LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Sabtu Malam, 23 Februari 2019
Jam 16.00 – 08.00 WIB
Supervisor : dr. Islamuddin, Sp.PD
Third Call : dr. Sabarina
Second Call Cardiology : dr. Zuldian Syahputra
Second Call Consultant : dr. T. Mirzal
Second Call PDP : dr. Suprinardi
Second Call PDW : dr. Zurwida
Second Call ISO : dr. Yunita Hafni
First Call PDP : dr. Andri BK
First Call PDW : dr. Reyza
First Call ISO : dr. Taufiqurrachman
First Call IGD : dr. Munawwarah
dr. Perdana Liansyah sihite
dr. Rizqi Aulia Utama
Identitas
 Nama Pasien : Tn II
 Umur : 43 tahun
 Alamat : Nagan raya
 No. RM : 1-20-14-97
 Pembiayaan : JKN

Keluhan utama: Mual dan muntah sejak 2 hari SMRS

2
IGD RSUZA

• Pasien datang rujukan dari RS Iskandar Muda Nagan Raya dengan diagnosa CKD
stage 5. Pasien telah dirawat selama 1 hari di RS Nagan sebelum akhirnya dirujuk
ke Banda Aceh.
• Pasien mengeluhkan mual dan muntah sejak 1 minggu SMRS memberat sejak 2
hari terakhir. Muntah terutama setiap kali makan. Muntah berisi makanan atau
minuman yang dimakan. Riwayat muntah hitam tidak ada.
• Pasien juga merasakan agak sesak nafas sejak 2 hari terakhir.
• Penurunan nafsu makan juga dikeluhkan. Pasien hanya makan seperempat porsi
makan yang biasanya sejak 1 minggu terakhir.
• Lemas dan pucat dikeluhkan sejak 1 bulan ini walaupun tanpa adanya perdarahan.
• Demam dan batuk tidak dikeluhkan
• BAK keruh sejak 2 hari ini. Volume BAK berkurang dalam 2 terakhir dengan volume
± 500 cc dalam 24 jam.
• Riwayat BAK keluar batu, berpasir atau berdarah tidak ada.
• Riwayat bengkak pada kedua kaki tidak ada.
• Gatal-gatal pada kulit tidak dikeluhkan.
• BAB tidak ada keluhan. Riwayat BAB hitam disangkal. 3
• Pasien memiliki riwayat asam urat sejak 5 tahun SMRS. Kadar
asam urat tertinggi 16 mg/dl. Pasien biasa membeli obat anti
nyeri dari depot obat, namun pasien tidak ingat nama obat (3
jenis pil).
• Riwayat hipertensi baru diketahui sejak 1 tahun ini. Tekanan
darah tertinggi 180 mmHg. Pasien selama ini tidak
mengkonsumsi obat anti hipertensi.
• Riwayat DM disangkal.
• Riwayat transfusi darah tidak ada.

4
Riwayat

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat asam urat (+), riwayat HT(+), riwayat stroke tidak ada,
riwayat DM tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Ibu pasien menderita DM, ayah pasien menderita stroke.

Riwayat Pemakaian Obat: Obat asam urat (3 pil) namun pasien

tidak ingat nama obat

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien bekerja sebagai PNS di Nagan raya. 5
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 TD : 180/100 mmHg
 FN : 92 x/menit, reguler, isi cukup
 RR : 22 x/menit, Kussmaul (-)
 S : 36,5 °C
 BB : 60 kg
 TB : 165 cm
 IMT : 22,0 kg/m2 (Normoweight)

6
Pemeriksaan kepala
Kepala Inspeksi : Normocephali, turgor glabella baik
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : berwarna hitam, tidak mudah dicabut
Mata Inspeksi : oedem periorbital (-), conjuctiva palpebra inferior pucat
(+), sklera ikterik (-)
Wajah Inspeksi : simetris
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal
Palpasi : nyeri tekan tragus (-)
Sinus Inspeksi : bentuk hidung normal
paranasalis & Palpasi : nyeri tekan (-)
hidung
Bibir Inspeksi : pucat (-), sianosis (-), benjolan (-), kering (-)
Mulut & Inspeksi : stomatitis (-), pucat (-), Basah (+), sub lingual ikterik (-)
lidah
Gigi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (-)
Pemeriksaan leher
Tekanan Vena Jugularis R- 2 cm H2O
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid
Kelenjar getah bening Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Palpasi : (kelenjar getah bening preaurikular,
postauricular, oksipital, tonsilar, submandibular,
submental, servikal superfisial, servikal posterior,
supraklavikula,tidak teraba ( -)
Pemeriksaan thoraks ant
Thorax Anterior Kanan Kiri
Inspeksi Simetris Simetris
Stem fremitus normal normal
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi
Suara pernafasan Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan Tidak ada Tidak ada
Pemeriksaan thoraks post
Thorax Anterior Kanan Kiri
Inspeksi Simetris Simetris
Stem fremitus normal normal
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi
Suara pernafasan Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan Tidak ada Tidak ada
Pemeriksaan jantung
Inspeksi Bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi Ictus kordis teraba di ICS V, thrill, heaving, lifiting, tapping (-)
Perkusi Batas kiri jantung : Pada ICS 5 Linea Mid Clavicula Sinistra
Batas Pinggang jantung : Pada ICS 3 linea Parasternalis sinistra
Batas kanan jantung : Pada ICS 5 Linea Para sternalis dextra
Auskultasi BJ 1 > BJ 2, Reguler (+), Bising tidak ada
 PEMERIKSAAN ABDOMEN

