• Mudah dan cepat memakai AVPU
• Alert /Awake
• Verbal
• Pain
• Unresponsive
• Periksa ukuran pupil, bentuk,
kesamaan dan reaksinya terhadap
cahaya (PERL/ Pupil Equity Reaction
to Light)
 PEMERIKSAAN KESADARAN
GCS (GLASGOW COMA
SCALE)
• Glascow Coma Scale (GCS) adalah
skala yg dipakai utk
menentukan/menilai tingkat
kesadaran pasien.
• Terdiri dari 3 penilaian : respon
mata (E), verbal (V), dan motorik
(M).
• Nilai poin tertinggi adalah 15.
 GCS
(GLASGOW COMA SCALE)
 PEMERIKSAAN KESADARAN
(AVPU)
• Skoring AVPU digunakan untuk
mengkaji tingkat kesadaran pasien
scr cepat selain dg menggunakan
GCS.
PEMERIKSAAN KESADARAN
(AVPU)
Pemeriksaan kesadaran dengan menggunakan
sistem AVPU meliputi :
A : Alert (sadar penuh) >>> merespon suara dg
tepat.
V : Vocalises (secara verbal) >>>
mengeluarkan suara yg mungkin kurang
dipahami/jelas.
P : Respon to Pain only (respon nyeri) >>>
mengkaji respon nyeri pasien.
U : Unresponsive (Tidak ada respon) >>> jika
pasien tdk berespon terhadap stimulus nyeri
maupun stimulus verbal.
Disability – Intervensi
• Pastikan pasien tidak mengalami hipoksia
atau hipotensi
• Pastikan spinal terjaga
• Pertimbangkan pemberian Mannitol untuk
memperbaiki aliran darah serebral
• Jangan lupa melakukan pemeriksaan gula
darah pasien utk mengetahui kondisi tdk
sadar karena hiper/hipoglikemia.
SECONDARY SURVEY
(PENGKAJIAN
SEKUNDER)
 SECONDARY SURVEY
(PENGKAJIAN SEKUNDER)
• Mencari penyebab dr kondisi yg
mengancam jiwa tsb.
• Dilakukan setelah pengkajian primer
• Fokus :
 Identifikasi seluruh cidera/ injury
 Tetap berusaha mendpt informasi dr
petugas pre hospital maupun keluarga
 Anamneses pengkajian sekunder

• Anamnesis juga harus meliputi riwayat SAMPLE/AMPLE yang bisa

didapat dari pasien dan keluarga (Emergency Nursing Association,
2007):

• S : Symptomp (gejala)
• A : Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan,
plester, makanan)
• M : Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti
sedang menjalani pengobatan hipertensi, kencing manis,
jantung, dosis, atau penyalahgunaan obat
• P : Pertinent /Past medical history (riwayat medis pasien
seperti penyakit yang pernah diderita, obatnya apa,
berapa dosisnya, penggunaan obat-obatan herbal)
• L : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi,
dikonsumsi berapa jam sebelum kejadian, selain itu juga periode
menstruasi termasuk dalam komponen ini)
• E : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera
(kejadian yang menyebabkan adanya keluhan utama)
 5. Exposure and
environmental control
• Exposure:
• Buka semua pakaian klien
• Kaji adanya injury, perdarahan
atau kelainan yang lain
• Environmental control
• Lindungi klien dari hipothermia
• Beri kain penghangat
• Lampu penghangat
 6. FULL SET OF VITAL SIGN/FIVE
INTERVENTION/FAMILY PRESENCE
FUL SET OF VITAL SIGN
Kaji Tekanan Darah, Nadi, Suhu, RR
FIVE INTERVENTION
 Monitor irama dan rate jantung
 Pasang pulse oximetri
 Pasang kateter urine
 Pasang Gastric Tube (NGT)
 Fasilitasi pemeriksaan Laboratorium
FACILITATE FAMILY PRESENCE
• Mengijinkan orang terdekat klien untuk
mendampingi klien
• Kaji kebutuhan dan harapan keluarga
• Dukung keterlibatan keluarga
• Tugaskan seseorang untuk menjelaskan
prosedur/ kondisi klien
• Memanfaatkan sumber2 yang ada untuk
menenangkan emosi dan kebutuhan
spiritual keluarga
 7. GIVE COMFORT

• Terapi farmakologis atau non

parmakologis diperlukan misal untuk
mengurangi nyeri dan kecemasan
• Upaya mengontrol nyeri dengan :
 Sentuhan
 Mengatur posisi klien
 Distraksi
 Relaksasi
 8. HISTORY

• History (diambil dari petugas pre hospital)

• Mechanism
• Injuries suspected
• Vital signs on scene
• Treatment received
HEAD TO TOE ASSESMENT

• Inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi

• Pemeriksaan meliputi : Kepala & Wajah,
Leher, Thoraks, Abdomen, Pevis serta
Ekstrimitas.
• DCAP BTLS  Deformities, Contusions,
Abrasions, Punctures/Penetrations,
Burns, Tenderness, Lacerations,
Swelling
9. INSPECT POSTERIOR SURFACE

• Pertahankan stabilisasi cervical spine

• Support ekstremitas yang diduga mengalami
cedera
• Lakukan logroll dengan bantuan anggota
tim trauma lainnya
• Palpasi columna vertebralis
• Palpasi seluruh permukaan belakang
Log Roll
 Focus Survey
• Jika pengkajian primer & sekunder telah dilakukan.
• Kaji secara detail area yg mengalami cidera.
• Identifikasi pemeriksaan diagnostik/intervensi yg
tepat :
 Foto rontgen cervical, dada, pelvis.
 Pemeriksaan GCS
 CT-Scan kepala, Pemeriksaan Lab
 Lakukan penilaian Revised Trauma Score (RTS)
 Pemberian tetanus prophylaxis
 Hadirkan keluarga
 Pemberian kenyamanan
 Reevaluation/monitoring
• Evaluasi ulang injuri yang ditemukan
• Evaluasi efektivitas A,B dan C
• Monitor perubahan Tanda
Vital/status hemodinamik
• Monitor urine output
• Monitor tindakan yang telah
dilakukan
• Monitor tingkat kesadaran (Level of
Consiousness)
 Dokumentasi
• Dokumentasi yang bagus merupakan
hal yang penting
• Pencatatan/dokumentasi pada pasien
trauma yang membutuhkan tindakan
cepat adalah krusial
• Harus dikembangkan metode
pencatatan khusus:
• Sistematis
• Based on working team