Anda di halaman 1dari 39

LAPORAN JAGA

22 Oktober 2018

DARWIN ALI
30101306905

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


Identitas Pasien

Nama : Ny. SN
Umur : 57 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. Rekam Medis : 013632xxx
Alamat : Semarang
Ruang Rawat : ICU
Status Care : UMUM
Keluhan Utama

KLL Disertai Penurunan Kesadaran


PRIMARY SURVEY
Airway dengan Kontrol Servikal

Pasien bisa berbicara dengan suara yang tidak jelas

Look :Agitasi (-), sianosis (-), penggunaan otot bantu nafas (-)
Listen : Snoring (-), gurgling (-), stridor (-), hoarsness (-)
Feel : Tidak terdapat deviasi trakea
SpO2 ; 100%

Assessment : Airway clear


Breathing dan Ventilasi

Look :Nafas spontan, jejas (+) di regio os. Occipital kanan,


frekuensi nafas 21x/menit, pengembangan dinding dada
simetris.
Listen : Suara nafas vesikular (+/+)
Feel : Krepitasi (-), sonor diseluruh lapang paru

Assessment : Breathing clear


Circulation dengan Kontrol Perdarahan

Look : Tampak luka tertutup di regio occipital


kanan, sianosis (-)
Feel : Akral hangat, CRT < 2 detik, Nadi
90x/menit, reguler, isi cukup
Movement : Gerak bebas (+)
Tekanan Darah : 184/105 mmHg

Assessment : Circulation clear


Dissability

Pupil : isokor
(2mm/2mm), reflek
cahaya +/+
Lateralisasi (-)
GCS : E3V4M5 (12)
Exposure

Jejas kepala(+)  regio


occipital
Jejas thoraks (-)
Jejas abdomen (-)
Jejas ekstremitas (-)
Secondary Survey
Keluhan Utama: KLL disertai Penurunan Kesadaran

Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung Semarang dengan keluhan penurunan kesadaran
setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien Pasien sebelumnya jatuh dari motor dan kepalanya
terbentur ± 15 menit yang lalu. Kemudian pingsan ± 5 menit dan diantar ke IGD RS Panti
Wilasa. Tiba di IGD pasien mual dan muntah ±3 kali. Dan mengalami perdarahan pada
hidungnya. Setelah menjalani penanganan awal di RS Panti Wilasa, kemudian pasien
dirujuk ke IGD RSI Sultan Agung.
Riwayat Penyakit

Riwayat keluhan sama : (-)


Riwayat trauma kepala : (-)
Penyakit jantung : (-)
Riwayat operasi kepala : (-)
Riwayat konsumsi alkohol : (-)
Riwayat alergi : (-)
Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan sama : (-)


Riwayat trauma kepala : (-)
Penyakit jantung : (-)
Riwayat operasi kepala : (-)
Riwayat konsumsi obat-obatan : (-)
Riwayat alergi : (-)
Riwayat sosial ekonomi

Pasien berobat menggunakan BPJS


Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS E3V4M5 (12)
Tekanan darah : 184/105
Nadi : 120x / menit
Pernapasan : 21 x / menit
Suhu : 36o C
BB : 48 kg
Bentuk : Normal, tampak jejas di regio
ossipital sinistra Nyeri tekan (+)
Rambut: Hitam, tidak mudah rontok
Wajah : simetris, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik
-/-, edema palpebra -/-, pupil isokor Ø
3mm/3mm. Reflek cahaya +/+
Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi -/-,
discharge -/-
Bibir: Simetris, sianosis -/-, laserasi (-)
Gigi : lengkap, maloklusi (-)
Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak.
Isthmus thyroid teraba berada di tengah, lobus
thyroid tidak teraba.
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah
bening.
INSPEKSI ANTERIOR
Thorax POSTERIOR
Statis RR:21x/menit, Hiperpigmentasi(-), RR:21x/min, Hiperpigmentasi(-), Hemithoraks
Hemithoraks D=S, ICS Normal, Diameter AP < D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL
LL

Dinamik Pergerakan Hemithorax kanan = kiri Pergerakan hemithorax kanan = kiri


Tidak terlihat gerakan otot bantu nafas, Tidak terlihat gerakan otot bantu nafas,
retraksi ICS (-)
retraksi ICS (-)

PALPASI
PERKUSI
AUSKULTASI

• Palpasi: nyeri (-), tumor (-), pelebaran ICS (-), • Palpasi: nyeri (-), tumor (-), pelebaran
Sterm fremitus D = S ICS (-), Sterm fremitus D = S
• Perkusi: sonor • Perkusi: sonor
• Auskultasi: Suara nafas dasar vesikuler,ronchi • Auskultasi: Suara nafas dasar vesikuler,
(-) , wheezing (-) ronchi (-) , wheezing (-)

