Analisa Data Dan Rencana

Keperawatan
 Analisa Data
Data Etiologi Masalah Keperawatan
Data Objektif: Sumbatan pembuluh darah Ketidakefektifan bersihan
A : refleks batuk menurun, ↓ jalan napas
pasien terpasang OPA, Penurunan suplai O2 ke otak
ronkhi (+). ↓
B : pasien terpasang Iskemik jaringan otak
ventilator dengan mode P- ↓
SIMV. Peningkatan TIK
C : TD = 110/69 mmHg N= 82 ↓
x/menit Penurunan kesadaran
D : GCS 5, pasien apatis. ↓
Jumlah sekret banyak. Refleks batuk menurun
↓
Sekret bertambah

Data
Data Objektif:
GCS : E 3 M 2 V 0
Hasil CT-Scan terdapat infark
di bangsal ganglia bilateral
dan atrofi fi cerebri
cerebellaris
Analisa Data
Etiologi Masalah Keperawatan
Trombus/embolus Gangguan perfusi jaringan
↓ serebral
Penyumbatan pembuluh
darah serebral
↓
Penurunan suplai O2
↓
Iskemia jaringan serebri
 Analisa Data
Data Etiologi Masalah Keperawatan
Data Objektif: Iskemia jaringan serebri Gangguan mobilitas fisik
•Pasien mengalami ↓
kelemahan Kematian jaringan
•Hasil pengkajian risiko jatuh ↓
≥ 51 Gangguan fungsi neurologis
↓
Hambatan mobilisasi

Data Objektif: Hambatan mobilisasi Risiko ketidakseimbangan

Hasil pemeriksaan ↓ elektrolit
laboratorium Penurunan aktivitas
•Natirum 132 mmol/l (↓) ↓
•Kalium 3,50 mmol/l Penurunan energi
•Klorida 102 mmol/l ↓
Keseimbangan cairan dan
elektrolit terganggu
 Rencana Tindakan Keperawatan
Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan bersihan jalan
napas
Hasil Tindakan Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan Aktivitas:
keperawatan selama 2-3 hari, jalan  observasi tanda-tanda vital
napas pasien kembali efektif ditandai  auskultasi suara napas dan bunyi jantung
dengan:  lakukan penghisapan lendir
• tanda vital normal anjurkan pasien latihan napas dalam dan batuk
• suara paru normal efektif
• tidak ada serak  atur posisi semifowler/fowler
• sekret berkurang  observasi adanya gelisah, ansietas, distres
• tidak terjadi aspirasi pernapasan
• nilai AGD normal  lakukan fisioterapi dada dan postural drainage
• alarm ventilator tidak berbunyi  catat warna dan konsistensi sekret
 kolaborasi pemberian oksigen
 kolaborasi pemeriksaan laboratorium
 Rencana Tindakan Keperawatan
Masalah Keperawatan: Gangguan perfusi jaringan
serebral
Hasil Tindakan Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Aktivitas:
selama 3x24 jam, perfusi jaringan serebral  monitor dan catat tanda-tanda vital
pasien adekuat ditandai dengan:  monitor balance cairan
• output urin normal  kaji adanya edema perifer
• tidak ada rasa haus, mual  kaji tingkat kesadaran, status mental, TIK
• mukosa lembab  bila ada TIK, tinggikan kepala
• Bunyi napas normal  pemeriksaan AGD bila ada indikasi
• tidak ada nyeri kepala
• tanda-tanda vital normal
• AGD normal
 Rencana Tindakan Keperawatan
Masalah Keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisik
Hasil Tindakan Keperawatan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Aktivitas:

selama 3x24 jam, aktivitas pasien meningkat  bantu kebutuhan ADL pasien
ditandai dengan:  anjurkan pasien untuk melakukan
• pasien dapat beraktivitas dengan bantuan aktivitas secara bertahap
minimal  ubah posisi setiap 2 jam
• tidak ada kontraktur  berikan perawatan kulit: massage
• tidak ada foot drop  observasi tanda kemerahan, gangguan
• peningkatan kekuatan otot sirkulasi, nyeri
 Rencana Tindakan Keperawatan
Masalah Keperawatan: Risiko Ketidakseimbangan
Elektrolit
Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, serum elektrolit pasien
normal ditandai dengan:
• peningkatan serum natrium
• nilai serum kalium normal
• nilai serum klorida normal
Tindakan Keperawatan
Aktivitas:
 monitor nilai serum elektrolit yang
abnormal
 monitor manifestasi ketidakseimbangan
elektrolit
 pertahankan kepatenan akses IV
 berikan cairan sesuai resep
 pertahankan pencatatan asupan dan
haluaran yang akurat
 kolaborasi pemberian suplemen elektrolit
sesuai kebutuhan