Anda di halaman 1dari 37

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

JOIN UB BE THE BEST

PRESENTASI KASUS
oleh :
Ayu Meida Kartika Sari

PROGRAM PROFESI NERS


Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya
Jumat, 3 November 2017
Asuhan Keperawatan pada Nn. E Usia 19
tahun dengan Gangguan Proses Pikir
IDENTITAS KLIEN
Inisial : Nn. E (P)
Umur : 19 Tahun
Alamat : Bunulrejo - Malang
Pekerjaan : Mahasiswa
Informasi : Klien,Keluarga, RM
Tanggal Pengkajian : 26 Oktober 2017
RM No : 1124xxxx
ALASAN MASUK

-
: • Klien mengatakan ke Rumah Sakit karena dibawa oleh ayah dan
Data temannya karena tubuhnya terkena tinta. .
Primer
:
-
• Ayah klien mengatakan Nn. E dibawa ke rumah sakit karena selama 3
hari klien Tidak bisa tidur, tidak mau makan, gelisah, bicara melantur dan
Data mondar-mandir di dalam rumah dan klien menyiram tubuhnya dengan
Sekunder tinta dan tembok kamar penuh dengan tinta.

• Klien Tidak bisa tidur, gelisah, bicara melantur dan mondar-mandir di


dalam rumah selama 3 hari, dan seluruh tubuhnya disiram dengan tinta.
Pasien sulit/ tidak mau makan, tidak mau beraktivitas (mengurung diri di
Data RM dalam kamar).
FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Nilai mata kuliah C. Klien mengira


dosen tidak menyukainya sehingga klien
diberi nilai yang jelek dibandingkan
temannya yang lain

memikirkan hal tersebut terus-menerus,


merasa gelisah, tidak mau makan, tidak
mau tidur, mondar-mandir, dan
mengurung diri di kamar selama 3 hari.

Pada tanggal 26 Oktober 2017, keluarga


membawa klien ke UGD RSSA untuk
opname/ dirawat di ruang 23 Empati.
FAKTOR PREDISPOSISI

RIWAYAT PENYAKIT LALU

Klien sudah didiagnosa mengalami gangguan jiwa pada tahun 2015 (SMK kelas 2)
dengan gejala gelisah, lebih pendiam, mengurung diri karena saat SMK kelas 2
pernah mengikuti MLM (Multi Level Marketing) dan ditipu oleh temannya sampai
laptop dan hpnya dijual. Sampai akhirnya klien tidak mau masuk sekolah dan harus
pindah sekolah. Setelah kejadian itu, klien gelisah dan tidak menceritakan kepada
kedua orang tuanya sampai orangtuanya mengetahui kondisinya dan akhirnya
membawa klien untuk di rawat selama 2 minggu di ruang 23 Empati.

Pengobatan sebelumnya : Berhasil


RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Aniaya fisik : Tidak pernah


80,29
Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio,
psiko, sosio, kultural, spiritual) :
Saat SMK kelas 2 pernah mengikuti MLM (Multi Level
Marketing) dan ditipu oleh temannya sampai laptop dan hpnya
dijual. Sampai akhirnya klien tidak mau masuk sekolah dan
harus pindah sekolah.

Masalah keperawatan : Ketidakefektifan koping


Kesan Kepribadian : Introvert
- Keluarga mengatakan klien cenderung pendiam, tertutup
& tidak pernah mau bercerita jika ada masalah.
- klien mengatakan bahwa di rumah klien hanya dekat
dengan adik karena ibu bekerja dari pagi sampai sore.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ads


STATUS MENTAL
Kesadaran
Kuantitatif : GCS 456

- Kualitatif : Berubah
- Relasi : Ketika berbicara dengan perawat klien kooperatif,
kontak mata baik namun sesekali memalingkan wajah dari -
perawat dan klien menjawab dengan suara pelan.
- Limitasi : Klien tiba-tiba menutupi dirinya dengan selimut
ketika pembicaraan belum selesai

Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir


Afek/emosi : Adequat
Ketika berinteraksi dengan perawat klien dapat menjawab
pertanyaan dengan lancar meskipun dengan suara agak pelan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
Proses Pikir
Arus Pikir : Asosiasi Longgar
Klien mampu menjawab pertanyaan dengan jawaban,
tetapi terkadang pernyataan yang diungkapkan klien
membingungkan

Isi Pikir : Ide-ide Aneh


Keluarga klien mengatakan bahwa klien ketika di rumah
menyiramkan tubuhnya dengan tinta sampai tembok
kamar berlumuran tinta

Bentuk Pikir : Non Realistik


Klien mengatakan bahwa klien tidak bisa memasukkan
tinta ke dalam printer karena klien kefikiran dengan dosen
yang tidak menyukainya dan memberinya dia nilai C.
Keluarga mengatakan klien berlumuran tinta sampai
tembok kamar penuh dengan tinta
Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir
Daya Tilik Diri/ Insight

Klien mengatakan bahwa dirinya tidak stres, klien mengatakan


dirinya MRS karena tidak sengaja menumpahkan tinta karena
lagi banyak fikiran dan memikirkan dosen yang tidak
menyukainya.
Masalah keperawatan : Ketidakefektifan regimen terapeutik

Interaksi selama wawancara : tidak kooperatif


Ketika berinteraksi dengan perawat kontak mata baik namun
sesekali memalingkan wajah dan menunduk sambil menjawab
pertanyaan. Klien menganggap dosen tidak menyukainya tetapi
pernyataan tersebut bisa dipatahkan.

Masalah keperawatan : Tidak ada Masalah


FISIK
Keadaan umum : Klien tampak tenang, kontak mata baik,
kooperatif bisa diarahkan.
Tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
N: 82 x/menit
S: 36,5°C
P: 24 x/menit

Keluhan fisik :
Klien mengatakan tidak ada keluhan
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
- Konsep Diri ( Oktober 2017)
Sulit dikaji karena klien masih berbicara melantur

- Genogram

- Hubungan Sosial

- Spiritual dan kultural


Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :
Klien mengatakan di rumah paling dekat
dengan adiknya
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
Keluarga mengatakan tidak memiliki peran
penting dalam kelompok maupun masyarakat.
klien jarang keluar rumah untuk mengikuti kegiatan
kelompok atau masyarakat karena sibuk kuliah
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang
lain
Keluarga mengatakan klien cenderung pendiam,
jarang bercerita dengan orang tua karena mungkin
orangtua terlalu sibuk bekerja.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
dalam hubungan sosial
MEKANISME KOPING
Maladaptif : menghindar

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan koping

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah berhubungan dengan lingkungan :


Klien jarang keluar rumah untuk mengikuti kegiatan
masyarakat, klien jarang menceritakan masalahnya dengan
orang lain. Klien mengatakan tidak mudah percaya dengan
orang lain.
Masalah dengan pendidikan :
Klien mendapatkan nilai yang kurang memuaskan di salah
satu mata kuliah yang membuat klien gelisah dan depresi.
Masalah dengan pelayanan kesehatan,.
Kurang pengetahuan tentang :
-Obat-obatan

Keluarga sudah memahami mengenai penyakit klien dan


faktor-faktor yang dapat menyebabkan pasien mengalami
kekambuhan, namun keluarga masih belum memahami
efek dari obat-obatan yang dikonsumsi.

