Laporan Pendahuluan dan Asuhan

Keperawatan dengan Gangguan

Rasa Aman dan Nyaman “Nyeri”
Oleh :
Fransisca Julia Kristiani (P16186/ 2D)
Linda Rahayu Prihandari (P16196/ 2D)
Wahyu Ningstyasari (P16160/ 2C)
 Laporan Pendahuluan
1. Definisi
Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman
yang sangat subjektif dan hanya orang yang
mengalaminya yang dapat menjelaskan dan
mengevaluasi masalah tersebut. Secara umum,
nyeri dapat didefinisikan sebagai perasaan tidak
nyaman, baik ringan maupun berat (Mubarak,
2015).
 2. Etiologi
Menurut Wahit Mubarak (2015), penyebab nyeri diantaranya :

a. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya karena bedah akiat terjadinya

kerusakan pada jaringan dan iritasi secadar langsung pada reseptor

b. Gangguan pada jarimgan tubuh, misalnya karena adanya oedem akibat

terjadinya penekanan pada reseptor nyeri

c. Tumor dapat juga menekan reseptor nyeri

d. Iskemi pada jaringan, misalnya terjadi blokade pada arteri koronaria ang
menstimulasi nyeri akibat tertumpuknya asam laktat

e. Gangguan sirkulasi darah dan kelainan pembuluh darah

f. Spasme otot, dapat menstimulasi mekanik

 3. Manifestasi Klinik
Menurut Wahit Mubarak, (2015) manifestasi klink nyeri adalah
a. Tanda dan gejala fisik
Tanda fisiologis dapat menunjukkan nyeri pada klien yang berupaya untuk
tidak mengeluh atau mengakui ketidaknyamanan. Saat awitan nheri akut,
denyut jantung, tekanan darah, dan frekuensi pernafasam meningkat.
b. Efek perilaku
Klien yang mengalami nyeri menunjukkan ekspresi wajah dan gerakan
tubuh yang khas dan berespons secara vokal serta mengalami kerusakan
dalam interaksi sosial. Klien seringkali meringis, mengernyitkan dahi,
menggigit bibir, gelisah, imobilisasi, mengalami ketegangan otot,
melakukan gerakan melindungi bagian tubuh, sampai dengan
menghindari percakapan, menghindari kontak sosial, dan hanya fokus
menghilangkan nyeri.
c. Pengaruh aktivitas sehari-hari
Klien kurang mampu berpartisipasi dalam aktivitas sehari-hari, seperti
melakukan personal hygine, aktivitas sosial, dan hubungan seksual.
 4. Patofisiologi
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma
jaringan, maka terbentuklah zat-za kimia seperti
Bradikinin, Serotonim, dan enzim Proteotik.
Kemudian zat-zat tersebut merangsang dan merusak
ujung syaraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut
akan dihantarkan ke hypotalamus melalui syaraf
asenden. Sedangkan dikorteks nyeri akan
diperisapkan sehingga individu mengalami nyeri.
Selain dihantarkan ke hypotalamus nyeri dapat
menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanisme
sensitif pada termosensitif sehingga dapat juga
menyebabkan atau mengalami nyeri. (Wahit
Chayatin, N.Mubarak, 2008)
 5. Pathway
Trauma jaringan

