presentación de caso clínico

Edad: 35 años
rol: madre soltera.
Vive: con su hijo de 17 años y su hermanos de 42

Motivo de consulta:
Remisión del caso por otra terapeuta, debido a su inasistencia y
no adhesión al proceso terapéutico por parte de la paciente.

Refiere la historia que llega a consulta por que la remitieron de la

Universidad “por malos hábitos de estudio, bajo rendimiento
académico, ha repetido varios semestres y también asegura que le
dijeron que debía ir al psiquiatra.
 Historia general se la
consultante

Madre soltera de 35 años a quien se le retoma el proceso terapéutico, venía

siendo tratada con un terapeuta con la cual ella manifiesta que: “no tuvo
empatía ni afinidad necesaria para continuar el proceso” en programación
de 5 sesiones solo asiste a 3 con la terapeuta la cual cierra el caso por sus
2 inasistencias y la remite por no adherencia al proceso y por solicitud de la
misma paciente a otro terapeuta.

En casa vive con dos personas, su hijo y su hermano. Las relaciones con
ellos son cercanas y buenas. Su señora madre vive en un pueblo cercano a
la capital, donde a veces ella va a visitarla o ella viene a visitarlos.

Paciente que manifiesta a ver sido estudiante de prescolar de la

Universidad San Buenaventura. Donde ha tenido dificultades con los
profesores.
 Historia general de la
consultante
Sus padres se separaron cuando tenía 13 años, paciente que consumió
drogas ( bazuco, marihuana y otros que no recuerda) desde los 14 años,
debido a que su pareja sentimental lo hacía y ella por adhesión al mismo inicio
su vida adictiva. A los 19 años, la internó la familia a un centro de
rehabilitación donde duró 8 meses. Luego tuvo 3 recaídas debido a la
separación con su pareja con la cual estuvo 7 años.

De su pareja recibió, maltrato físico y verbal, ms aun continuas infidelidades al

punto de abandonarla e irse con otra pareja, con el tuvo un hijo.

Actualmente la paciente llega consultorio por remisión se percibe a una mujer

con mirada triste, mal arreglada y con intranquilidad, de lenguaje lento, rostro
poco expresivo, y con algunas conexiones incoherentes en el contenido de
su lenguaje. Durante las sesiones programadas se han programado 4 y ha
asistido a 3, a la que no asistió refirió que había ido a visitar a su madre y se
reprogramó otra donde asistió.

╺ ,
 EVALUACION DELCASO
╺ ,
Instrumentos utilizados:

 Entrevista

 Registros conductuales/ cognitivos

 Auto-registros

 Observación de la paciente en consultorio,.

 Prueba Ceper III ( cuestionario exploratorio de la personalidad).

 Información por otros Informantes: entrevista con referente familiar,

el hijo,

 Sesiones utilizadas en la Evaluación: 2

Resultados de la prueba Ceper III
╺ ,
Resultados de la prueba Ceper III
╺ TABLA RESUMEN DE RESULTADOS
╺
- Estilo de Perso. T
╺ Paranoide 74
╺ Esquizoide 76
╺ Esquizotípico 87
╺ Antisocial 88
╺ Límite 67
╺ Histriónico 68
╺ Narcisista 63
╺ Evitativo 67
╺ Dependiente 103
╺ Obsesivo Compulsivo63
╺ Pasivo Agresivo 82
╺ Autodestructivo 75
╺ Depresivo 54
╺ Sádico 95
╺ Mentira 52

╺ T<60 Normalidad
╺ T 60-69 Características Acentuadas
╺ T 70-79 Estilo de Personalidad
╺ T => 80 Sintomático
 Formulación del caso

╺ Paciente que presenta debido a su problema psicológico, que se tiene en

revisión F20.6/F21 DSMV (301,22) Esquizofrenia simple/ Esquizotípico( F.21,
esquizotipico) en estudio, para remitir a psiquiatría. Y realizar otras pruebas en
cuanto a su personalidad. Minimult. 16PF ( cattell).
 Conductas problema
Se describen las conductas problemas producto de la
entrevista, la observación y los referentes familiares (hijo en el
consultorio y madre por vía telefónica)
 Paciente poco afectiva, rumiación
 Con incoherencias a veces en su lenguaje,
 Déficit de atención, indefensión, culpa
 Déficit en habilidades sociales,
 Déficit en asertividad, conflictos interpersonales
 Aislamiento social, déficit en conducta empática
 Conductas problema