Masalah keperawatan : Defisit Pengetahuan

ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Skizofrenia (F20)
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Gangguan Proses
Pikir

Ketidakefektifan
Koping

Ketidakefektifan
regimen Terapeutik
POHON MASALAH
ANALISA DATA

No Data Masalah

1. DS : Gangguan Proses
Keluarga mengatakan Nn. E dibawa ke rumah sakit karena pikir
selama 3 hari klien Tidak bisa tidur, tidak mau makan, gelisah,
bicara melantur dan mondar-mandir di dalam rumah dan klien
menyiram tubuhnya dengan tinta.
Klien mengatakan tubuhnya tidak sengaja terkena tinta printer
karena klien lagi banyak hal yang di pikirkan.
Klien mengatakan sedih dengan nilai kuliahnya yang jelek.
ANALISA DATA

No Data Masalah
1. DO : Gangguan Proses pikir
Klien mampu menjawab pertanyaan dengan jawaban, namun terkadang jawaban
yang disampaikan tidak nyambung dengan pertanyaan perawat.
Relasi : Ketika berbicara dengan perawat klien kooperatif, kontak mata baik
namun sesekali memalingkan wajah dari perawat dan klien menjawab dengan
suara pelan.
Limitasi : Klien tiba-tiba menutupi dirinya dengan selimut ketika pembicaraan
belum selesai
Arus pikir : asosiasi longgar
Isi pikir : Ide-ide yang aneh
Bentuk pikir : Nonrealistik
Kontak mata baik.
ANALISA DATA

No Data Masalah
4. DS : Ketidakefektifan Koping
Keluarga:
Keluarga mengatakan bahwa klien adalah seseorang yang cukup pendiam
Keluarga mengatakan klien jarang mau bercerita tentang masalahnya
Klien mengatakan jika ada masalah selalu dipendam sendiri tidak pernah cerita
dengan teman-temannya karena klien tidak mudah percaya dengan temannya.

DO :
Klien tampak diam jika tidak ditanya oleh perawat.
5. DS : Ketidakefektifan manajemen
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah kontrol/ minum obat karena terapeutik
merasa bahwa dirinya tidak gila
Ibu klien mengatakan anaknya tidak mau minum obat sebelumnya
DO : -
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA

1. GANGGUAN PROSES PIKIR


2. KETIDAKEFEKTIFAN KOPING
3. KETIDAKEFEKTIFAN MANAJEMEN TERAPEUTIK
STRATEGI PELAKSANAAN KLIEN DENGAN
GANGGUAN PROSES PIKIR

PASIEN KELUARGA
SP 1 : SP 1 :
1. Bina hubungan saling percaya 1. Jelaskan masalah yang dirasakan keluarga dalam
2. Bentuk orientasi relaitas (waktu, tempat, dan merawat klien
orang) 2. Jelaskan pengertian, tanda dan gejala gangguan
3. Diskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi proses pikir yang dialami klien
4. Bantu pasien memnuhi kebutuhannya 3. Jelaskan cara merawat pasien dengan ganggua
5. Anjurkan pasien memasukkan dalam jadwal proses pikir
kegiatan
SP 2 : SP 2 :
1. Evaluasi jadwal kegiatan harian 1. Latih keluarga cara mempraktikkan dalam
2. Diskusikan tentang kemampuan yang dimiliki merawat klien
Latih kemampuan yang dimiliki 2. Latih keluarga melakukan cara merawat klien
secara langsung
STRATEGI PELAKSANAAN KLIEN DENGAN
GANGGUAN PROSES PIKIR

PASIEN KELUARGA
SP 3 : SP 3 :
1. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien 1. Bantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah
2. Berikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan termasuk minum obat
obat secara teratur 2. Jelaskan kepada keluarga untuk kontrol rutin
3. Anjurkan klien memasukkan dalam jadwal harian setelah pulang
SP 4 : SP 4 :
1. Evaluasi kegiatan harian klien dan kegiatan minum 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam memenhui
obat kebutuhan, kegiatan dan minum obat seta berikan
2. Diskusikan kebutuhan lain dan cara memenuhinya pujian
3. Diskusikan kemampuan lain dan latih kemampuan 2. Evaluasi tentang kontrol rutin yang perlu dilakukan
tersebut 3. Anjurkan membantu klien sesuai jadwal kemudian
4. Anjurkan klien unutk menambahkan pada jadwal berikan pujian
dengan lengkap
STRATEGI PELAKSANAAN KLIEN DENGAN
GANGGUAN PROSES PIKIR
PASIEN KELUARGA
SP 5 : SP 5 :
1. Evaluasi kegitan harian klien 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing
2. Nilai kemampuan yang dapat dilakukan secara klien untuk memenuhi kegiatan yang telah dilatih
mandiri dan mnimu obat serta berikan pujian
3. Nilai apakah gangguan proses pikir terkontrol 2. Nilai kemampuan keluarga merawat klien
3. Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol
rutin
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI 1
(SP 1 pasien 30 Oktober 2017)
1. Membina hubungan saling percaya
- Mengucapkan salam
- Memperkenalkan diri
- Menanyakan nama klien
- Menanyakan perasaan saat ini
- Membuat kontrak topik, waktu dan tempat
2. Membentuk orientasi realita
- Menanyakan orientasi waktu
- Menanyakan orientasi tempat
- Menanyakan orientasi orang
3. Mengidentifikasi kebutuhan yang belum terpenuhi
- Mengidentifikasi kebutuhan klien
- Membantu memenuhi kebutuhan klien
4. Membantu memenuhi kebutuhan klien yang belum terpenuhi
5. Membantu membuat jadwal kegiatan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI 2
(SP 2 PASIEN (31 Oktober 2017)
- Evaluasi jadwal kegiatan harian :
- Diskusikan tentang kemampuan yang dimiliki
- Latih kemampuan yang dimiliki
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI 3
(SP 2 PASIEN, 1 NOVEMBER 2017)
- Evaluasi jadwal kegiatan harian :
- Diskusikan tentang kemampuan yang dimiliki
- Latih kemampuan yang dimiliki
EVALUASI SP 1
(30 Oktober 2017)
A:
S: Kognitif P:
Klien mengatakan kabarnya baik. Klien mampu P:
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak menyebutkan nama Klien
gila O: perawat Menganjurkan klien untuk
Klien mengatakan tahu sekarang hari -Klien tampak Klien mampu sabar, tenang, dan mengikuti
apa, tanggal berapa, klien mengetahui tenang dan mengatakan kebutuhan setiap tindakan perawatan
bulan dan tahun klien yang belum tercapai dan perkataan perawat.
kooperatif
Klien belum mampu Menganjurkan klien untuk
Klien mengatakan klien dibawa ke rumah - Klien melakukan kegiatan melakukan kegiatan sesuai
sakit karena diantar oleh ayah dan menggunakan kaos sesuai jadwal harian jadwal harian
temannya ayah gara-gara tubuhnya berwarna biru dan Menganjurkan klien untuk
terkena tinta celana hitam. Afektif minum obat teratur sesuai
Klien mengatakan jika klien makan dan - Klien tiba-tiba Klien terkadang tidak dengan waktunya
minum obat sendiri. menutupi dirinya memperhatikan dan
Klien mengatakan dirinya sudah mandi tampak acuh saat perawat
dengan selimut saat
memberikan penjelasan Perawat
Klien mengatakan jarang sholat 5 waktu interaksi dengan Kontak mata kurang Observai dan evaluasi
Klien mengatakan mau berdiskusi perawat belum kebutuhan ADL klien
