Anda di halaman 1dari 37

LAPORAN KASUS

Seorang perempuan 62 tahun


dengan keluhan badan lemas

Disusun Oleh :
Zaky Prasetya

Pembimbing :
dr. setyoko Sp.PD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


RSUD dr.Adhyatma MPH Semarang
Identitas pasien • Nama : Ny.S
• Umur : 62 tahun
• Jenis kelamin : perempuan
• Alamat : Semarang
• Pekerjaan : Tidak bekerja
• Agama : Islam
• Bangsal : Dahlia 4
• Tanggal Masuk RS: 16 februari 2017
• Tanggal Pemeriksaan: 18 februari2017
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan di bangsal Dahlia 4 tanggal 18 Januari
2017 pukul 17.00 WIB secara autoanamnesis dan
alloanamnesis dengan anak pasien.

Keluhan Utama
• Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo dengan keluhan lemas sejak
pagi hari. Lemas dirasakan di seluruh badan. Lemas membuat
pasien terkantuk sehingga pasien lebih nyaman dalam posisi
berbaring. Pasien merasa cepat lelah sehingga pasien tidak bisa
beraktivitas seperti biasanya. Pasien mengeluh sering merasa
lapar danhaus, sehingga pasien makan lebih dari 3x sehari.
Pasien juga mengeluh sering BAK pada malam hari kurang lebih
sebanyak 5x. Pasien juga mengeluh nyeri kepala.
• Pasien tidak mengeluhkan seaak nafas ketika lelah beraktivitas.
Pasien juga menyangkal adanya nyeri dada. Mual dan muntah
disangkal. Pasien tidak memiliki tanda-tanda perdarahan. BAB
lancar setiap hari warna dan konsistensi dalam batas normal.
BAK sering warna jernih, tidak nyeri.
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien juga mengeluh ada luka di jempol kaki kirinya. Luka
sejk 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien
merasa gatal dikaki kemudian digaruk sampai terjadi luka
lecet. Luka tidak kunjung sembuh sampai akhirnya meluas..

1 tahun yang lalu pasien mondok di RSUD


Tugurejo dan didiagnosis diabetes. Sejak saat itu
pasien rutin mengonsumsi OHO dan rutin kontrol di
puskesmas sebulan sekali. 2 bulan sebelum masuk
rumah sakit pasien mengaku setiap hari pasien
makan sebanyak lebih dari 3-4x sehari setiap
makanan yang dimakan terdiri dari nasi dan lauk.
Riwayat penyakit dahulu

• Riwayat sakit serupa : Diakui, 1 tahun yang lalu


pasien di rawat inap dengan keluhan gula darah tinggi
• Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat alergi : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat sakit diabetes : disangkal


• Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien perempuan tidak bekerja di rumah


tinggal di rumah bersama istrinya, biaya
pengobatan ditanggung BPJS. Kesan:
ekonomi kurang.
Anamnesis Sistemik
MATA KEPALA
Penglihatan kabur (-) Sakit kepala (-)
Pandangan ganda (-) Nyeri kepala(+),
Pandangan berputar(-) Nggliyer (-) Jejas (-),
Berkunang-kunang (-) Leher kaku (-)

HIDUNG
Pilek (-), Mimisan (-)
TELINGA Hidung tersumbat (-)
Pendengaran berkurang
(-) Berdenging (-)
TENGGOROKAN
Keluar cairan (-)
Sakit menelan (-), Suara
Darah (-) serak (-), Gatal (-)

MULUT KULIT
Sariawan (-), Luka pada Kulit kuning (-) Pucat (+)
sudut bibir (-), Bibir Gatal (-), bercak kehitaman (-)
pecah-pecah (-), Gusi
berdarah (-), Mulut kering
(-), Lidah kotor (+)
Anamnesis sistemik
SISTEM RESPIRASI SISTEM NEUROPSIKIATRI
Sesak nafas (-), Batuk Kejang (-), Gelisah (-)
(-), Mengi (-), Sesak Kesemutan (-), Mengigau (-)
saat aktivitas (-), Tidur Emosi tidak stabil (-)
mendengkur (-)
SISTEM
SISTEM MUSKULOSKLELET
KARDIOVASKULAR Lemas(+), nyeri sendi
Nyeri dada (-) (-), kaku otot (-)
Berdebar-debar (-)
Keringat dingin (-) EKSTREMITAS ATAS
Luka (-), Kesemutan (-), Bengkak
SISTEM GI (-), Sakit sendi (-), Panas (-)
Polidipsi (+) polifagi (+) Mual (-), Berkeringat (-), Warna merah
Muntah (-), Perut sebah (-), Diare pada tangan (-)
(-), Nyeri ulu hati (+), Nafsu makan
menurun (-) SISTEM GENITOURIN
Sering kencing (+), Kencing
EKSTREMITAS BAWAH sedikit (-), Nyeri saat kencing (-)
Luka (-), Gemetar (-), Ujung Keluar darah (-), Berpasir (-)
jari dingin (-), Kesemutan di Kencing nanah (-), Sulit memulai
kaki (-), Sakit sendi (-) kencing (-), Anyang-anyangan (-)
Bengkak (-), berwarna seperti teh (-)
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 18
februari 2017 pkl.17.00

PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Tampak lemas
 Kesadaran : Compos mentis
 GCS : 15
 TD : 110/70
 Nadi : 82 x/menit
 RR : 22 x/menit
 T : 36.0C (axiler)
 Tinggi badan : 150cm
 Berat badan : 55kg
 Status Gizi : 24
kg/m2overweight
 Lingkar Perut : 84cm
Pucat (-) Hipopigmentasi
(-) Hiperpigmentasi (-)
Deformitas (-) Secret
(-), Napas cuping
hidung (-)
Mesocephal,
Distribusi rambut
merata, Tidak mudah
rontok
Mukosa bibir kering (-)
Lidah kotor (-) Pernapasan
mulut (-) Sianosis (-) Faring
Konjungtiva anemis (+/+)
hiperemis (-)
Sklera ikterik (-/-) Pupil
isokor diameter 3mm/3mm
Reflek cahaya (+/+)

Pembesaran kelenjar getah bening


Discharge (-), Darah (-/-) Nyeri (-), Deviasi trakea (-) Penggunaan
tekan mastoid (-/-) Gangguan otot bantu pernafasan
pendengaran( -/-) strenocleudomastoideus (-)
COR
–Inspeksi : Ictus codis tidak tampak
–Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
–Perkusi
Kanan jantung : ICS 4 linea parasternalis dextra
Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra
Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS 5, 2 cm medial linea midclavikula
sinistra
–Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-),
HR 88x/menit
Pulmo DEXTRA SINISTRA
Anterior
1. Inspeksi
Bentuk dada Datar Datar
Hemitorak Simetris, statis-dinamis Simetris, statis-dinamis
Warna Sama dengan kulit sekitar Sama dengan kulit sekitar
2. Palpasi
Pergerakan dada (-) (-)
Stem fremitus Kanan = kiri Kanan = kiri
3. Perkusi Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru
4. Auskultasi
Suara dasar vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
• Wheezing - -
• Ronki basah halus - -
DEXTRA SINISTRA
Posterior
1. Inspeksi
Bentuk dada Datar Datar
Hemithorak Simetris, statis-dinamis Simetris, statis-dinamis
Warna Sama dengan kulit sekitar Sama dengan kulit sekitar
2. Palpasi
Pergerakan dada (-) (-)
Stem fremitus Kanan = kiri Kanan = kiri
3. Perkusi Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru
4. Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
• Wheezing - -
• Ronki basah halus - -
Abdomen
Inspeksi : datar, warna sama dengan sekitar
Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit
Perkusi : Timpani, Pekak sisi (-),Pekak alih(-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), Hepar : tidak
teraba, Lien : tidak teraba, undulasi (-),
Superior Inferior
Akral dingin (-/-) (-/-)
Udem (-/-) (-/-)
Sianosis (-/-) (-/-)
Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”
Status lokalis
• p-perfusion
arteri dorsalis pedis dan tibilais posterior masih teraba
• extent
diameter 4 cm
• depht
derajat dua menembus lapisan bawah dermis sampai subkutan
• infection
derajat dua. Pembengkakakn. Nyeri lokal. Hangat pada perabaan. Eritema.duh
purulen
• sensasi
derajat 1. Tidak ada kehilangan sensasi pada kaki yang terkena
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
EKG (18 februari2017)
Normal sinus rhythm
Normal ECG
Daftar Abnormalitas
Daftar Masalah
• Diabetes Melitus tipe 2
• Ulkus diabetik
• Anemia hipokromik mikrositik
RENCANA PEMECAHAN
MASALAH
1.Diabetes Mellitus Tipe 2
Assesment
Faktor Risiko Komplikasi
Etiologi
Sekresi insulin abnormal • Usia >45 tahun Akut
KAD
Resistensi terhadap kerja • Aktivitas fisik kurang HONK
Hipoglikemia
insulin • Berat badan lebih Kronis
>110% BB ideal atau Mikroangiopati :
IMT >23 kg/m2 retinopati diabetikum,
nefropati diabetikum,
• Hipertensi (>140/90 neuropati diabetikum
mmHg) Makroangiopati :
Stroke, Peripheral
Vaskular Disease ,
penyakit jantung
koroner.
Initial plan
Diagnosis Terapi Monitoring
• Pemeriksaan C Farmakologi KU
peptida, HBA1C Inj. Novorapid 10- Vital sign
10-8 sc
GDS

Edukasi
Jaga pola makan
Kurangi makan makanan manis
Memakai obat secara teratur
Mencegah timbulnya luka pada kaki dengan cara memakai alas kaki, dan
menjaga kebersihan kaki
Initial plan
Terapi Non Farmakologi
Total kebutuhan kalori perhari untuk penderita
- Diet DM
Berat badan ideal= (TB cm – 100)kg - 10%
=1755 + 175,5 – 175,5 – 87,75
= (165cm – 100)kg – 10% = 1667.25
= 65 – 10% Dibulatkan 1600 kalori
= 65 – 6,5 = 58,5kg Distribusi makanan :
Status gizi = (BBaktual : BB ideal) x 100% Karbohidrat 60% = 60% x 1600 = 960 kalori =
= (65kg : 58,5kg)x100%
= 111%  Berat badan lebih
240 gram karbohidrat.
Jumlah kebutuhan kalori perhari : Protein 20% = 20% x 1600 = 320 kalori = 80
Kebutuhan kalori basal = BB ideal x 30kalori gram protein.
58,5 x 30 = 1755 kalori Lemak 20% = 20% x 1600 = 320 kalori = 35,5
Kebutuhan untuk aktivitas ditambah 10% gram lemak.
= 10% x 1755 =175,5 kalori
- Latihan Jasmani 3 kali seminggu selama 30
Koreksi karena kelebihan berat badan dikurangi 10% = 10% x
1755 =175,5 kalori menit : jalan/jogging/bersepeda
Koreksi karena umur diatas 40 tahun dikurangi 5%
= 5% x 1755 =87,75 kalori
2. Ulkus diabetik
Assesment
Etiologi Komplikasi
DM tipe 2 Komplikasi
Faktor risiko
Berat badan berlebih •Infeksi
Kurangnya aktivitas fisik •Sepsis
Diabetes mellitus •Nekrosis jaringan kaki
Initial plan
Diagnosis Terapi Monitoring
Foto polos regio Nacl 0,9 % 20 tpm • KU
cruris Metronidazol tab 3x1 • Vital signs
Cefixim tab 3x1 • Gd 1, gd2
Paracetamol tab 3x1
Debridement luka

Edukasi
Minum obat teratur
Istirahat yang cukup
Jaga kebersihan kaki
Mengurangi stress.
3.Anemia mikrositik hipokromik
Assesment
Faktor Risiko Komplikasi
Riwayat penyakit kronis
Gagal jantung .
Initial plan
Diagnosis Terapi
Edukasi
Apusan darah tepi Farmakologi Minum obat teratur
- Asam folat tab Istirahat yang cukup
Mengurangi stress.

Monitoring
• KU
• Vital signs
• Darah rutin

Anda mungkin juga menyukai