Anda di halaman 1dari 35

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

HIV/AIDS DI RUMAH SAKIT

KELOMPOK 1
Agustina Putu Paso
Awi Kunawi
Aanisah Kusuma Wardani
Agni Jayanti
Aditiya Pratama
Anggie Ayudya Agatha
Agun Fauji
Angga Ferlatiyana
Ayu Rozalia W
Dewanti Evalentina
PENGERTIAN HIV/AIDS

Human Immunodeficiency Virus (HIV) adalah jenis virus yang tergolong familia retrovirus,
sel-sel darah putih yang diserang oleh HIV pada penderita yang terinfeksi adalah sel-sel limfosit T
(CD4) yang berfungsi dalam sistem imun (kekebalan) tubuh. HIV memperbanyak diri dalam sel
limfosit yang diinfeksinya dan merusak sel-sel tersebut, sehingga mengakibatkan sistem imun
terganggu dan daya tahan tubuh berangsur-angsur menurun (Daili, F.S., 2009).

AIDS adalah singkatan dari Acquired Immuno Deficiency Syndrome, yang berarti
kumpulan gejala atau sindroma akibat menurunnya kekebalan tubuh yang disebabkan infeksi virus
HIV. Tubuh manusia mempunyai kekebalan untuk melindungi diri dari serangan luar seperti kuman,
virus, dan penyakit. AIDS melemahkan atau merusak sistem pertahanan tubuh ini, sehingga
akhirnya berdatanganlah berbagai jenis penyakit lain (Yatim, 2006).

2
ETIOLOGI

AIDS disebabkan oleh Virus yang di sebut HIV, Virus ini ditemukan oleh Montagnier,
seorang ilmuan Perancis (Institute Pasteur, Paris 1983), yang mengisolasi virus dari seorang
penderita dengan gejala Limfadenopati, sehingga pada waktu itu dinamakan Lymhadenopathy
Associated Virus (LAV).

Gallo (National Institute of health, USA 1984) menemukan virus HTL-III (Human T
Lymphotropic Virus) yang juga adalah penyebab AIDS. Pada penelitian lebih lanjut dibuktikan bahwa
kedua virus ini sama, sehingga berdasarkan hasil pertemuan International Committee on Taxonomy
of Viruses (1986) WHO memberikan nama resmi HIV (Widoyono, 2005).

3
PATOFISIOLOGI
Daili, F.S. (2009) menyatakan bahwa virus masuk ke dalam tubuh manusia terutama melalui perantara darah,
semen dan sekret Vagina. Sebagian besar (75%) penularan terjadi melalui hubungan seksual. HIV tergolong retrovirus
yang mempunyai materi genetik RNA. Bilamana virus masuk ke dalam tubuh penderita (sel hospes), maka RNA virus
diubah menjadi DNA oleh enzim reverse transcriptase yang dimiliki oleh HIV. DNA pro-virus tersebut kemudian
diintregasikan ke dalam sel hospes dan selanjutnya diprogramkan untuk membentuk gen virus.
HIV cenderung menyerang jenis sel tertentu, yaitu sel-sel yang mempunyai antigen permukaan CD4,
terutama sekali limfosit T4 yang memegang peranan penting dalam mengatur dan mempertahankan system
kekebalan tubuh. Selain limfosit T4, virus juga dapat menginfeksi sel monosit dan makrofag, sel Langerhans pada kulit,
sel dendrite folikuler pada kelenjar limfe, makrofag pada alveoli paru, sel retina, sel serviks uteri dan sel-sel
microglia otak. Virus yang masuk ke dalam limfosit T4 selanjutnya mengadakan replikasi sehingga menjadi banyak
dan akhirnya menghancurkan sel limfosit itu sendiri.
HIV juga mempunyai sejumlah gen yang dapat mengatur replikasi maupun pertumbuhan virus yang baru.
Salah satu gen tersebut ialah tat yang dapat mempercepat replikasi virus sedemikian hebatnya sehingga terjadi
penghancurkan limfosit T4 secara besar-besaran yang akhirnya menyebabkan system kekebalan tubuh menjadi
lumpuh. Kelumpuhan system kekebalan tubuh ini mengakibatkan timbulnnya infeksi oportunistik dan keganasan yang
merupakan gejala AIDS.
4
GEJALA KLINIS

Gejala Mayor Gejala Minor

1. Berat badan menurun lebih 1. Batuk menetap lebih dari 1


dari 10% dalam 1 bulan bulan
2. Diare kronis yang berlangsung 2. Dermatitis generalisata
lebih dari 1 bulan 3. Adanya herpes zoster
3. Demam berkepanjangan lebih multisegmental dan herpes
zoster berulang
dari 1 bulan Penurunan
4. Kandidias orofaringeal
kesadaran dan gangguan
5. Herpes simpleks kronis
neurologis progresif
4. Demensia/ HIV ensefalopati 6. Limfadenopati generalisata
7. Retinitis virus Sitomegalo
5
PENULARAN

MENULAR melalui: TIDAK MENULAR melalui:


1. Seksual
1. Kontak Fisik
2. Transfusi darah atau produk darah
2. Memakai milik penderita
yang sudah tercemar dengan virus
3. Digigit nyamuk maupun serangga
HIV
dan binatang lainnya.
3. Jarum suntik atau alat kesehatan lain
4. Mendonorkan darah bagi orang
yang terkontaminasi dengan virus yang sehat tidak dapat tertular HIV.
HIV
4. Transplantasi organ pengidap HIV
5. Penularan dari ibu ke anak
6. Penularan HIV melalui
pekerjaan: Pekerja kesehatan
dan petugas laboratorium. 6
PENCEGAHAN

Menurut Muninjaya (1999), tiga cara untuk pencegahan HIV/AIDS


adalah:
1. Puasa (P) seks (abstinensia), artinya tidak (menunda) melakukan
hubungan seks,
2. Setia (S) pada pasangan seks yang sah (be faithful/fidelity),
artinya tidak berganti-ganti pasangan seks, dan penggunaan
3. Kondom (K) pada setiap melakukan hubungan seks yang beresiko
tertular virus AIDS atau penyakit menular seksual (PMS) lainnya.

7
KASUS
Tn.H umur 35 tahun masuk RS X dengan keluhan satu bulan terakhir batuk dan sesak napas,
demam, keluar keringat pada malam hari, mual, penurunan nafsu makan, terdapat penurunan
berat badan 10kg dalam 1 bulan terakhir. Pasien memiliki riwayat menggunakan narkoba dan seks
bebas. Pemeriksaan TTV didapatkan hasil tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 112x/menit, suhu
39.90C. Pada pengkajian didapatkan hasil konjungtiva anemis, diare sejak 1 bulan yang lalu,
konsistensi feses encer dan tidak ada darah maupun lendir. BB saat ini 47 kg TB 165 cm, pasien
tampak kurus, turgor kulit tidak elastis, terdapat lesi pada rongga mulut, membran mukosa kering,
terpasang NGT dengan diit cair 6x250cc, terdengar suara ronkhi pada seluruh lapang paru,
kesadaran apatis, terpasang kateter urine, balance cairan -800ml/24jam. Hasil pemeriksaan
laboratorium didapatkan hasil leukosit 5020/mm3, hemoglobin 11gr/dL, hematokrit 33%, albumin
2.8gr/dL. Hasil pemeriksaan test imunoserologi didapatkan hasil anti HIV reaktif 14.30.
pemeriksaan CT Scan ditemukan infark luas di paraventrikel lateralis kiri dengan suspek
toksoplasmosis, edema serebri. Hasil pemeriksaan thoraks didapatkan hasil TB paru aktif dengan
lesi luas. Terapi yang didapatkan yaitu Rifampicin 350mg, Isoniasid 400mg, Pirazinamid 1000mg,
Etambutol 1000mg, ceftriaxon 3x2gr, kandistatin 4x1 tetes, ondansentron 2x4mg, ranitidin 2x40mg.
8
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. H DENGAN HIV
DIRUANG MAWAR RSUD X
PENGKAJIAN Tanggal MRS : 15 Juli 2018
1. Identitas Tanggal Pengkajian : 17 Juli 2018
a. Identitas Pasien Diagnosa Medis : HIV
Nama : Tn. H
Umur : 35 Tahun b. Penanggung Jawab
Jenis Kelamin : Laki-Laki Nama : Tn. A
Agama : Islam Umur : 45 Tahun
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Pernikahan : Menikah Alamat : Purwokerto Selatan, RT 09
Pendidikan : Sarjana RW 06

Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta


Hubungan dengan pasien: Kakak Kandung
Alamat : Purwokerto Selatan, RT 09
RW 06
Nomor RM : 879XXX
2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan diare tidak terkontrol sejak 1 bulan yang lalu, batuk dan sesak napas, demam, keluar keringat
pada malam hari, mual, penurunan nafsu makan dan penurunan BB 10kg
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit pada tanggal 15 Juli 2018 dengan keluhan diare yang tidak terkontrol sejak 1 bulan
yang lalu batuk dan sesak napas, demam, keluar keringat pada malam hari, mual, penurunan nafsu makan.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami dan pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pasien merupakan pengguna narkotika dan pernah melakukan sex bebas dengan warga asing selama menjadi Guide
Freeland.
b. Pernah dirawat/dioperasi. Lamanya dirawat
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di RS sebelumnya.
c. Penggunaan obat
Putaw dan obat-obatan terlarang.
d. Alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat ataupun makanan
e. Status imunisasi
Pasien mengatakan telah di imunisasi lengkap
f. Riwayat kehamilan dan persalinan
-
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Orang tua
Keluarga pasien mengatakan orangtua tidak mempunyai riwayat
penyakit yang dialaminya
b. Saudara kandung
-
c. Penyakit keturunan yang ada
-
d. Anggota keluarga yang meninggal
-
e. Penyebab meninggal
-
f. genogram
6. Riwayat Psikososial
a. Bahasa yang digunakan
Pasien menggunakan bahasa indonesia.
b. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan takut dengan penyakitnya dan ingin segera sembuh
c. Konsep diri :
1) Body image : Pasien menerima kondisinya saat ini dan bersyukur kepada Tuhan karena telah diberi
umur panjang.
2) Ideal diri : Pasien berkeinginan agar anak-anaknya menjadi orang yang sukses dan memiliki
pekerjaan yang mapan.
3) Harga diri : Pasien merasa tidak di hargai oleh keluarganya.
4) Peran diri :Pasien berperan sebagai seorang ayah dari 2 anak
5) Personal identity : Pasien adalah seorang laki- laki dan sudah menikah
d. Keadaan emosi
Pasien menerima kondisinya sekarang, karena pasien sadar dengan perilaku yang dilakukan di masalalu.
e. Perhatian terhadap orang lain / lawan bicara
Pasien merespon lawan bicaranya namun tidak mau melihat dengan kontak matanya
f. Hubungan dengan keluarga
Hubungan pasien dengan keluarga kurang baik, pasien selalu menceritakan setiap kejadian
kepada keluarganya namun hanya ada respon dari 1 saudara laki- laki pasien saja.
g. Hubungan dengan saudara
Hubungan pasien dengan saudara baik hanya dengan 1 saudara laki- laki pasien saja
h. Kegemaran / hobby
Pasien memiliki hobi travelling

