MORNING REPORT

4 Juni 2018
Tanggal Jaga : 3 Juni 2018

DM jaga:
Wiwin Ida
 PASIEN 1
Pasien perempuan, usia 68 tahun, status
JKN, datang ke IGD RST dr. Soepraoen
Malang pukul 21.15 WIB, dengan keluhan
nyeri dan perdarahan pada sisi belakang
kepala, sejak pukul 20.00 WIB.

2
 Airway dan C-Spine Breathing
Control:
-Dypsneu (-)
-Patent
-Gerak nafas
-Tidak ada sumbatan simetris
pada jalan napas
-Suara napas
-Cedera leher (-) tambahan (-)

CIRCULATION Dissability Exposure

Nadi: 75 x/menit, -Nyeri (+)
GCS 4/5/6
kuat angkat, pada sisi
reguler Pupil bulat isokhor belakang kepala
Tensi: 150/100 RC + /+
mmHg
CRT <2 detik

3
IDENTITAS
Nama : Ny. T
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Sumberpang RT.15, RW.04, Sumbersuko,
Wagir, Malang
Agama : Islam
Status : PBI (APBN)
NO RM : 343049

4
 AUTOANAMNESIS + ALLOANAMNESIS
3 Juni 2018 pukul 21.15 WIB
• Keluhan utama :
Nyeri dan perdarahan pada sisi
belakang kepala.
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RST dr. Soepraoen pada pukul 21.15 WIB ( 3 Juni
2018), dengan keluhan nyeri dan muncul perdarahan aktif pada sisi
belakang kepala sejak hari ini pukul 20.00 WIB. Awalnya pasien jatuh
terpeleset dengan posisi kepala mengenai ujung pintu. Pusing(+), mual (-)
muntah (+) 1x, bengkak (+), BAK (+), BAB (+).

5
 Allergies Makanan (-), Obat (-)

Medications -

Past illness HT (-), DM (-), Asma (-)

Last meal Makan dan minum

terakhir pukul 19.30
WIB
Environment Nyeri pada sisi belakang
kepala
PEMERIKSAAN FISIK
dilakukan pada tanggal 3 Juni 2018 pukul 21.20 WIB

 GCS : 4/5/6
 Keadaan umum : cukup
 Kesadaran : Compose mentis
 Vital Sign
 Tensi :150/100 mmHg
 Nadi : 75 x/menit
 Suhu : 36,60 C (axila)
 RR : 24 x/menit
 SpO2 : 97 % pada jempol tangan kanan.
 Skala Nyeri : 7

7
Kepala leher
A/I/C/D : -/-/-/-

Thorax
Rhonki
Corp (-) Pulmo - -
• Inspeksi : Iktus kordis • Inspeksi :
tidak terlihat normochest - -
• Palpasi : iktus kordis • Palpasi : gerak nafas
teraba simetris
- -
• Perkusi : redup • Perkusi : sonor pada
• Auskultasi : S1 S2 kedua lapang paru Wheezing
tunggal reguler, di semua lobus - -
murmur (-), • Auskultasi :
• gallop (-) vesikuler pada - -
kedua lapang paru - -
di semua lobus

8
Abdomen
 Inspeksi : flat, tidak tampak jejas, jaringan parut (-)
massa (-)
 Auskultasi : BU (+) 6x/menit
 Palpasi : nyeri tekan (-)
 Perkusi : meteorismus (-)

Extremitas
Akral dingin
Oedem
- -
- -
- - 9
Status lokalis

 Regio: Kapitis
 Hematom(+),
 Pendarahan(+)
 Nyeri(+).
Diagnosis kerja :
Vulnus Appertum

Pemeriksaan penunjang :
 Foto skull AP
 Darah lengkap

11
 Foto Skull AP

3/19/19
 Hasil Darah Lengkap

3/19/19
DIAGNOSIS : Cedera Kepala Ringan + Hematom
regio occipital

PLANNING TERAPI:
 Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
 Inj. Ranitidine 2 x 1 mg IV
 Inj. Ketorolac 3 x 30 mg IV
 Rencana debridement

PLANNING MONITORING: TTV, perdarahan, dan skala nyeri

 SEKIAN
DAN
TERIMA KASIH

15