Inspeksi Simetris, umbilicus menonjol(-)

Palpasi Soepel (-),Undulasi (-), hepatomegali (-), splenomegali
(-), ballotement ginjal(-), nyeri tekan ( -)
Perkusi Shifting dulnes (-), area troube terisi (-)
Auskultasi Bising usus (+)
PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
Ektremitas Inspeksi : Edema : -/-, Pucat : +/+
superior
Ektremitas Inspeksi : Edema : -/-, Pucat : +/+
inferior
 Pemeriksaan Laboratorium
24/2/2019

Lab Hasil Nilai Normal Satuan

Hb 8,5 14,0 – 17,0 g/dl
Ht 25 45-55 %
L 17,6 4,5 – 10,5 103/mm3
T 357 150-450 103/mm3
MCV 79 80-100 Fl
MCH 27 27-31 Pg
MCHC 35 33 %
- Eosinofil 0 0-6 %
- Basofil 0 0-2 %
- Netrofil batang 0 2-6 %
- Netrofil segmen 86 50-70 %
- Limfosit 5 20-40 %
- Monosit 8 2-8 %

GDS 245 < 200 mg/dL

 Pemeriksaan Laboratorium
16 September 2018

Lab Hasil Nilai Normal Satuan

HBsAg Negatif Negatif Manual
Anti HCV Negatif Negatif Immuno
chromatography

Na 136 132-146 mmol/L

K 3,5 3,7-5,4 mmol/L
Cl 96 98-106 mmol/L
Creatinin 19,50 0,67-1,17 mg/dL
Ureum 270 13-43 mg/dL
Hasil urinalisa (lab riset
23/2/2019)
• Berat jenis : 1,020
• PH : 5,5
• Protein : +2
• Glukosa : -
• Leukosit : +3

Sedimen urin
• Eritrosit : Penuh
• Leukosit : Penuh
• Epitel : 0-1
16
• Irama : Sinus
- Gel T : T tall (-), T inverted (-)
• Axis : Normo axis
- Q patologis : (-)
• QRS rate :93 x/menit
•
- Gel U : (-)
Gel. P : 0,04 det :
• PR interval : 0,16 det
• RVH/LVH : (-)
• QRS kompleks : 0,06 det Kesimpulan : Sinus Ritme dengan HR 93 x/menit
• Segmen ST : Normal
Normal Axis Jantung : -30º s/d +110º
EKG pasien : resultan sadapan I : +17
resultan sadapan aVF : +7

25°
Foto Thorax 24 Feb 2019
 Kelayakan
• Identitas (+)
• Marker (+)
• Kesimetrisan: simetris
• Posisi : AP
• Inspirasi kurang
• Ekspose cukup
 Trakea : normal
 Soft tissue : Swelling (-), emfisema
subcutis (-)
 Tulang : Fraktur (-), Sela iga kesan
normal
 Paru : infiltrat (-), hilus menebal, corakan
bronkovesikuler meningkat, cephalisasi (-)
 Jantung : CTR 60%, Pinggang jantung
menghilang
 Diafragma: normal
 Sudut costoprenikus kiri dan kanan
tajam
 Kesan Foto thorak : Cardiomegaly
 Ringkasan
Mual dan muntah sejak 1 minggu SMRS.
Lemas dan pucat sejak 1 bulan SMRS
Demam disangkal
BAK sedikit sejak 2 hari ini.
BAK keruh (+)
Riw asam urat 5 tahun
Riw HT 1 tahun

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos mentis , TD : 180/100 mmHg, HR : 92x/menit,reguler, RR : 22
x/menit, T : 36,5ᵒ C
Mata : Konjungtiva palpebra anemis ( +/+ )
Hasil Lab : HB : 8,5, Leu : 17,6 ur : 270 / cr : 19,50, Na : 136, K 3,5
EKG : Sinus Ritme 93 x/menit
Foto thorax : Cardiomegaly
Urinalisa : Protein + 2
20
Kebutuhan Diet
• BB : 60 kg, TB : 165 cm
• TEE = BEE x AF x BF
• BEE = 655,095 + (9,56xBB) + (1,85xTB) – (4,675xU)
• BEE = 655,095 + (9,56x60) + (1,85x165) – (4,675x43) =
655+ 573+305-201= 1332 kkal
• TEE = 1332 x 1,2 x 1,2 = 1918 kkal/hari
• Kebutuhan Protein : 0,6 gr/ kgBB/hr= 0,6x 60= 36
gram/hr
• Kebutuhan Lemak : 20% x 1900 kkal = 380 kkal (42 gram)
• Kebutuhan Karbohidrat : TEE – kalori protein – kalori
lemak = 1376 kkal (344 gram)
Daftar Masalah :

1. CKD stage 5 dengan uremic syndrome

2. Hipertensi stage II
3. ISK Komplikata

22
PENGKAJIAN

23
 1. CKD stage 5 dengan uremic syndrome
Atas dasar :
• Mual dan muntah sejak 1 minggu SMRS.
• Lemas dan pucat sejak 1 bulan SMRS
• BAK sedikit sejak 2 hari ini.
• BAK keruh (+)
• Riw asam urat 5 tahun
• Riw HT 1 tahun
 PF/
• Kesadaran : Compos mentis , TD : 180/100 mmHg, HR : 92x/menit,reguler, RR : 22 x/menit, T :
36,5ᵒ C
• Mata : Konjungtiva palpebra anemis ( +/+ )

 Laboratorium menunjukkan anemia sedang normokrom normositer, leukositosis, penurunan fungsi

ginjal ( ureum , creatinin) CCT 4,8 mL/min/mm3
 EKG : Sinus Ritme 93 x/menit
 Foto Thorax : Kardiomegali
 Urinalisa : Protein +2
Dipikirkan suatu CKD stage 5 dengan uremic syndrome ec dd
1. Hipertensi Nefropati.
2. Urat nefropati
3. PNC
 Planning
 USG urologi Edukasi
 Biopsi ginjal - Menjelaskan kepada
 Funduskopi
keluarga pasien
 Asam urat
pentingnya untuk
dilakukan hemodialisa
 Terapi Non Farmakologis
 Bed rest
pada pasien
 Diet 1.900 kkal dengan: - Batasi minum
Karbohidrat 344 gr -
Protein 36 gr
Hindari konsumsi buah-
Lemak 42 gr buahan tinggi kalium
 Transfusi PRC s/d HB 9 g/dL on HD
 Balance cairan seimbang
 HD

 Terapi farmakologis
 Calsium lactat 2x1 tab
 Asam folat 2x400 mcg
 27

Sumber : Harrison’s Nephrology & Acid Base Disorder 2nd ed.

Sumber : KDIGO
 CKD

Sumber : Buku Ajar PAPDI

 Sumber : Buku Ajar PAPDI

Terapi
2. Hipertensi stage II
Atas Dasar :
• Hipertensi sejak 1 tahun yang lalu
• TD tertinggi 180
• Tidak minum obat anti hipertensi
• PF : TD 180/100 mmHg
Rencana pemeriksaan
• Echocardiografi
• Funduskopi

Terapi
• Amlodipin 1x 10 mg
• Valsartan 1x80 mg

Monitoring
Tekanan darah per hari target TD <140/90 mmHg

Edukasi
• Hindari makanan yang terlalu asin
• Kontrol tekanan darah teratur
• Minum obat anti hipertensi teratur 34
35
36
JNC 8
 38

Sumber KDIGO 2012

3. ISK Komplikata
• Atas dasar : Planning
• BAK keruh 2 hari SMRS Kultur urine
Ditemukan :
• Leukosit : +3 Th/
 Bed rest

Sedimen urin  IV. Ceftriaxone 2 gr/24 jam

(skin test)
• Eritrosit : Penuh
• Leukosit : Penuh
 Edukasi
- Menjelaskan tentang
Dipikirkan suatu ISK penyebab dan faktor resiko
komplikata penyakit infeksi saluran
39
kemih.
40
41
42
43
44
46
47
Terima kasih
48