7. Riwayat Social
Pasien aktif mengikuti setiap kegiatan yang di adakan di desanya seperti kerja bakti, arisan
RT.
8. Riwayat Budaya
Keluarga pasien merasa diasingkan oleh warga sekitar akibat penyakit yang di derita
suaminya karena masyarakat sekitar berpikiran bahwa penyakit itu dapat menular pada dirinya.
10. Pola Kebiasaan Sehari – Hari c. Pola Aktivitas Istirahat Tidur
a. Nutrisi 1) Sebelum Sakit
1) Sebelum Sakit Pasien tidak bisa istirahat dan tidur karena terus
keluar diare serta perasaan tidak menentu akibat tidak
Pola makan tidak teratur tetapi tidak ada nafsu
mengkonsumsi putaw selama 20 hari.
makan terutama jika sudah memakai obat.
2) Selama sakit
2) Selama Sakit
Pasien tidak bisa istirahat dan tidur karena diare
Selama dirawat di RS pasien menggunakan NGT
serta perasaan tidak menentu.
dengan diit cair 6 x 250cc
d. Pola aktivitas
b. Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit
1) Sebelum Sakit
Aktivitas setiap harinya pasien adalah sebagai
Pasien BAB 5x/hari seperti lendir, tidak bercampur
guide freelance sejak sebulan tidak bekerja.
darah dan berbau. BAK 2x/hari dan tidak ada kelainan.
2) Selama Sakit
2) Selama Sakit
Pasien mengatakan tidak bisa melakukan
Pasien diare dengan frekuensi 5-7x/hari encer, dan
aktivitasnya karena lemah, merasa tidak berdaya dan cepat
tidak ada darah maupun lendir. Terpasang kateter urine
lelah. Pasien partial care.
dengan balance cairan -800ml/24 jam.
e. Kebersihan Kulit
Kulit pasien bersih namun kulit pasien kering. Pasien mandi 2 kali sehari dan dibantu oleh keluarganya.
1) Kebersihan Rambut
Rambut pasien bersih namun tidak rapi, tidak terdapat ketombe. Pasien membutuhkan bantuan jika ingin menyisir
rambutnya.
2) Kebersihan Telinga
Telinga pasien bersih, tidak terdapat serumen dan biasa dibersihkan seminggu sekali. Pasien tidak mengalami gangguan
dalam fungsi pendengaran dan juga tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
3) Mata
Mata pasien bersih, tidak terdapat kotoran pada mata pasien. Mata pasien biasa dibersihkan pada saat mandi.
4) Mulut
Mulut pasien bersih tidak terdapat kotoran ataupun luka pada mulut pasien.
5) Payudara
-
6) Genetalia
Genetalia dibersihkan pada saat mandi. Genetalia pasien bersih.
7) kuku/kaki
Kuku pasien bersih dan pendek. Pasien memotong kuku jika kukunya sudah panjang.
8) Pola Reproduksi-seksual
Pasien telah mengalami menepause, namun pasien lupa kapan waktuya.
11. Pemeriksaan Fisik 3) Telinga
a. Keadaan Umum Bentuk simetris, bersih, dan tidak ada gangguan fungís
pendengaran.
Kesadaran : Apatis
4) Hidung
GCS : 12, E : 4; M : 4; V: 4
Fungís penciuman baik,bentuk simetris, tidak ada deviasi
b. Tanda – tanda Vital
septum, epistaksis dan polip.
TD : 90/60 mmHg
5) Mulut dan kerongkongan
Nadi ` : 112 x/mnt
Pasien mampu berbicara dengan baik meskipun suaranya
RR : 22 x/mnt kurang jelas dan tidak fokus, terdapat lesi pada rongga
mulut, mukosa bibir kemerahan dan kering.
Suhu : 39,9O C
6) Leher
BB : 47 kg TB : 168 cm
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan juga tidak
c. Pemeriksaan cepalo caudal teraba benjolan.
1) Kepala 7) Tengkuk
Bentuk kepala mesochepal, terdapat edema serebri. Tidak terjadi kaku kuduk.
Rambut bersih.
8) Sirkulasi
2) Mata
Denyut nadi dapat teraba. Nadi 112x/menit.
Mata simetris. Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
pupil isokor
9) Dada 13) Panggul
Inspeksi : Simetris, tidak terdapat benjolan. Tidak ada kelainan pada panggul, tidak ada pembesaran
Palpasi : Tidak ada ketinggalan gerak, respirasi rate pada panggul.
22x/menit
14) Anus dan rektum
Perkusi : Terdengar suara pekak
Tidak ada kelainan pada anus dan rektum, pasien dapat
Auskultasi: Suara nafas ronchi diseluruh lapang paru
BAB secara normal.
10) Payudara
15) Genetalia
Inspeksi: Payudara simetris, areola berwarna coklat.
Pasien berjenis kelamin laki-lahi, genetalia bersih.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan pada payudara
16) Ekstremitas
11) Punggung
a) Atas
Tidak ada kelainan bentuk punggung
Terpasang infus pada tangan kanan sejak tanggal 15 Juli
12) Abdomen 2018 dengan jenis airan yaitu RL 20 tpm. Tidak terjadi
kemerahan pada area tusukan. Anggota gerak lengkap dan
Inspeksi : Abdomen simetris, tidak terdapat bekas
dapat digerakkan meskipun kekuatan otot lemah.
luka pada bagian abdomen
b) Bawah
Auskultasi :Terdengar suara bising usus.
Anggota gerak lengkap dan kekuatan otot lemah.
Perkusi : Terdengar suara tympani.
Palpasi : Supel, tidak ada distensi abdomen.

