Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN KASUS

Mohammad jathy oktariansyah


201510401011155
Kelompok a25
SMF THT RSU Haji Surabaya
IDENTITAS
Nama : Tn. M
Umur : 67 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Penjaga sekolah
Pendidikan : SD
Alamat : Nunukan karya
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status pernikahan: Menikah
No. Rekam : 754621
KU: Tidak bias mendengar
RPS : Pasien mengeluh tidak bias mendengar pada telinga kirinya. Pasien tidak
bias mendengar sejak 2 bulan ini. Keluhan dirasa secara tiba-tiba. Keluhan dirasa
terus menerus. Pasien tidak sedang batuk pilek, tidak ada cairan yang keluar dari
telinga, tidak ada nyeri pada telinga, tidak ada suara mendenging, tidak ada pusing
berputar, tidak demam. Sebelum tidak bias mendengar pasien mengeluh nyeri pada
telinga sejak awal mei. Nyeri terus menerus, keluar cairan dari telinga kiri, warwna
bening dan berbau busuk, dan mengeluhkan penurunan pendengaran hingga
orang sekitar sulit mengajak komunikasi.
RPS : Pasien mengaku sering membershikan telinga dengan bulu ayam sebagai
penganti cotton bud. Pasien menyangkal adanya gangguan penciuman, sulit
menelan, nyeri saat menelan, suara parau, mimisan. Pada 7 juni 2016 pasien
mengaku telah menjalani operasi kepala dengan dokter bedah syaraf karena
sakit kepala beberapa hari setelah tidak bias mendengar pada telinga kirinya dan
dokter menjelaskan bahwa nyeri kepala akibat injeksi telinga telah menjalar ke
otak.
RPD: Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. DM (-), Riwayat Alergi (-),
nyeri telinga lama (-), keluar cairan dari telinga lama (-)
RPK : Tidak ada keluarga yang menderita sakit yang sama. Riwayat alergi (-), DM
(-)
Riwayat sosial : Sehari-hari pasien bekerja di sekolah sebagai penjaga sekolah,
pasien memiliki kebiasaan membersihkan telinga dengan bulu ayam.
Sehari hari pasien makan 3 kali sehari, dengan nasi dan lauk terkadang tahu
tempe/ayam/ ikan/ daging/telur dan sayur.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
• Keadaan umum : cukup
• Kesadaran : composmentis
• GCS : 4-5-6

Status interna
• Kepala/leher : pembesaran KGB (-)
• Lain-lain : kesan dalam batas normal
Status Lokalis THT
TELINGA
Dekstra Sinistra
Bentuk - -
INSPEKSI
AURIKULA Hiperemis - -
Edema - -
Tumor - -
PALPASI Nyeri tekan - -
AURIKULA mastoid
Nyeri tekan - -
tragus
Nyeri tekan - -
tarik aurikulum
Status Lokalis THT

TELINGA
Dekstra Sinistra
Lumen - -
Serumen + +
MEATUS Furunkel - -
AKUSTIKUS Hiperemis - -
EKSTERNUS
(MAE) Sekret - -
Massa - -
Edema - -
Status Lokalis THT

TELINGA
Dekstra Sinistra
Warna Putih seperti kuning Dekstra Sinistra
mutiara
MEMBRAN Reflek cahaya + -
TIMPANI Retraksi - -
Bombans - -
Perforasi - + (atik)
Sekret - -
• Pemeriksaan garpu tala
- Rinne : Dekstra (+)/ sinistra (-)
- Schwabach : Dekstra Normal /sinistra memendek
- Weber : Lateralisasi kanan
- Kesan tuli campuran
HIDUNG
Pemeriksaan luar
Inspeksi :
Defomitas (-)
Saddle Nose (-)
Warna dbn
Lorgnet Nose (-)
Luka (-)
Edema (-)
Sekret (-)
Maserasi (-)
Palpasi :
Krepitasi dorsum nasi (-/-)
Deformitas dorsum nasi (-/-)
Nyeri tekan fossa canina (-/-)
Nyeri tekan sinus ethmoidalis anterior (-/-)
Nyeri tekan sinus frontalis (-/-)
Nyeri tekan ala nasi (-/-)
Rinoskopi Anterior
Dextra Sinistra
Vestibulum Nasi Maserasi (-) Maserasi (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Dasar Kavum Nasi Hiperemi (-) Hiperemi (-)
Mukosa (N) Mukosa (N)
Sekret (-) Sekret (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Fetor ex nasal (-) Fetor ex nasal (-)
Meatus Inferior Secret (-) Secret (-)
Darah (-) Darah (-)
Pus (-), Pus (-)
Krusta (-) Krusta (-)