Pengeluaran zat-zat kimia

Bradikinin, serotinin dan proteotik

Merangsang dan merusak reseptor nyeri Melalui saraf asenden

Stimulasi reseptor mekanin sensitif pada
termosensitif Hypothalamus

Nyeri
 Asuhan Keperawatan
1. Biodata
a. Identitas klien
Nama Klien : Ny.S
Alamat : Jetis, Karanganyar
Umur : 47 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh Pabrik
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.D
Umur : 28 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jetis, Karanganyar
Hubungan dengan klien : Anak Kandung
 Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama
Nyeri Perut bagian kiri atas
2. Riwayat penyakit sekarang
Datang ke IGD RSUD Karanganyar tanggal 5 Februari 2018
pukul 10.37 WIB. Kemudian dokter menganjurkan pasien untuk rawat
inap di Bangsal Mawar 2. Datang dengan nyeri perut kurang lebih 3
hari, mual, muntah, lemas dan pucat. P :Gangguan lambung; Q :
Seperti tertusuk-tusuk ; R : Pada perut bagian kiri atas; S : 9 ; T : Setiap
saat. Keadaan umum pasien lema;h, TTV : TD : 150/100 mmHg; N :
100X/menit; S : 37⁰C; RR : 20x/menit. Kesadaran komposmentis, GCS ;
E4 ; M6 ; V5 ; Total : 15. Di IGD diberikan terapi infus ringer lactat,
injeksi omeprazole 40mg/12 jam, injeksi ketorolac 30 mg/ 8 jam, Drips
sohobion 3ml, Amlopidin 1x10mg, injeksi ceftriaxone 40mg/12 jam,
Tranfusi golongan darah O 250 ml.
 Analisa Data
Nama : Ny.S No.CM : 379xxx
Umur : 47 Tahun Dx Medis : Dyspepsia dan Anemia

No Hari/Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi Diagnosa

1 Senin, 5 DS : Pasien Nyeri Akut Agens Nyeri akut
Februari mengatakan nyeri (00312) Cedera berhubunga
2018 perut Biologis n dengan
P = Gangguan pada agens
lambung cedera
Q = Seperti tertusuk- biologis
tusuk
R = Bagian perut kiri
atas
S=9
T = Setiap saat
DO :
Keadaan umum
pasien lemah,
tampak meringis
menahan nyeri
TD = 150/100 mmHg
No Hari/Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi Diagnosa

2 Senin, 5 Februari DS : Pasien Gangguan Halangan Gangguan

2018 mengatakan : pola tidur lingkungan tidur
1. Tidak bisa tidur, (000198) (Hospitalisa berhubunga
karena berisik si) n dengan
2. Sebelum sakit, Halangan
tidur malam 7-8 lingkungan
jam tidur siang (Hospitalisasi
2-3 jam )
3. Saat sakit, tidur
malam hanya 2-
3 jam, tidur
siang hanya 1
jam
DO :
Pasien tampak :
1. Gelisah dan
cemas
2. Keadaan umum
lemah
3. Konjungtiva
anemis
 Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agens
Cedera Biologis
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan
Halangan lingkungan (Hospitalisasi)
 Rencana Keperawatan/ Intervensi
No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil
1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
masalah nyeri akut teratasi
dengan kriteria hasil : (1843)
a. Pasien mampu mengontrol
nyeri
2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
masalah gangguan pola tidur
teratasi dengan Kriteria Hasil :
(0004)
a. Jumlah jam tidur dalam
batas normal (6-8 jam/ hari)
Intervensi TTD
Manajemen Nyeri (1400)
a. Mengkaji nyeri
b. Posisikan semi fowler
c. Ajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
d. Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
obat
Peningkatan tidur (1850)
a. Ciptakan lingkungan
yang nyaman :
1. Pintu klien ditutup
2. Kurangi stimulus
(percakapan)
b. Bantu kebiasaan klien
 Tindakan Keperawatan/ Implementasi
Hari/Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon TTD
Senin, 5 I a. Mengkaji nyeri S : Klien mengeluh nyeri
Februari dibagian perut kiri atas
2018 P= Gangguan lambung
20.00 WIB Q= Tertusuk-tusuk
R= Pada perut kiri atas
S= 9
T=Setiap saat
O : Pasien tampak
menahan nyeri
TD = 150/100