ADD A FOOTER 18
12. Pemeriksaan Penunjang 13. Terapi
a. Laboratorium Rifampicin 350 mg
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 16 juni Isoniasid 400 mg
2016
Pirazinamid 1000 mg
Hemoglobin : 11 gr/dL
Etambutol 1000 mg
Leukosit : 5020/mm3
ceftriaxon 3x2 gr
Hematokrit : 33%
kandistatin 4x1 tetes
Albumin : 2,8 gr/dL
ondansentron 2x4 mg
HIV reaktif 14.30
ranitidin 2x40mg.
b. Radiologi
14. Harapan Klien / Keluarga Sehubungan Dengan
Pemeriksaan Thorax : hasil TB paru aktif dengan lesi Penyakit
luas
Keluarga klien berharap bahwa klien akan
Pemeriksaan CT Scan : ditemukan infark luas di mendapatkan pelayanan yang baik dan akan segera
paraventrikel lateralis kiri dengan suspek sembuh.
toksoplasmosis, edema serebri

ADD A FOOTER 19
B. ANALISA DATA
DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1 DS :
Pasien mengatakan diare selama 1 bulan, keluar keringat
pada malam hari. Diare Kekurangan volume

DO : cairan
Pasien terlihat lemas, pasien terlihat pucat, bibir kering.
Balance cairan -800ml/24 jam.
2 DS :
Pasien mengatakan nafsu makan berkurang, mual,
Nafsu makan berkurang Ketidakseimbangan
keringat pada malam hari. BB turun 10kg selama 1 bulan
DO : nutrisi kurang dari
BB : 47 kg kebutuhan tubuh
TB : 168 cm
Pasien tampak lemas.

ADD A FOOTER 20
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

3 DS :
Pasien mengatakan batuk dan sesak.
DO : Obstruksi jalan nafas Bersihan Jalan Nafas
Suara nafas ronchi, Hasil pemeriksaan thoraks Tidak Efektif
didapatkan hasil TB paru aktif dengan lesi luas.

4 DS :
Pasien mengatakan badan demam
Ketidakcukupan hidrasi Hipertermi
DO :
Suhu : 39,9O C

ADD A FOOTER 21
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diare
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan Nafsu makan berkurang
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
Obstruksi jalan nafas
4. Hipertermi berhubungan dengan ketidakcukupan hidrasi

ADD A FOOTER 22
INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
1 Kekurangan volume Setelah dilakukan tindakan Fluid management
cairan berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam, - Hitung volume urine
dengan diare diharapkan pasien tidak sesak nafas - Pertahankan catatan intake dan output
dengan Kriteria Hasil : yang akurat
1. Mempertahankan urine output - Monitor status hidrasi (kelembaban
sesuai dengan usia dan BB membran mukosa, nadi adekuat,
2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh tekanan darah ortostatik), jika
dalam batas normal diperlukan
3. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, - Monitor vital sign
Elastisitas turgor kulit baik, - Monitor masu kan makanan / cairan dan
membran mukosa lembab, tidak hitung intake kalori hariann
ada rasa haus yang berlebihan - Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Hypovolemia Management
- Monitor status cairan termasuk intake
dan output cairan
- Pelihara IV line
- Monitor tingkat Hb dan hematokrit
ADD A FOOTER 23
2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Nutrition Management
nutrisi kurang dari selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien - Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh tidak sesak nafas dengan Kriteria Hasil : - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
berhubungan - Nutritional Status : food and Fluid kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
dengan nafsu Intake - Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
makan berkurang - Nutritional Status : nutrient - Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Intake
- Berikan substansi gula
- Weight control
- Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
1. Adanya peningkatan berat
dengan ahli gizi)
badan sesuai dengan tujuan
- Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
2. Berat badan ideal sesuai
yang dibutuhkan
dengan tinggi badan
Nutrition Monitoring
3. Mampumengidentifikasi
- BB pasien dalam batas normal
kebutuhan nutrisi
- Monitor adanya penurunan berat badan
4. Tidak ada tanda tanda
- Monitor turgor kulit
malnutrisi
- Monitor mual dan muntah
5. Menunjukkan peningkatan
- Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
fungsi pengecapan dari
- Monitor makanan kesukaan
menelan
- Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
6. Tidak terjadi penurunan berat
dan cavitas oral.
badan yang berarti
ADD A FOOTER - Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet 24
3. Bersihan Jalan Setelah dilakukan tindakan Airway suction
Nafas tidak keperawatan selama 3 x 24 - Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Efektif jam, diharapkan pasien - Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
berhubungan tidak sesak nafas dengan - Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
dengan Kriteria Hasil : - Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
obstruksi jalan 1. Mampu mengeluarkan - Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
sputum nasotrakeal
nafas
2. Mampu bernafas - Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
dengan mudah - Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
3. Menunjukkan jalan dikeluarkan dari nasotrakeal
nafas yang paten (klien - Monitor status oksigen pasien
tidak merasa tercekik, - Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
irama nafas, frekuensi - Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
pernafasan dalam bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
rentang normal, tidak
ada suara nafas Airway Management
abnormal) - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Berikan nebulizer
- Monitor respirasi dan status O2

ADD A FOOTER 25
4. Hipertermi Setelah dilakukan tindakan NIC :
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam, Fever treatment
ketidakcukupan diharapkan suhu pasien kembali - Monitor suhu sesering mungkin
hidrasi normal dengan Kriteria Hasil : - Monitor IWL
NOC : Thermoregulation - Monitor warna dan suhu kulit
1. Suhu tubuh dalam rentang - Monitor tekanan darah, nadi dan RR
normal - Monitor penurunan tingkat
2. Nadi dan RR dalam rentang kesadaran
normal - Monitor WBC, Hb, dan Hct
3. Tidak ada perubahan warna - Monitor intake dan output
kulit dan tidak ada pusing, - Berikan anti piretik
merasa nyaman - Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
- Selimuti pasien
- Berikan cairan intravena
- Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
- Tingkatkan sirkulasi udara
ADD A FOOTER 26
IMPLEMENTASI
Hari, Tanggal
Waktu Dx Implementasi
17 juli 2018 - menghitung volume urine
- mempertahankan intake dan output
- memonitor status hidrasi
1 - memonitor vital sign
- memonitor masukan makanan / cairan dan menghitung intake kalori hariann
- Menginjeksikan ceftriaxon 3x2 gr

- mengaji adanya alergi makanan


- mengkolaborasi dengan ahli gizi
2 - memonitor adanya penurunan berat badan
- memonitor turgor kulit
- memonitor mual dan muntah
- memberikan obat kandistatin 4x1 tetes

ADD A FOOTER 27
Hari, Tanggal
Waktu Dx Implementasi
17 juli 2018 - memposisikan pasien semi fowler
- memberikan terapi nebulizer
- mengauskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
3 - menginformasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
- melakukan sunction
- memberikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal
- memonitor respirasi dan status O2

