Anda di halaman 1dari 12

Disusun Oleh ;

Senja Rathmaliza Putri


Anamnesa oleh : Senja Rathmaliza
Tanggal : 12 April 2016
Waktu : 08. 00 WIB

SUBJEKTIF (S)
A. Identitas
Istri Suami
Nama : Ny.R Tn. M
Umur : 37 Tahun 46 Tahun
Agama : islam islam
Suku/bangsa : Sunda/indonesia Padang/indonesia
Pendidikan : SD SD
Pekerjaan : IRT Pedagang
Alamat : Sukamaju,Natar,Lampung Selatan
B. Anamnesa
1. Ibu hamil anak ketiga usia kehamilan 40 minggu 4 hari,ingin memeriksakan kehamilannya dan mengetahui keadaaan
janinnya serta ibu mengeluh sering mengalami nyeri pinggang.
2. Riwayat Kehamilan : G3P2A0

Riwayat Menstruasi
 Menarche : 13 tahun
 Siklus : 28 hari
 Lamanya : 4-5 hari
 Banyaknya : 2-3x ganti pembalut
 Sifat darah : encer,kadang disertai gumpalan
 Dismenorhea : tidak ada
 HPHT : 03-07-2015
 TP : 08-04-2016
Tanda-tanda Kehamilan
 Tanda-tanda persumtif : Amenorhea : ya
Mual & muntah : ya
 Tanda-tanda tidak pasti : Ballotement : positif (+)
Tes Urine : ya, dilakukan tanggal 29-09-2015
 Tanda-tanda pasti : Gerakan fetus : dirasakan pada usia kehamilan 20
minggu
DJJ : positif (+)
Diet Makanan
 Sebelum Hamil
Pola makan : 3x sehari
Jenis makanan : nasi, sayur, lauk pauk.
 Saat Hamil
Pola makan : 3-4x sehari
Jenis makanan : nasi, sayur, lauk-pauk.

Pola Eliminasi
 Sebelum Hamil
BAK : Frekuensi : 4-5x sehari
Warna : kuning jernih
BAB : Frekuensi :1x sehari
Warna : kuning kecoklatan
Konsistensi : lembek
 Saat Hamil
BAK : Frekuensi : 5-7x sehari
Warna : kuning jernih
BAB : Frekuensi : 1x sehari
Warna : kuning kecoklatan
Konsistensi : lembek
Aktifitas sehari-hari
 Sebelum Hamil
Pola istirahat : tidur 7-8 jam sehari
Pola seksual : sesuai kebutuhan
Pekerjaan : ibu melakukan aktivitas seperti biasa
 Saat Hamil
Pola istirahat : tidur 7-8 jam sehari
Pola seksual : sesuai kebutuhan
Pekerjaan : ibu melakukan aktivitas seperti biasa

Imunisasi TT : lengkap

Kontrasepsi terakhir sebelum hamil : ibu menggunakan alat kontrasepsi


Riwayat Obstetri yang lalu
Tahun Tempat Usia Jenis Anak
No Penolong Penyulit Nifas
Partus Partus Kehamilan Persalinan JK BB PB
1. Tidak 3700 49
2006 BPM Aterm Spontan bidan lk normal
1. ada gram cm
Tidak 4000 50
2 2014 BPM Aterm Spontan Bidan lk normal
ada gram cm
Hamil
3
Ini

Riwayat Kesehatan Ibu


a. Tidak pernah menderita sakit jantung, DM, hipertensi, asma, dan PMS.
b. Tidak pernah diopname dan dioperasi sebelumnya.
c. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan.

Riwayat Kesehatan Keluarga


Ibu mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang pernah atau sedang menderita penyakit keturunan, menular, dan menahun
seperti jantung, DM, hipertensi, asma, hepatitis dan PMS.
Perilaku Kesehatan
Perilaku kesehatan Ibu baik, Ibu tidak pernah merokok,mengonsumsi jamu, minuman beralkohol, ataupun narkoba.

Riwayat Sosial
 Apakah kehamilan ini direncanakan : ya, ibu mengatakan kehamila ini direncanakan
 Status perkawinan : menikah sah
 Pengambil keputusan dalam keluarga : suami

Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan : Tidak ada

Objektif (O)

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Keadaan emosional : stabil
TTV
 Tekanan darah : 120/70 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 Suhu : 37,0˚C
 Pernafasan : 23 x/ menit
Tinggi badan : 155 cm
BB sebelum hamil : 76,4 kg
BB saat hamil : 85,8 kg
Kenaikan BB : 9,4 kg
LILA : 31.5 cm

1. Pemeriksaan Fisik
Kepala
Rambut : Kebersihan : bersih, tidak ada ketombe
Warna : hitam
Kekuatan : kuat, tidak mudah rontok
Wajah : tidak pucat, tidak ada oedema
Mata : Kelopak mata : tidak ada oedema
Konjungtiva : merah muda (an anemis)
Sklera : putih (an ikterik)
Hidung : Simetris : ya
Keadaan : bersih
Polip : tidak ada
Pernafasan cuping hidung : tidak ada
Telinga : Simetris : ya, kanan dan kiri
Keadaan : bersih
Pengeluaran : tidak ada
Kelainan : tidak ada
Mulut & Gigi : Bibir : normal
Lidah : bersih
Gigi : tidak ada caries
Gusi : tidak ada pembengkakan
Leher : Kelenjar Tiroid : tidak ada pembesaran
Kelenjar Limfe : tidak ada pembengkakan
Vena Jugularis : tidak ada bendungan
Dada : Jantung : normal
Paru-paru : normal, tidak ada wheeing dan rhonci
Payudara : Pembesaran : ada, normal
Simetris : ya, kanan dan kiri
Puting susu : menonjol
Benjolan : tidak ada
Pengeluaran : colostrun
Rasa nyeri : tidaki ada
Hiperpigmentasi : ya, pada areola mamae
Abdomen : Luka operasi : tidak ada
Pembesaran : normal, sesuai usia kehamilan
Benjolan : tidak ada
Pembesaran limfe : tidak ada
Tumor : tidak ada
Palpasi
 Leopold I : TFU 2 jari dibawah px, pada bagian atas perut ibu teraba bagian besar,
bulat, agak lunak, dan tidak melenting (bokong).
 Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin
(ekstremitas), pada bagian kiri perut ibu teraba bagian datar dan panjang
seperti papan (punggung)
 Leopold III : Pada bagian terbawah perut ibu teraba bagian bulat, keras, dan
melenting (kepala)
 Leopold IV : Divergen
 TBJ (johnson-tausack) : (TFU-11) X 155
(34-11) X 155
3565 gram
 Punctum maksimum : ± 3 jari dibawah pusat sebelah kiri
 DJJ : (+) 140 x/menit
 Punggung dan pinggang : Posisi tulang punggung : normal
Nyeri ketuk pinggang : tidak ada
 Ekstremitas
Ekstremitas atas : Oedema : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Pergerakan : baik
 Ekstremitas bawah : Oedema : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Varises : tidak ada
Pergerakan : baik
Reflek patela : positif, kanan dan kiri
Anogenital : Perineum : utuh, tidak ada luka parut
Vulva dan vagina : bersih
Varises : tidak ada
Pengeluaran pervaginam : tidak ada
Anus : tidak ada hemoroid
3. Pemeriksaan Penunjang
HB : 10,6 gr %
Protein urin : (-) Negatif
Glukosa urin : (-) Negatif

Analisa (A)
Diagnosa : Ibu : ibu G3P2A0, hamil 40 minggu 4 hari dalam keadaan baik.
Janin : janin tunggal, hidup intra uterin, presentasi kepala.dalam keadaan baik.
Penatalaksanaan (P)
1. Memberitahu ibu dann suami hasil pemeriksaan yang telah dilakukan (keadaan umum baik, TTV normal TD: 120/70 mmHg, N: 88 x/menit, R:
23 x/menit, T: 37,00C).
2. Memberi tahu ibu tentang keluhan-keluhan yaitu rasa nyeri pada pinggang yang dialaminya adalah wajar,karena rahim yamg membesar
melemahkan otot-otot perut,postur serta memberikan tekanan pada punggung bagian bawah,hal ini disebabkan oleh tertekannya saraf dibagian
tersebut.Turunya hormon pada masa kehamilan dapat meregangkan sendi dan ligamen yang mengakibatkan ibu kurang stabil dan nyeri saat
berjalan,berdiri,duduk,tidur dan aktivitas lainnya.Untuk menguranginya ibu disarankan untuk beristirahat cukup serta perlakukan jalan-jalan
dipagi dan sore hari.
4. Mengamjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seimbang dan mengajurkan istirahat yang cukup agar terjaga kesehatannya.
5. Memberitahu ibu tanda bahaya kehamilan,apabila terdapat tanda bahaya kehamilan,anjurkan ibu untuk segera datang ke BPM dan petugas
kesehatan terdekat.
6. Melakukan pelayanan ANC sesuai standar 14T.
7. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang tanggal 15 April 2016.