Wika yuli deakandi 21704101009

Rizka oktavia 21704101019

 Jum’at , 23 Oktober 2018
No Nama Diagnosis Terapi
1 Ny M 61 Th (BPJS) Suspect appendicitis - IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ketorolac 3x30 mg
- Inj. Ranitidin 2x50 mg
2 Tn S 44 Th (BPJS) Suspect ileus obstruksi - Puasakan
- Pasang NGT
- IVFD RF 20 tpm
- Inj Ceftriaxone 2 x 1000 mg
- Inj Omeprazole 1 x 40 mg
- Inj Ketorolac 3 x 30 mg
- Bisacodyl supp 1 x 10mg
3 Tn N 41 Th (BPJS) suspect ileus obstruksi - Puasakan
- Pasang NGT
- IVFD RF 20 tpm
- Inj Ceftriaxone 2 x 1000 mg
- Inj Omeprazole 1 x 40 mg
- Inj Ketorolac 3 x 30 mg
- Bisacodyl supp 1 x 10mg
 Nama : Tn. S

 Jenis Kelamin : Laki-laki

 Tgl lahir/usia : 11 September 1977/44 tahun

 Alamat : Klampis

 Agama : Islam

 Suku : Madura

 Pekerjaan : Wiraswasta

 No. RM : 186939

 Tgl Datang IGD : 23 Oktober 2018 jam 18.30

 Pembiayaan : BPJS
 Keluhan Utama : nyeri perut

 Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas sejak 2 hari yang lalu dan menjalar ke perut bagian bawah. Nyeri

dirasakan hilang timbul, tidak ada faktor yang memperberat dan memperingan. Perut terasa kembung, tidak
bisa BAB dan kentut sejak 2 hari yang lalu. Mual (-), muntah (-), demam (-), BAK normal, Riwayat pijat (-).

 Riwayat Penyakit Dahulu : keluhan serupa (-) DM (-), HT (-),

 Riwayat Penyakit Keluarga : HT (-) DM (-).

 Riwayat Alergi : -

 Riwayat Pengobatan : -
 KU : sakit sedang

 GCS : 456

 Vital sign :
 TD : 130/90 mmHg

 Nadi : 100 x/m

 RR : 20 x/m

 Suhu : 36,5°C

 Saturasi Oksigen : 99%

 Kepala :

 Mata : ptosis (-), anemis (-), ikterus (-), pupil bulat isokor 3mm, RC +

 Hidung : krepitasi (-), septum deviasi (-), epistaksis (-)

 Telinga : hematom (-), hematorea (-), otorea (-)

 Mulut dan faring : bibir sianosis (-), laserasi (-), edema (-)

 Leher :Deformitas (-), krepitasi (-), lesi (-), edema(-), massa (-), jejas (-)
 Thorax :
 Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak tampak retraksi intercostal, jejas (-)
 Palpasi : pengembangan dada simetris, krepitasi (-),
 Perkusi :
Sonor Sonor
Sonor Sonor
 Auskultasi : Sonor Sonor
 Jantung  S1/S2 regular, murmur (-)
 Paru :
Ves Ves
Ves Ves
Ves Ves
 Abdomen :
 Inspeksi : Cembung, distended (-), darm countour (-), darm steifung (-),
massa (-), scar (-), operasi (-), jejas (-)
 Auskultasi : Bising usus meningkat (25x/menit), metalic sound (-), bruit (-)
 Perkusi : Meteorismus (+), nyeri ketok ginjal (-)
 Palpasi : Defens muscular (-), Massa suprapubik (-), hepar dan lien tidak teraba,
undulasi (-), murphy sign (-), Rovsing sign (-),
 Nyeri tekan :
+ + -
+ + -

- - -
 RT : Tonus sfingter ani (N), mukosa rektum (N), ampula rekti tidak kolaps, massa rektum (-),
nyeri (-), prostat konsistensi kenyal, permukaan rata, pole superior teraba, sulkus medianus teraba, nyeri
tekan (-). Pada hanscoon feses (-), lendir (-), darah (-).
 Genitalia : dBn
 Ekstremitas : dBn
 Pasien laki-laki usia 44 tahun nyeri colic abdomen regio right hypochondriac, epigastric,

right lumbar, umbilical. BAB (-), Flatus (-). Pemeriksaan fisik didapatkan bising usus
meningkat, meteorismus (+).
 Diagnosa primer : Suspek Ileus obstruksi