- memonitor suhu
- memonitor IWL
4 - memonitor warna dan suhu kulit
- memonitor tekanan darah, nadi dan RR
- memonitor penurunan tingkat kesadaran
- mengkompres pasien pada lipat paha dan aksila
- menginjeksi ranitidin 2x40mg
ADD A FOOTER 28
18 juli 2018 - menghitung volume urine
- mempertahankan intake dan output
- memonitor status hidrasi
1 - memonitor vital sign
- memonitor masukan makanan / cairan dan menghitung intake
kalori harian
- Menginjeksikan ceftriaxon 3x2 gr

- memonitor adanya penurunan berat badan


2 - memonitor turgor kulit
- memberikan makan lewat NGT
- memonitor mual dan muntah
- memberikan obat kandistatin 4x1 tetes

ADD A FOOTER 29
18 juli 2018
- memposisikan pasien semi fowler
- memberikan terapi nebulizer
3 - mengauskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
- melakukan sunction
- memonitor respirasi dan status O2

- memonitor suhu
- memonitor IWL
- memonitor warna dan suhu kulit
- memonitor tekanan darah, nadi dan RR
4 - memonitor penurunan tingkat kesadaran
- mengkompres pasien pada lipat paha dan aksila
- menginjeksi ranitidin 2x40mg

ADD A FOOTER 30
19 juli 2018 - menghitung volume urine
- mempertahankan intake dan output
- memonitor status hidrasi
1 - memonitor vital sign
- memonitor masukan makanan / cairan dan menghitung intake kalori
harian
- Menginjeksikan ceftriaxon 3x2 gr

- memonitor adanya penurunan berat badan


2 - memonitor turgor kulit
- memberikan makan lewat NGT
- memberikan obat kandistatin 4x1 tetes

ADD A FOOTER 31
19 juli 2018
- memposisikan pasien semi fowler
- memberikan terapi nebulizer
3 - mengauskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
- melakukan sunction
- memonitor respirasi dan status O2

- memonitor suhu
- memonitor IWL
- memonitor warna dan suhu kulit
4
- memonitor tekanan darah, nadi dan RR
- memonitor penurunan tingkat kesadaran
- menginjeksi ranitidin 2x40mg

ADD A FOOTER 32
EVALUASI
Hari, Tanggal Waktu Dx Evaluasi
S :Pasien mengatakan masih diare,
17 juli 2018 1 O :Pasien terlihat lemas, pasien terlihat pucat, bibir kering. Balance cairan -600ml/24 jam.
A :Masalah kekurangan volum cairan belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi

S : Pasien mengatakan mual,


O : BB : 47 kg
TB : 168 cm
Terpasang NGT
2 A :Masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi

18 juli 2018
S :Pasien mengatakan batuk dan sesak.
O :Suara nafas ronchi, Hasil pemeriksaan thoraks didapatkan hasil TB paru aktif dengan lesi luas
3
A :Masalah Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi

S : Pasien mengatakan badan demam


4 O : Suhu : 38,2O C.
A :Masalah Hipertermi belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi ADD A FOOTER 33
S :Pasien mengatakan masih diare,
19 juli 2018 1 O :Pasien terlihat lemas, pasien terlihat pucat, bibir kering. Balance cairan -300ml/24 jam.
A :Masalah kekurangan volum cairan belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi

S : Pasien mengatakan mual,


O : BB : 47 kg
TB : 168 cm
Terpasang NGT
2 A :Masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi

S :Pasien mengatakan batuk


O :Suara nafas ronchi, Hasil pemeriksaan thoraks didapatkan hasil TB paru aktif dengan lesi
luas
3
A :Masalah Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi

S : Pasien mengatakan demam turun


O : Suhu : 36,9O C.
A :Masalah Hipertermi teratasi sebagian
4
P :Lanjutkan intervensi
ADD A FOOTER 34
THANK
YOU!