KESAN: NORMAL NORMAL


INSPEKSI Ictus cordis tidak terlihat
Jantung
PALPASI

PERKUSI

Kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus
epigastrium(-)

Redup
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midcalvicula sinistra 2 cm ke arah medial

AUSKULTASI Mitral : M1 > M2, bising suara jantung (-)


Trikuspid : T1 > T2, bising suara jantung (-)
Aorta : A2 > A1, bising suara jantung (-)
Pulmonal : P2 > P1, bising suara jantung (-)
KESAN: Normal HR : 120 x/menit

18
Abdomen
PEMERIKSAAN HASIL
Inspeksi Simetris, datar, sikatrik (-), striae (-), pelebaran vena(-),
spider naevi (-), massa (-), pulsasi aorta di
epigastrium(-), peristaltik (-)
Aukultasi Peristaltik (+) 18 x/menit
Abdominal aorta bruit (-), a.lienalis, a.femoralis (-)

Perkusi Timpani
Undulasi (-)
Right liver span 11 cm
Left liver span 7 cm,
Traube’s space thympanic

Palpasi Massa (-)


Nyeri perut kanan atas (-)
Hepatomegali (-)
Splenomegali (-)
Murphy’ssign (-)

Kesan : Dalam Batas Normal


Ekstremitas

Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
CRT <2 detik /<2detik <2detik/<2detik
Pulsasi distal a. Radialis : +/+ a. Dorsalis pedis : +/+

Kesan : Dalam Batas Normal


Status Lokalis

REGIO Os. Occipital

LOOK Hematom (+)


Luka terbuka (-)
tanda cidera servikal (-)

FEEL Krepitasi (-), nyeri (+).


Status Lokalis

REGIO SUBMENTAL

LOOK Tak tampak luka ataupun jejas, perdarahan


aktif (-).

FEEL Krepitasi (-), nyeri (-).


Status Lokalis

REGIO THORAX

LOOK Tak tampak luka ataupun jejas pada


thoraks, perdarahan aktif (-).

FEEL Krepitasi (-), nyeri (-).


Status Lokalis

REGIO CRURIS DEXTRA

LOOK Tidak ditemukan luka ataupun jejas pada


regio cruris, perdarahan aktif (-)

FEEL Krepitasi (-), nyeri (-).


Diagnosis Kerja

Cidera Kepala Sedang dengan


GCS E3V4M5 (12), disertai EDH, SDH, SAH,
ICH dan Fraktur pada Os. Occipital
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
EKG
X-Foto Thorax
X-Foto Thorax

Cor : Apeks bergeser ke laterokaudal


Pulmo : Corakan vaskuler tak meningkat
Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru
Diafragma dan sudut kostofrenikus kanan dan kiri baik
Tak tampak diskontinuitas pada os. Clavikula, os. Scapula dan os. Costae

KESAN:
Cardiomegali (LV)
Tak tampak gambaran contusio pulmonum
Tak tampak fraktur pada tulang yang terlihat
CT-SCAN
Tampak lesi hipodens bentuk biconveks diregio parietal kanan dan kiri
Tampak lesi hipodens bentuk cresent di regio parietal kanan
Tampak lesi hiperdens disulkus cortikalis regio frontal kanan dan kiri, parieto-temporal kiri
Tampak lesi hiperdens pada lobus temporal kiri
Sulkus kortikalis dan fissura lateralis sylvii kanan kiri sempit
Ventrikel lateralis kanan kiri baik, ventrikel III dan IV tampak baik
Tampak midline shifting ke kanan
Sisterna perimesensephali dan basalis tampak sempit
Pons dan serebelum baik
Tampak fraktur pada os. Occipital kanan, tidak lebih dari 1 tabula
Tampak kesuraman hiperdens di sinus sphenoid kanan kiri

Kesan :
Epidural hemorrhage diregio parietal kanan kiri dan frontal kiri
Subdural hemorrhage diregio parietal kanan
Intraserebral hemorrhage di temporal kiri
Subarachnoid hemorrhage luas diregio forntal kanan dan kiri, parieto-temporal kiri
Gambaran peningkatan tekanan intracranial
Fraktur pada os. Ossipital kanan, tidak lebih dari 1 tabula
Hematosinus dispenoid kanan kiri
Diagnosis
Diagnosis

-EDH, SDH, SAH, ICH dan Fraktur Os. Occipital


Tata Laksana
IGD RSI Sultan Agung

• Infus RL 20 tpm
• O2 simple face mask 6 lpm
• Ondancentron 4mg intravena
• Ketorolac Inj. 30 mg/8 jam
• Manitol 3x150/8 jam
• Phenitoin 2Ampul/hari
• Wound toilet
• DC (+), NGT (+)
Thank you
Insert the title of your subtitle Here