20.10 b. Posisikan pasien semi S : Pasien mengatakan

fowler mau diposisikan
setengah duduk
O : Pasien tampak sedikit
lebih rileks

20.15 c. Ajarkan teknik relaksasi S : Pasien mengatakan

nafas dalam bersedia
Hari/Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon TTD
20.30 WIB I d. Memberikn injeksi S : Pasien mengatakan
IV selang ceftriaxone mau diberikan obat
40 mg O : Obat Ceftriaxone
40mg masuk, pasien
tampak rileks
21.00 II a. Ciptakan S : Pasien mengatakan
lingkungan yg bersedia
nyaman O : Pasien tampak
nyaman
21.05 b. Bantu kebiasaan S : Pasien mengatakan
klien sebelum bersedia
tidur O : Pasien tampak
nyaman
c. Atur posisi klien S : Pasien mengatakan
yang nyaman bersedia
untuk tidur O : Pasien tampak
nyaman
d. Gunakan alat S : Pasien mengatakan
bantu tidur minum air putih sebelum
tidur
O : Pasien minum air
putih, pasien tampak
Hari/Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon TTD
Selasa, 6 I a. Mengkaji nyeri S : Klien mengeluh nyeri
Februari dibagian perut kiri atas
2018 P= Gangguan lambung
08.00 WIB Q= Tertusuk-tusuk
R= Pada perut kiri atas
S= 6
T=Setiap saat
O : Pasien tampak
menahan nyeri
TD = 140/100

08.15 WIB b. Memberikn injeksi IV S : Pasien mengatakan

selang ceftriaxone 40 mg mau diberikan obat
O : Obat Ceftriaxone
40mg masuk, pasien
tampak rileks
13.00 WIB II a. Atur posisi klien yang S : Pasien mengatakan
nyaman untuk tidur bersedia
O : Pasien tampak
nyaman
II b. Gunakan alat bantu S : Pasien mengatakan
13.10 WIB tidur minum air putih sebelum
tidur
Februari dibagian perut kiri atas
2018 P= Gangguan lambung
08.00 WIB Q= Tertusuk-tusuk
R= Pada perut kiri atas
S= 3
T=Setiap saat
O : Pasien tampak
menahan nyeri
TD = 130/100

09.00 WIB b. Memberikn injeksi IV S : Pasien mengatakan

selang ceftriaxone 40 mg mau diberikan obat
O : Obat Ceftriaxone
40mg masuk, pasien
tampak rileks
13.00 WIB II a. Atur posisi klien yang S : Pasien mengatakan
nyaman untuk tidur bersedia
O : Pasien tampak
nyaman
II b. Gunakan alat bantu S : Pasien mengatakan
13.10 WIB tidur minum air putih sebelum
tidur
O : Pasien minum air
putih, pasien tampak
rileks
 Catatan Keperawatan/ Evaluasi
No.Dx Hari/Tgl/Jam EVALUASI TTD

I Senin, 5 S : Klien mengeluh nyeri

Februari P = Klien mengeluh nyeri
21.00 WIB Q = Tertusuk-tusuk
R = Bagian perut kiri atas
S=9
T = Setiap saat
O : Pasien tampak menahan nyeri
TD = 150/100 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi :
1. Mengkaji nyeri
2. Posisikan pasien semi fowler
3. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
4. Kolaborasi dengan dokter
II 21.30 WIB S : Pasien mengeluh tidak bisa tidur
O : Pasien tampak lemas, konjungtiva anemis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman
No.Dx Hari/Tgl/Jam EVALUASI TTD

I Selasa, 6 S : Klien mengatakan nyerinhya sedikit berkurang

Februari P = Klien mengeluh nyeri
08.30 WIB Q = Tertusuk-tusuk
R = Bagian perut kiri atas
S=6
T = Setiap saat
O : Pasien tampak menahan nyeri
TD = 140/100 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi :
1. Mengkaji nyeri
2. Kolaborasi dengan dokter
II 13.30 WIB S : Pasien mengeluh tidak bisa tidur
O : Pasien tampak lemas, konjungtiva anemis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Atur posisi klien yang nyaman untuk tidur
2. Gunakan alat bantu tidur
No.Dx Hari/Tgl/Jam EVALUASI TTD

I Rabu, 7 S : Klien mengatakan nyerinya berkurang

Februari P = Klien mengeluh nyeri
09.30 WIB Q = Tertusuk-tusuk
R = Bagian perut kiri atas
S=3
T = Setiap saat
O : Pasien tampak menahan nyeri
TD = 130/100 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi :
1. Mengkaji nyeri
2. Kolaborasi dengan dokter
II 13.30 WIB S : Pasien menatakan tidurnya
O : Pasien tampak lebih fresh
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi