LAPORAN JAGA

Rabu, 9 Januari 2019

M. Farhan Habiburrahman, S.Ked
Identitas Pasien
 Nama : Ny. SKY
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 65 tahun
 Alamat : Banyuasin
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 MRS tanggal : 9 Januari 2019
Anamnesis (alloanamnesis)
 Keluhan utama :
Sesak nafas sejak ±2 minggu SMRS
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak ±2 minggu SMRS pasien mengeluh sesak
terus-menerus, pasien nyaman dengan posisi
setengah duduk. Batuk malam hari (saat
tidur), keringat malam (-), demam (-).
Sejak ±1 minggu SMRS pasien mengeluh
semakin sesak, pasien nyaman dengan posisi
duduk. Batuk malam hari (saat tidur),
bengkak seluruh tubuh, kaki, perut, tangan.
Pasien dibawa keluarga ke IGD RSMH untuk
tatalaksana lebih lanjut.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat darah tinggi sejak 11/4 tahun
SMRS
 Riwayat kencing manis sejak 11/4 tahun
SMRS
Riwayat Pengobatan
 Pasien tidak taat minum obat darah tinggi
dan kencing manis
 Riwayat Penyakit dalam Keluarga
disangkal
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan Darah: 170/90 mmHg
 Nadi : 88x/menit isi dan tegangan cukup
 Pernafasan : 28x/ menit teratur pola
torakoabdominal
 Temperature : 37,4°C
 SpO2 : 98%
 Keadaan Spesifik

Kepala
Wajah : bentuk dan ukuran normal, mata cekung (-/-)
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-)
Leher : JVP (5+2) CmH2O, pembesaran
KGB (-)
Cor : I : Ictus cordis tak terlihat
P : Ictus cordis tidak teraba
P : Batas atas jantung ICS II LPS sinistra
Batas kanan jantung ICS IV LS dextra
Batas kiri jantung ICS V LMC sinistra
A: BJ1-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
I : Statis dan dinamis kanan dan kiri sama
P : Stem fremitus kanan dan kiri lemah (ICS
IV-VI)
P : Redup pada paru kanan dan kiri (ICS IV-VI)
A : vesikuler (+/+), ronkhi basah halus (+/+),
wheezing (-/-)

Abdomen
I : cembung
P : hepar dan lien sulit dinilai
P : Timpani, shifting dullnes (-)
A : Bising usus normal
Ekstremitas : akral hangat
Palmar pucat (-/-)
Edema pretibial (+/+)
Pemeriksaan Penunjang
 Darah rutin
 Urine
 Rontgen thorax
 EKG
Pemeriksaan Laboratorium

 Hb : 11, mg/dL
 Eritrosit : 4,11%
 Leukosit : 5,09
 Hematokrit: 36
 Trombosit : 252
 Diff.count : 0/2/72/19/7
 Albumin :2
 Ureum : 47
 Kreatini : 1,31
 Kalsium :8
 Natrium : 144
 Kalium : 3,3
 GDS : 151
Pemeriksaan Urin
 Warna : kuning  Nitrit : negatif
 Kejernihan : Jernih  Epitel : negatif
 Berat jenis : 1.003-  Lekosit : 0-5
1.030  Eritrosit sedimen : 0-1
 pH : 5-9  Silinder : negatif
 Protein : negatif  Kristal : negatif
 Glukosa : negatif  Bakteri : negatif
 Keton : negatif  Mukus : negatif
 Darah : negatif  Jamur : negatif
 Bilirubin : negatif
 Urobilinogen : 0,1-1,8
Pemeriksaan …
 Warna : Kekuningan
 pH : 8,0
 Jumlah leukosit : 95
 PMN sel :4
 MN sel : 96
 Glukosa :190
EKG
Rongent Thorax
Diagnosa
 CHF ec HHD/ASHD FS NYHA II dengan
edema paru
 DM tipe II
 Efusi Pleura dextra
Dianosis Banding
 Demam tifoid
 Malaria
Rencana Pemeriksaan

 Ig M
 Ig G
 Widal test
 Apusan darah tepi
Penatalaksanaan
Non Farmakologi
 Istirahat
 Edukasi

Farmakologi
 amiodarone 1x1
 Candesartan 1x16
 Thrombo aspilet 1x80
 Sucralfat 3x2c
 Adalat oros 1x30 mg
 KSR tab 1x1
 NRF 2x1
 Spironolacton 2x1
 Inj. Lansoprazole 1x 40 mg
 IVFD NS 100 cc drip 4 ampl furosemide 20 x/m /24 jam
 Quo at vitam : Dubia
 Quo at functionam : Dubia
 Quo at sanationam : Dubia
Tergantung penyebab, beratnya gejala, dan
respon terapi