Konka Inferior Edema (-) Edema (-)


Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Atrofi (-) Atrofi (-)
Warna mukosa dbn Warna mukosa dbn
Dextra Sinistra
Meatus Media Secret (-) Secret (-)
Darah (-) Darah (-)
Pus (-) Pus (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Konka Media Edema (-) Edema (-)
Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Atrofi (-) Atrofi (-)
Warna mukosa dbn Warna mukosa dbn
Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
Krista (-) Krista (-)
Spina (-) Spina (-)
Benda Asing (-) (-)
TENGGOROK
• Bibir : mukosa licin
• Mulut : mukosa licin, ulkus (-)
• Gusi : perdarahan (-), ulkus (-)
• Gigi : normal
• Lidah : ulkus (-), atrofi (-), paralisis (-)
• Palatum Durum : edem (-), hiperemi (-)
• Palatum Mole : edem (-), hiperemi (-)
• Uvula :
Bentuk : dbn
Posisi : di tengah
Radang : (-)
Tumor : (-)
• Arkus Anterior:
Posisi : simetris
Radang : (-)
Tumor : (-)
• Arkus Posterior:
Posisi : simetris
Radang : (-)
Tumor : (-)
TENGGOROK
TONSIL Dekstra/Sinistra

• Besar : T1 / T1
• Warna : dbn
• Edema : -/-
• Kripte : normal/normal
• Detritus : -/-
• Membran : -/-
• Ulkus : -/-
• Tumor : -/-
TENGGOROK
FARING
• Warna : dbn
• Edema : (-)
• Granula : (-)
• Lateral band : (-)
• Sekret : (-)
• Reflek Muntah : (+)
RESUME

Anamnesis :
• Laki-laki, 67 th
• Gangguan pendengaran auric sinistra 3 bulan
• Sering membersihkan telinga dengan bulu ayam
• Sekret (-), tinnitus (-), vertigo (-), otalgia (-)
• 4 bulan lalu otorhe (+) bening, berbau busuk, penurunan pendengaran
auric sinistra.
• Post op et causa otogenik meningitis
RESUME

Pemeriksaan Fisik :

• Serumen pada MAE dextra dan sinistra


• Perforasi tipe atik membran timpani sinistra
• Refleks cahaya MT sinistra menghilang
• Pemeriksaan garpu tala kesan tuli campuran

Diagnosis : OMSK Auric Sinistra tipe maligna


Planing diagnosis
• Kultus pus
• Foto Mastoid Schuller
• Uji resistensi kuman
Planing TERAPI

 Antibiotik oral : amoxicillin 3x 500 mg/hr selama 7 hari


 H2O2 3% 2x5-10 tetes/hr, diteteskan pada telinga kiri, selama 5 hari
Educations

• Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien menderita OMSK tipe maligna pada telinga kirinya
• Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit pasien dimungkinkan karena infeksi dari luar
yang masuk melalui perforasi membran timpani dari pemakaian bulu ayam.
• Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari membersihkan telinga terlalu sering.
• Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari air masuk ke telinga yang sakit dengan cara
menutup telinga yang sakit dengan kapas, serta menghindari berenang.
• Menjelaskan pada pasien untuk merujuk pada dokter SP. THT-KL untuk disarankan operasi
Educations

• Menyarankan pasien untuk menerapkan pola hidup sehat seperti makan makanan yang
bergizi, istirahat yang cukup, hindari stres, rutin berolahraga, meminum banyak air putih.
• Menjelaskan kepada pasien tentang pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan.
• Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien diberikan obat antibiotik amoxillin yang harus
dihabiskan, tetes telinga H2O2 3% yang diteteskan tiap pagi dan sore sampai buih hilang,
serta antibiotik topikal yang diteteskan di telinga kiri.
• Menjelaskan kepada pasien bahwa penurunan pendengaran akibat adanya perforasi dari
membran timpani.
FOTO PEMERIKSAAN