 Tristeza,
 Culpa de lo acontecido en su vida,
 Baja autoestima,
 Rumiación, pensamientos
 Monólogos
 Dificultad para tomar decisiones
 Sentimientos de desesperanza.
 factores desencadenantes/
mantenedores
 Desencadenantes:

 la perdida académica en la universidad

 Recaídas SPA

 Abandono de su pareja

 el estar sola

 Separación de sus padres

 Mantenedores:

 Déficit habilidades sociales, toma de decisiones

 Déficit en solución de problemas, asertividad

 Factores

F. Predisponente .
Una tía sufrió un cuadro depresivo.

Disfunción familiar

Poco control padres en la crianza ( permisivos)

Consumo de SPA
 Evaluación del caso
Instrumentos utilizados:
 Entrevista
 Entrevista por referente
 Registros conductuales/ cognitivos
 Auto-registros
 Observación de la paciente en consultorio, por medio
referentes.
 Prueba Ceper III ( cuestionario exploratorio de la
personalidad)
 Terapia cognitivo conductual
 Impresión clínica

╺ Posible diagnostico.
╺ F20.6/F21 DSMV (301,22) Esquizofrenia simple/
Esquizotípico.
╺ Un trastorno en el que hay un desarrollo insidioso, pero
progresivo, de rarezas en la conducta, incapacidad para cumplir
las demandas sociales y deterioro del rendimiento en general.
Las manifestaciones negativas características de la esquizofrenia
residual (por ejemplo, embotamiento afectivo y pérdida de
iniciativa) se desarrollan sin estar precedidos de ningún síntoma
psicótico manifiesto.

╺
 Impresión clínica

A. Desarrollo lento, pero progresivo, durante un período de al menos un

año, de los tres siguientes:

1. Un cambio significativo y consistente en la calidad global de algunos

aspectos de la conducta personal, puesto de manifiesto por pérdida de
iniciativa e intereses, falta de propósito, vacuidad, una actitud de
retraimiento sobre sí mismo y aislamiento social.
2. Aparición gradual y progresiva de síntomas negativos tales como
apatía marcada, pobreza de discurso, hipo-actividad, embotamiento
afectivo, pasividad y pérdida de iniciativa, y comunicación no verbal
pobre (por expresión facial, contacto ocular, modulación de la voz y
postura).
 Impresión clínica

╺ 3. Disminución marcada del rendimiento académico, social u

ocupacional.

╺ B. En ningún momento se presentan los síntomas referidos en el

criterio G l para F20.0-F20.3, ni tampoco alucinaciones o ideas
delirantes bien estructuradas de ningún tipo, es decir, el sujeto nunca
ha cumplido criterios para ningún otro tipo de esquizofrenia ni otro
trastorno psicótico.
╺ C. No hay pruebas de demencia ni de otro tipo de trastorno mental
orgánico enumerados en FOO-F09
 INTERVENCIÓN
╺ Se inicia proceso terapéutico basado en Terapia Cognitivo
Conductual y los objetivos planteados fueron:

a. Entrenamiento en Restructuración cognitiva ( registros)

b. Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad

c. Entrenamiento en activación conductual, actividades
placenteras.
d. Técnica de mindfulness
 INTERVENCION
e. Entrenamiento en solución de problemas

f. Elevar los índices de autoestima y los demás autos

(imagen, concepto eficacia )

g. Técnicas de relajación y auto-regulación emocional

h. Psico-educación
 Resultados a la fecha
a. La paciente ha iniciado con resultados positivos, una mejor
presentación personal.

b. Ha iniciado un acercamiento a los demás familiares por medio de visitas

para mejorar su habilidades sociales

c. Realiza autoregistros frente a sus conductas con el objeto de mejorar su

asertividad y habilidades en solución de problemas.

d. Ha iniciado un empleo informal, en la tercera sesión y lo mantiene,

ayudándole el mismo a su parte económica y a sus habilidades sociales.

e. Ha tenido mayor adherencia al tratamiento, por medio de la psico-

educación.

f. Se espera las nuevas evaluaciones para continuar con su proceso

frente al diagnóstico.
 Literatura que apoya la
intervención.
 Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta.
(francisco J. Labrador)

 Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos

psicológicos ( vicente E. Caballo )

 Técnicas en solución de problemas ( Elisardo Becoña)

 Entrenamiento habilidades sociales( Francisco Gil Rodriguez)

 terapia racional-emotivo-conductual de Ellis, la terapia cognitiva de

Beck y el entrenamiento autoinstruccional de Meichenbaum (Bados,
2008.
GRACIAS
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