dengan perawat untuk membuat jadwal selesai. Psikomotor Observasi dan evaluasi
harian. Klien hanya duduk di kegiatan harian klien sesuai
kamar tidur jadwal
Pemenuhan ADL dan Lanjutkan SP 2 Gangguan
minum obat klien dibantu Proses Pikir
EVALUASI SP 2
(31 Oktober 2017)
A:
Kognitif
P:
Klien mampu menyebutkan
Klien
S: nama perawat
Mengevaluasi kembali
Klien mengatakan mampu
Klien mengatakan ingat nama perawat O: orientasi realita klien
memenuhi kebutuhan klien
Klien mengatakan kabarnya baik Klien duduk di kamar yang belum tercapai
Menganjurkan klien untuk
Klien mengatakan bahwa dirinya berusia tidur sabar, tenang, dan mengikuti
19 tahun setiap perkataan perawat
Klien tampak tenang
agar segera bisa pulang
Klien mengatakan makan dan kebutuhan Klien menggunakan Afektif
Menganjurkan klien untuk
lainnya sendiri namun sesekali dibantu kaos dan celana Klien tenang dan tampak
minum obat teratur sesuai
ibu mengambilkan. Klien memperhatikan memperhatikan saat perawat
dengan waktunya
memberikan penjelasan
Klien mengatakan tidak sholat subuh apa yang dijelaskan Menganjurkan klien untuk
Kontak mata baik
karena kesiangan oleh perawat melakukan kegiatan sesuai
Kien mengatakan sudah sudah makan, Klien mau jadwal
Psikomotor
sudah mandi, dan sudah menuliskan mencontohkan Klien duduk di kamar tidur
Perawat
jadwal kegiatan harian. menggambar di kertas Pemenuhan ADL dan minum
Observasi dan evaluasi
Klien mengatakan hoby dengan HVS sambil ditemani obat klien mandiri
kebutuhan klien sesuai
menyanyi dan menggambar karena perawat. Klien mampu melakukan
jadwal
kegiatan yang disukai dengan
sempat bercita-cita menjadi desainer. Observasi dan evaluasi
mencontohkan menggambar
kemampuan klien
di kertas HVS sambil
Mengulangi SP 2 Pasien
ditemani perawat.
Gangguan Proses Pikir
EVALUASI SP 2
(1 November 2017)
S: A:
Klien mengatakan ingat nama Kognitif
O: P:
perawat Klien mampu menyebutkan
Klien
Klien duduk di kursi nama perawat secara
Klien mengatakan kabarnya baik depan kamar lengkap
Mengevaluasi kembali
Klien mengatakan ingin pulang orientasi realita klien
Klien sudah mau Klien mengatakan mampu
Menganjurkan klien untuk
karena merasa sudah sehat berkeliling sekitar memenuhi kebutuhan klien
sabar, tenang, dan mengikuti
Klien mengatakan makan dan kamar dan yang belum tercapai
setiap perkataan perawat
kebutuhan lainnya sendiri namun berinteraksi dengan agar segera bisa pulang
sesekali dibantu ibu mengambilkan. perawat Menganjurkan klien untuk
Afektif
Klien tampak tenang minum obat teratur sesuai
Klien mengatakan mau diajak untuk Klien tenang dan tampak
dengan waktunya
Klien menggunakan memperhatikan saat perawat
sholat memberikan penjelasan
Menganjurkan klien untuk
kaos dan celana melakukan kegiatan sesuai
Kien mengatakan sudah sudah blaster Kontak mata baik ,
jadwal
makan, sudah mandi, dan sudah Klien memperhatikan kooperatif dan aktif
menuliskan jadwal kegiatan harian. apa yang dijelaskan Perawat
Psikomotor
Klien mengatakan hoby dengan oleh perawat Pemenuhan ADL dan minum
Observasi dan evaluasi
menyanyi dan menggambar karena Klien mau kebutuhan klien sesuai
obat klien mandiri
jadwal
sempat bercita-cita menjadi menggambar di buku Klien duduk di kursi depan
Observasi dan evaluasi
gambar sesuai jadwal kamar
desainer. Klien sudah mau berkeliling
kemampuan klien
sambil ditemani Menlanjutkan SP3 Pasien
Klien mengatakan mau melakukan sekitar kamar dan
perawat Gangguan Proses Pikir
kegiatan di buku gambar berinteraksi dengan perawat
Terima Kasih

ILMU KEPERAWATAN
Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya