TORACOTOMÍA Y TRANSFUSIONES

EN CIRUGÍA
ALUMNA: ZAÑARTU FLORES, MARIELLA MÍA
SOBREPASA EL BORDE SUPERIOR DE LA 2DA COSTILLA – BASE DE LA REGIÓN
SUPRACLAVICULAR

ESPIRACIÓN NORMAL LLEGAN HASTA D10 Y EN INSPIRACIÓN, HASTA D12.

- 15 CM DE AGUA EN INSPIRACIÓN Y 0 EN ESPIRACIÓN FORZADA.

5-15 ML EN CADA HEMITÓRAX

 TRAPECIO

REDONDO MENOR
PECTORAL MAYOR
REDONDO MAYOR

SERRATO ANTERIOR
DORSAL ANCHO
OBLICUO EXTERNO DEL
ABDOMEN
 TORACOTOMÍA
TORACO=
TORAX
TOMÍA= CORTE /
INCISIÓN

DEFINICIÓN: SECCIÓN
QUIRÚRGICA DE LA PARED
TORÁCICA, CON LA FINALIDAD DE
LLEGAR A ÓRGANOS QUE SE
ENCUENTRAN DENTRO DE ELLA.
INCISIONES TORÁCICAS

CLÁSICAS O CONVENCIONALES
 TORACOTOMÍA ANTERIOR
 TORACOTOMÍA POSTEROLATERAL
 ESTERNOTOMÍA MEDIAL
 TORACOTOMÍA ANTERIOR
 Entrada rápida al tórax
 Proporciona una visión excelente para las lobectomías medias y el
trabajo en la parte anterior del tórax.
 Es más pequeña y mejor tolerada.

POSICIÓN:

DECÚBITO LATERAL
 Brazo a 90° (POSICIÓN CLÁSICA DE NADADOR)
 Permite acceso más sencillo al 4to espacio intercostal.
 TÉCNICA: 4TO o 5TO ESPACIO
INTERCOSTAL

4TO ESPACIO INTERCOSTAL

 Sobre la 5ta costilla.
 A una visión EXCELENTE del MEDIASTINO
ANTERIOR Y DEL HILIO a nivel de la vena pulmonar
superior

5TO ESPACIO INTERCOSTAL

 En el extremo anterior, sobre la 6ta costilla.

 Mejor visión para una LOBECTOMÍA MEDIA.
 Se puede ver la porción INFERIOR de la vena pulmonar
superior como la porción SUPERIOR de la vena
pulmonar inferior.
  TÉCNICA:
1 CM DETRÁS DEL MÚSCULO PECTORAL MAYOR
TRANSCURRE A LO LARGO DEL BORDE SUPERIOR DE LAS
COSTILLAS, 10 A 15 CM

 Se abre la PIEL, la FASCIA DE SCARPA

 Se ve el borde posterior del MÚSCULO PECTORAL
MAYOR (NO SECCIONAR)
 Músculo dorsal ancho no se ve.
 Se ABRE el serrato anterior a lo largo de sus fibras y
NO SE ROTA.
 Los MÚSCULOS INTERCOSTALES se liberan del borde
superior de la costilla inferior.

Se liberan de los TEJIDOS BLANDOS

SUPERFICIALES mediante disección roma:
 Desplegando un plano por encima de dichos músculos y
seccionándolos sin abrir los tejidos más superficiales.

Liberación de m. intercostales se realice DESDE EL BORDE

SUPERIOR DE LA COSTILLA INFERIOR PARA NO
LESIONAR EL PAQUETE NEUROVASCULAR DE LA
COSTILLA SUPERIOR.

EL ESPACIO INTERCOSTAL SE AGRANDA A MEDIDA

QUE LAS COSTILLA SE HACE MÁS ANTERIOR.
 TORACOTOMÍA ANTERIOR
VENTAJAS DESVENTAJAS
 Acceso rápido
 La incisión proporciona una mala visión del
 EMERGENCIAS (TRAUMATISMO
hemitórax posterior y de las secciones inferiores
TORACOABDOMINAL)
del tórax.
 La incisión es PEQUEÑA y tiene una
RECUPERACIÓN más rápida.
 Mejor control del sistema cardiorrespiratorio.
 El músculo dorsal ancho no se secciona, por lo
que se conserva una mejor función del hombro
en el posoperatorio y se preserva el músculo
para un posible colgajo si el paciente tiene
riesgo de desarrollar una fístula broncopleural.
 TORACOTOMÍA ANTERIOR

MAYOR EXPOSICIÓN,
SECCIONAR EL CARTILAGO DE
LA COSTILLA SUPERIOR EN SU
EXTREMO MEDIAL, PARA TENER
UN MAYOR CAMPO
OPERATORIO.
 TORACOTOMÍA DE RESUCITACIÓN
OBVIA LOS PROCEDIMIENTOS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA

 Los objetivos son: CONTROL DE LA HEMORRAGIA INTRATORÁCICA, ALIVIO DE UN

TAPONAMIENTO CARDÍACO, PINZAMIENTO DE LA AORTA TORÁCICA Y LA RESTAURACIÓN
DEL GASTO CARDÍACO.

INDICACIONES

1) Tratamiento del traumatismo torácico penetrante junto con un deterioro

hemodinámico significativo (PS menor de 60 mmHg)
2) Paro cardiopulmonar que ocurre dentro del servicio de urgencias o poco después
del arribo del paciente.
3) Puede usarse en ciertos casos de traumatismo abdominal penetrante.
 TÉCNICA: OBJETIVO: REALIZAR UN MASAJE CARDIACO

TORACOTOMÍA ANTEROLATERAL IZQUIERDA EN

EL 5TO O 6TO ESPACIO INTERCOSTAL.
 Piel, tejidos subcutáneos y la musculatura intercostal se abren
con instrumento de corte.
 Se coloca un RETRACTOR DE FINOCHIETTO para
separar las costillas y ayudar en la exposición.
 Primero: Identifica el pericardio y se incide verticalmente por
delante del nervio frénico.
 Cualquier coágulo o desecho tisular se elimina del área que
circunda al corazón.
 Se observa la lesión cardíaca específica y se lleva a cabo la
reparación.
 TÉCNICA:

 En los pacientes con HIPOVOLEMIA

GRAVE, la aorta torácica descendente
puede exponerse y pinzarse para mantener
la perfusión coronaria cerebral.

 La aorta también debe pinzarse si se

sospecha cualquier otra hemorragia
intraabdominal.
 TÉCNICA:

 Durante la reanimación con volumen, se emplea

el masaje cardíaco abierto para proporcionar
circulación adecuada.
 Después de la restauración del volumen
circulatorio adecuado, se valora el ritmo cardíaco
subyacente y se usa la cardioversión interna
cuando se considere apropiado.
 El paciente debe transportarse a la sala de
operaciones para el tratamiento definitivo de la
lesión y el cierre de la herida después de la
reanimación exitosa.
 TORACOTOMÍA DE RESUCITACIÓN
COMPLICACIONES
 Lesión pulmonar mientras se obtiene el acceso
al corazón.
 Transección del nervio frénico mientras se
efectúa la pericardiotomía.
 Lesión de los vasos coronarios durante la
cardiorrafia.
 Traumatismo esofágico mientras se pinza la
aorta torácica descendente.
SUTURA DE UNA HERIDA EN EL MIOCARDIO.
 TORACOTOMÍA POSTEROLATERAL
 Ofrece una visión COMPLETA de toda la cavidad
torácica, incluido el receso diafragmático posterior
y el vértice del hemitorax.
 Incisión:
5TO ESPACIO INTERCOTAL 
CORRESPONDE CON LA CISURA MAYOR DEL
PULMÓN.
 Proporciona: Visión completa y sin obstáculo de la
base de la cisura, las arteria pulmonar y el hilio
USO: RESECCIONES PULMONARES ANATÓMICAS, INCLUIDAS LA
NEUMONECTOMÍA Y LOBECTOMÍAS.
TORACOTOMÍA POSTEROLATERAL

OFRECE EL ACCESO MÁS SIMPLE PARA EL

VACIAMIENTO GANGLIONAR RADICAL

Se usa para la resección de:

 Tumor de Pancoast.
 Neumonectomía extrapleural
 Transección aortica
  TÉCNICA:

POSICIÓN: DECÚBITO LATERAL (CON EL BRAZO

HOMOLATERAL EXTENDIDO HACIA ADELANTE)

 Extremo inferior de la escápula debe palparse y marcarse.

 Incisión comienza aproximadamente 3 CM detrás de la punta de la
escapula y a medio camino entre la escápula y la apófisis espinosa.
 Incisión: Se curva a nivel de la punta de la escápula y transcurre
sobre el borde SUPERIOR de la 6TA COSTILLA (5TO ESPACIO
INTERCOSTAL)

GENERALMENTE SE EXTIENDE DESDE LA LINEA

AXILAR ANTERIOR
 TÉCNICA:
 Se seccionan tejido blandos, fascia de Scarpa y dorsal ancho.
 Se puede identificar el triangulo auscultatorio

Espacio limitado por el borde

inferior del trapecio, serrato
anterior y borde medial de la
escápula

 El músculo serrato anterior puede conservarse si se

lo libera de los tejidos blandos del triangulo
auscultatorio y se rota.
Ayuda a preservar el movimiento de la cintura escapular y acelera el
tiempo de recuperación.
 TÉCNICA:
 Limita la separación de la 5ta y 6ta costilla; se resuelve liberando
extensiones inferiores del músculo de sus inserciones en las costillas 6ta,
7ma y 8va.
Si se van a conservar las costillas, las inserciones de los
músculos intercostales se liberan del borde superior
de la 6ta costilla.

IMPORTANTE PERMANECER SOBRE LA SUPERFICIE

SUPERIOR DE LA COSTILLA PARA EVITAR LESIONAR
EL PAQUETE NEUROVASCULAR DE LA COSTILLA
SUPERIOR.
 TORACOTOMÍA POSTEROLATERAL

VENTAJAS DESVENTAJAS
 Es la que proporciona la mejor visión de todo  Mala exposición del mediastino anterior.
el hemitórax.
 Mayor hemorragia, mayor dolor.
 La más usada en pacientes con procedimiento
electivo (CA DE PULMÓN)  Coniciones inestables, es mal tolerada.
 Lleva más tiempo abrir y cerrar esta incisión
que las mínimamente invasivas.
 ESTERNOTOMÍA MEDIA

 Esta incisión se usa mucho

para la cirugía cardíaca, la
resección de las masas
mediastínicas anteriores, la
timectomía radical y para
las disecciones del
mediastino superior.
 TÉCNICA: EMPLAZADA EN LA LINEA MEDIA
VERTICAL DEL ESTERNÓN

 Comienza con la colocación en posición sobre la mesa de

operaciones (DECÚBITO SUPINO/DORSAL), con un rollo
colocado transversalmente debajo de la porción más cifótica
de la espalda.
 Se marca la escotadura esternal hasta la punta de la apófisis
xifoides.

Realizar una palpación profunda de los

bordes esternales en cada ESPACIO
INTERCOSTAL para marcar la línea media
correctamente.
 TÉCNICA:

 La incisión de la piel debe extenderse desde la SINFISIS

MANUBRIO ESTERNAL hasta 2 cm debajo de la punta de la
APOFISIS XIFOIDES.
 Profundiza la disección hasta la FASCIA DE SCARPA, entre los
orígenes de los 2 músculos pectorales mayores.
 La disección se extiende por encima de la escotadura esternal

La rama transversal venosa atraviesa la escotadura

esternal y debe cauterizarse.

 El ligamento intraclavicular puede palparse debajo del

manubrio y se une a las cabezas de ambas claviculas

El ligamento se secciona con electrobisturí

 TÉCNICA:

 Se abre la línea alba 2 cm en dirección a la punta de la apófisis

xifoides.

Puede encontrase una segunda vena transversal en sínfisis o

unión esterno-xifoidea y debe cauterizarse.

Introduce el dedo detrás del esternón en el

extremo craneal de la incisión para disecar y
separar con maniobras romas el tejido blando
de la parte posterior del hueso.
 TÉCNICA:

 Se introduce la placa de soporte de la sierra detrás del hueso, se empuja y se tracciona hacia el
centro con delicadeza, de forma sostenida y constante.
 TÉCNICA:

Hemostasia se realiza cauterizando los bordes del

periostio, se empuja y se tracciona hacia el centro
con delicadeza de forma sostenida y constante.

 Luego colocar el separador esternal.

 Los bordes de los huesos se aproximan con
alambre (calibre 5) de acero quirúrgico.
 Normalmente se colocan 2 alambres simples en el
manubrio y 4 o 5 más en el cuerpo.

Una vez colocados los alambres el cirujano debe controlar la parte posterior del hueso en busca
de sangrado proveniente de los vasos mamarios.
 ESTERNOTOMÍA MEDIAL
VENTAJAS
 Es una incisión simple que se domina fácilmente. (ELECTIVA)
 Cicatriza rápidamente, y el dolor se tolera muy bien.
 La incisión proporciona una excelente visión del mediastino anterior y
superior.
 Ambos espacios pleurales pueden abrirse para procedimientos
bilaterales simples, pero las secciones posteriores del pecho pueden
ser difíciles de alcanzar.
ESTERNOTOMÍA MEDIAL
DESVENTAJAS
 Difícil resecar las lesiones de los lóbulos inferoposteriores
del pulmón a través de esta incisión.
 Mala exposición de nervios vagos y frénicos.
 INFECCIÓN  MEDIASTINITIS  MUERTE
 TORACOTOMÍA
 FINALIDAD ES DRENAR EL DERRAME PLEURAL  VÁLVULA
 SISTEMA CERRADO DE BULAU
1 o 2 sondas, debajo de la incisión

MANTENER LA PRESIÓN (-)

INSERCIÓN VARIA:
- Tipo de drenaje elegido
ALTURA MÁS - Indicación
DE 1M
- Experiencia
- Urgencia de la situación
 TRANSFUSIONES EN CIRUGIA

ES NECESARIO OBTENER EL CONSENTIMIENTO

INFORMADO ANTES DE ADMINISTRAR HEMODERIVADOS
 TRANSFUSIONES EN CIRUGIA
A) TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS Para tratar la anemia y mejorar la capacidad de la
sangre para transportar oxigeno

 Un nivel de hemoglobina de 7 a 8 g/dL es adecuado para la oxigenación tisular, sin embargo el tratamiento
debe INVIDUALIZARSE con base en la situación CLÍNICA más que en el nivel de hemoglobina

EDAD DEL ESTADO ESTADO TIPO DE EXPECTATIVA DE PÉRDIDA

PACIENTE CARDIOVASCULAR PULMONAR TRANSFUSIÓN ADICIONAL DE SANGRE

GUIAN LAS DECISIONES DE TRANSFUNDIR

 TRANSFUSIONES EN CIRUGIA
TRANSFUSIONES EN PACIENTES EN ESTADO GRAVE

 Pacientes
pueden estar en riesgo de sufrir COMPLICACIONES
INMUNOSUPRESORAS.
 Un estudio aleatorio demostró índices mucho más bajos de
MORTALIDAD con una estrategia restrictiva de transfusión ( Hemoglobina
menor de 7 g/dL)
 Pacientes con ISQUEMIA CARDÍACA ACTIVA O INFARTO pueden
beneficiarse con un nivel de hemoglobina más alto de 10 g/dL para mejorar
el aporte de O2.
 TRANSFUSIONES EN CIRUGIA
TRANSFUSIONES EN PACIENTES EN ESTADO GRAVE

TRANSFUSIÓN HOMÓLOGA

 PREDONACIÓN AUTÓLOGA: Alternativa preferida, 20% de los pacientes aún requieren

transfusiones alogénicas y las reacciones a la transfusión pueden resultar de errores
administrativos en el almacenamiento.

 HEMODILUCÓN ISOVOLÉMICA:
- Técnica para eliminar sangre entera fresca y se infunden de manera simultánea cristaloides en
periodo preoperatorio.
- La sangre se almacena a temperatura ambiente.
- Es eficaz para disminuir la necesidad de transfusión alogenica y es menos costosa.
 TRANSFUSIONES EN CIRUGIA
TRANSFUSIONES EN PACIENTES EN ESTADO GRAVE

TRANSFUSIÓN HOMÓLOGA

 AUTOTRANSFUSIÓN INTRAOPERATORIA: Sangre del campo operatorio se

recupera para el paciente disminuya las necesidades de transfusión alogénica. Se
necesita el equipo para separar y lavar los eritrocitos recuperados.

CONTRAINDICACIONES: NEOPLASIAS Y
CONTRAMINACIÓN ENTÉRICA O PURULENTA.
 TRANSFUSIONES EN CIRUGIA
TRANSFUSIONES EN PACIENTES EN ESTADO GRAVE

TRANSFUSIÓN HOMÓLOGA

 ERITROPOYETINA: Eficaz para disminuir los requerimientos de transfusión

alogénica cuando se administra antes de la intervención quirúrgica. Dosis apropiada
calculada con los requerimientos de transfusión anticipados y se administra una vez a
la semana durante 2 a 4 semanas.
Anemia crónica, secundaria a nefropatía, suele tratarse con eritropoyetina (50 a
100 U/kg 3 veces a la semana) más que con transfusiones.

Se relaciona con el incremento del riesgo de episodios trombóticos

 TRANSFUSIONES EN CIRUGIA
B) TRANSFUSIÓN DE PRODUCTOS PARA COAGULOPATÍAS

 Contiene todos los factores de la coagulación, es posible que los factores V y VIII no
se mantengan estables a través del proceso de descongelación y no se recuperen de
manera confiable.
 Puede usarse para CORREGIR COAGULOPATIAS SECUNDARIAS A
DEFICIT de cualquier otro factor de coagulación.
 Los efectos son inmediatos y por lo general persisten alrededor de 6 horas.
 TRANSFUSIONES EN CIRUGIA
CRIOPRECIPITADO

 Precipitado insoluble causado por enfriamiento

del plasma fresco.
 Rico tanto en factor VIII y FWv como en
fibrinógeno, fibronectina y factor XIII.
 Se utiliza con mayor frecuencia para corregir el
déficit de fibrinógeno en la CID o durante una
transfusión masiva.
 TRANSFUSIONES EN CIRUGIA
FACTOR VIIa RECOMBINANTE HUMANO

 Tratamiento de la hemofilia con inhibidores de los factores VIII u XI.

 Dosis recomendada: 90 a 120 ug/Kg y puede repetirse cada 2 hrs durante 24 hrs.
 TERAPIA DE RESCATE en pacientes con sangrado grave o peligroso.
 Traumatismos contusos su uso mostró que reduce los requerimientos de transfusión
de sangre total y la incidencia de insuficiencia orgánica multisistémica.

ALTO RIESGO DE TROMBOSIS ARTERIAL Y VENOSA

 TRANSFUSIONES EN CIRUGIA
TRANSFUSIONES DE PLAQUETAS

 Controlar sangrados que son causados por

TROMBOCITOPENIA o DISFUNCIÓN
PLAQUETARIA y evitar hemorragias espontáneas
en situaciones de trombocitopenia grave.
 Sangrados o procedimientos quirúrgicos menores,
umbral para transfusiones es de 50 000/uL.
 HEMOLITICAS

 AGUDAS INTRAVASCULARES
INMUNOLÓGICAS  RETARDADAS EXTRAVASCULARES

NO HEMOLITICAS

 SENSIBILIZACIÓN
COMPLICA  PÚRPURA
CIONES  ENF. POR INJERTO CONTRA HUESPED
 INMUNOSUPRESIÓN

INFECCIOSAS

NO
INMUNOLÓGICAS
TRANSFUSIÓN MASIVA
 TRANSFUSIONES EN CIRUGIA
COMPLICACIONES DE LAS TRANSFUSIONES

INFECCIONES

 Enfermedades virales.
 Hepatitis B
 VIH o hepatitis C
 CMV
 La infección más común e plaquetas almacenadas a
temperatura ambiente es la del ESTAFILOCOCO
COAGULASA NEGATIVO.
 TRANSFUSIONES EN CIRUGIA
REACCIONES A LA TRANSFUSIÓN

REACCIONES ALÉRGICAS:
 Tipo más frecuente, se presenta cuando el paciente reacciona a las proteínas plasmáticas de la sangre donada.
 SINTOMAS: Prurito o urticaria y pueden tratarse con antihistamínicos
 En pocos casos las reacciones graves comprenden broncoespasmo o laringoespasmo, indican que la infusión
debe interrumpirse.

REACCIONES FEBRILES NO HEMOLÍTICAS

 Fiebre elevada durante o dentro de las 24 horas post.transfusión
 Mediada por respuesta corporal a los leucocitos de la sangre donada.
 FIEBRE + MALESTAR GENERAL + ESCALOFRÍOS + NÁUSEA + CEFALEA
 TRANSFUSIONES EN CIRUGIA
REACCIONES A LA TRANSFUSIÓN
REACCIONES HEMOLÍTICAS INMUNITARIAS AGUDAS
 Reacciones más graves. Ac del paciente reaccionan contra los Ag eritrocíticos transfundidos y causan
HEMOLISIS INTRAVASCULAR.
 Sucede con la incompatibilidad ABO o Rh.
 SINTOMAS: NÁUSEA + ESCALOFRIOS+ ANSIEDAD+RUBEFACCIÓN + DOLOR EN EL PECHO O
ESPALDA

POSIBLE QUE LA REACCIÓN EVOLUCIONE A CHOQUE O INSUFICIENCIA RENAL CON HEMOGLOBINURIA

TTO: SUSPENDER!! MANTENER EL VOLUMEN INTRAVASCULAR, APOYO HEMODINÁMICO

SEGÚN SEA NECESARIO Y PRESERVAR LA FUNCIÓN RENAL (Vol Urinario: >100 ml/h con
reanimación con volumen y diuréticos si la reanimación es adecuada.
 TRANSFUSIONES EN CIRUGIA
REACCIONES A LA TRANSFUSIÓN

REACCIONES HEMOLÍTICAS TARDIAS

 Respuesta anamnésica de ANTICUERPOS a ANTIGENOS distintos a los ANTIGENOS ABO a
los que el receptor se expuso antes.
 Células sanguíneas transfundidas pueden tardar días o semanas para hemolizarse luego de la
transfusión
 HAY POCOS SIGNOS O SINTOMAS, EXCEPTO POR LA CAIDA DEL NUMERO DE
ERITROCITOS EN EL RECUENTO O ELEVACIÓN DE LA BILIRRUBINA.
 TTO: Reacciones hemolíticas agudas, apoyo de volumen y mantenimiento del volumen urinario.
 TRANSFUSIONES EN CIRUGIA
REACCIONES A LA TRANSFUSIÓN

PURPURA POSTRANSFUSIÓN
 Rara, individuos que han recibido transfusiones y en mujeres
multíparas.
 Se presenta con TROMBOCITOPENIA + PURPURA +
SANGRADO GRAVES (7 A 10 DIAS DESPUES DE LA
TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS)
 TTO: Plasmaféresis o una infusión de INMUNOGLOBULINAS
INTRAVENOSAS.
 TRANSFUSIONES EN CIRUGIA
TRANSFUSIÓN MASIVA TRANSFUSIÓN DE UN VOLUMEN MÁS ALTO DE
HEMODERIVADOS QUE EL VOLUMEN SANGUÍNEO
NORMAL DEL PACIENTE EN MENOS DE 24 HORAS.

 Coagulopatia se da por el agotamiento plaquetario o de los factores de la

coagulación.
 Reanimación masiva con volumen con hemoderivados refrigerados produzca
hipotermia, pero puede prevenirse mediante el uso de calentadores de sangre.
 HIPOTERMIA: Causa arritmias cardiacas y coagulpatias.
 Hipocalcemia se trata con la administración IV de gluconato al 10%.