 Diagnosa sekunder :-

 Diagnosa komplikasi: -

 Diagnosa banding

 Appendisitis

 Cholesistitis

 Cholelitiasis
 Foto Thorax tgl 23/10/2018

Cor : Besar dan bentuk normal

Pulmo : corakan vaskuler normal

Kedua sinus costophrenikus tajam

Diafragma berbentuk dome shape

Kesimpulan : Foto thorax normal

 Foto BOF LLD tgl 23/10/2018

•Alignment normal

•Bone normal

•Tampak bayangan musculus psoas

•Gas usus meningkat

•Hearing bone (-), Step ladder sign(-)

•Udara bebas di cavum peritoneum (-)

•Tidak tampak bayangan opak pada

paralumbal kanan kiri

Kesimpulan : Meteorismus
 USG tgl 24/10/2018
•Hepar : Ukuran normal, nodul (-)
•Gall bladder : Batu (-)
•Lien : Normal
•Pankreas : Normal
•Ren kanan : Ukuran normal, batu (-), kista (-)
•Ren kiri : Ukuran normal, batu (-), kista (-)
•Bulli : Normal, batu (-)
•Prostat : Ukuran normal
•Cairan bebas /ascites (-)
•Kesimpulan : Normal
ITEM PEMERIKSAAN NILAI
HASIL SATUAN IITEM HASIL NILAI NORMAL SATUAN
NORMAL PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
KIMIA KLINIK
Hematologi Lengkap pg/ml
Elektrolit pg/mL
Hemoglobin 15.0 13.2 – 17.3 gr/dL
Natrium (Na) 138 137-150 mmol/L
Eritrosit 5.12 4.4 – 5.9 juta/uL
Leukosit 14.4 3.8 – 10.6 ribu/ uL Kalium (K) 3.60 3.5-5.0 mmol/L
Trombosit 201 150 - 440 ribu/mm3
Fungsi Hati
Hematokrit 42,7 40 - 52 %
AST (SGOT) 20 0-37 U/L
Index Eritrosit pg/ml
ALT (SGPT) 19 0-42 U/L
MCV 83.4 70– 96 fL
Fungsi Ginjal
MCH 29.3 26 – 34 pg
BUN 12.0 4.6-23.0 mg/dL
MCHC 35.1 30 – 36 %
Kreatinin 2.39 0.62-1.10 mg/dL
Hitung Jenis Leukosit pg/ml
Basofil 0.65 0–1 %
Neutrofil 72.00 40 – 70 %
Limfosit 15,00 22 – 40 %
Eosinofil 0,69 2-4 %
Monosit 11,70 4-8 %
ITEM PEMERIKSAAN NILAI ITEM HASIL NILAI NORMAL SATUAN
HASIL SATUAN PEMERIKSAAN
NORMAL
URINE Mikroskopik

Urin lengkap Sel epitel 0-2 Negatif pg/mL

Makroskopik Urine Eritrosit Negatif Negatif plp

Warna Urin Kuning Kuning juta/uL
Leukosit Negatif Negatif plp
Kejernihan Urin Jernih Jernih pg/ml
Kristal Negatif Negatif Pg/ml
Kimia Urine
Silinder Negatif Negatif Pg/ml
PH Urin 6,5 5-8 pg/ml
BJ urine 1010 1015-1025 pg/ml Bakteri Negatif Negatif Pg/ml

Nitrit Urine Negatif Negatif pg/ml Lain-lain Negatif Negatif Pg/ml

Protein Urine Negatif Negatif mg/dl
Glukosa Urin Negatif Negatif mg/dl
Keton Urin Negatif Negatif mg/dl
Urobilinogen Urin Negatif Negatif mg/dl
Blood Urin Negatif Negatif mg/dl
 Diagnosa primer : Ileus obstruksi total letak rendah
 Diagnosa sekunder :-
 Diagnosa komplikasi: -
- Puasakan
- Pasang NGT
- IVFD RF 20 tpm
- Inj Ceftriaxone 2 x 1000 mg
- Inj Omeprazole 1 x 40 mg
- Inj Ketorolac 3 x 30 mg
- Bisacodyl supp 1 x 10mg