Anda di halaman 1dari 10

Identitas Pasien

Nama : Nn. S
Usia : 18 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : sleman
No RM : 0116xxxx
Survey Primer
A  bebas
B  spontan adekuat, nafas 20 x/menit
C  nadi kuat, akral hangat, CRT < 2 detik, nadi 86 x/menit, tensi 110/70 mmHg
D  alert, GCS E4 V5 M6, tidak ada keterbatasan gerak
E  tidak ada jejas ataupun trauma
Survey Sekunder
Keluhan Utama : mual
RPS : mual sejak hari ini, terasa nyeri di ulu hati, ada rasa
panas ke tenggorokan, muntah +, pusing -
RPD : sakit maag
Riwayat Penggunaan Obat :-
Riwayat AlergiObat :-
Pemeriksaan Fisik
KU: sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital :
 N : 86 x/menit
 R: 20 x/menit
 S: 36,5 oC
 TD: 110/70 mmHg
Status Lokalis
Kepala: Normocephali, CA (-/-), SI (-/-)
Paru
I : tidak ada retraksi dinding dada, penggunaan otot bantu napas (-)
P : nyeri tekan (-), ketinggalan gerak (-),
P : sonor +/+
A : vesikuler +/+, Rh -/-, wh -/-
Jantung
I : jejas (-), iktus kordis terlihat
P : nyeri tekan (-)
P : batas jantung normal
A : S1>S2, bising jantung (-), gallop (-)
Abdomen
I : jejas (-), distensi abdomen (-)
A : bising usus normal
P : nyeri tekan (+) regio epigastric, massa (-)
P : timpani
Ekstremitas: CRT <2 detik, edema (-), akral teraba hangat
Diagnosis Kerja
Epigastric pain DD GERD,
Planning
- PDL
- rontgen thorax
- EKG
Pemeriksaan Penunjang
PDL + urine lengkap 12 Februari 2019
Hemoglobin : 13,8 g/dL Warna: kuning
BJ : >= 1030
Leukosit : 20470 /mmk H
pH : 5,5
Hitung jenis
Glukosa : negatif
Eosinofil : 0,3%
Basofil : 0,2% Protein : negatif

Segmen neutrofil : 90,6% H Lekosit pucat : negatif


Limfosit : 3,8 % Sel gliter : negatif
Monosit : 5,1 % Lekosit gelap : +1
HCT : 38% Eritrosit : +1

Eritrosit : 4.660.000/mmk Epitel : +1


Ca oksalat : negatif
MCV : 81,5 fL
Asam urat : negatif
MCH : 29,6 pg
Triplet fosfat : negatif
MCHC : 36,3 g/dl Bakteri : negatif
Trombosit : 332.000/mmk Jamur : negatif
EKG
Rencana Terapi
-Tramal I amp
-Primperan I amp
-Gastrofer I fl