Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS CIDERA

KEPALA BERAT PADA Ny. S


Oleh :
Abufikri Madhani (14.IK.372) Rundy Irama (14.IK.412)
Hariyati (14.IK.389) Selly Resty Pratama (14.IK.413)
M. Syaud Faisal (14.IK.405) Siti Khadijah (14.IK.414)
Noor Laila Sari (14.IK.407) Sri Linda (14.IK.416)
Menurut Brain Injury Assosiation of America (2006) Cedera kepala
adalah suatu kerusakan pada kepala bukan bersifat congenital ataupun
degenerative, tetapi disebabkan serangan/benturan fisik dari luar yang
dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan
kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
PATHWAY
RESUME KEPERAWATAN PASIEN TRAUMA
RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
I. IDENTITASPASIEN
Nama : Ny. S Diagnosa Medis : CKB (Cidera Kepala Berat)
Jenis Kelamin : Perempuan No. Rekam Medik : 20 – xx – xx
Umur : 75 Tahun Tanggal Pengkajian : 3 Juli 2018
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Alamat : Puruk Cahu
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
Tgl Masuk RS : 3 Juli 2018
II. Riwayat Pasien
1. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien mengelami kecelakaan lalu lintas malam hari pukul 20.00
WIB, kronologis kejadian tidak diketahui oleh keluarga karena tiba-tiba Ny. S sudah tidak sadarkan diri,
oleh keluarga Ny. S dibawa ke RS yang ada di Puruk Cahu disana Ny. S mengalami muntah darah
bercampur makanan + 3x. Selama disana pasien dilakukan tindakan penjahitan luka pada kepala
bagian atas + 5 cm. Karena alat tidak memadai untuk menegakan diagnosa akhirnya Ny. S dirujuk ke
RS. Sari Mulia. Setelah + 7 perjalanan akhirnya Ny. S tiba di IGD RS. Sari Mulia dan langsung
dilakukan pemeriksaan. Hasil pemeriksaan didapatkan hasil keadaan umum pasien tampak lemah dan
pucat, Tekanan darah 80/50 mmHg, Nadi 125x/menit, Respirasi 28x/menit, SPO2 95% dengan
menggunakan NRM 12 liter, S: 36,6 oC, GCS: 4 (E1 V1 M2) pupil tampak anisokor disebelah kanan.
Tampak adanya raccoon eyes dimata sebelah kanan, konjungtiva tampak anemis, terdapat sianosis,
terdapat jejas dipunggung sebelah kanan, pasien dilakukan perawatan luka dan dilakukan pemasangan
OPA untuk mengembalikan kepatenan jalan nafas.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami trauma karena kecelakaan seperti
yang dialami Ny. S sekarang.

4. Riwayat Penyakit Keluarga


Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat hipertensi dan tidak ada riwayat penyakit
genetik seperti diabetes melitus dan penyakit menular seperti hepatitis.
III.Pengkajian Primer / Triase
1. Airway
Terdapat sumbatan jalan nafas, tampak darah membeku disekitar mulut dan terpasang OPA
2. Breathing
Pergerakan dinding dada simetris, terdapat otot bantu nafas, tampak jejas dipunggung sebelah kanan,
pasien terpasang NRM 12 liter dengan SPO2 95% RR 28x/m dan suara nafas crackles.
3. Circulation
Tampak raccoon eyes dimata sebelah kanan, akral teraba hangat, terdapat sianosis di bibir, tidak
terdapat edema diekstrimitas, CRT <2 dentik, TD: 80/50 mmHg, N: 125x/m, S: 36,6 oC, SPO2:
95%.
4. Disability
Kesadaran : Semi komo, GCS:4 (E1 V1 M2), pupil anisokor di sebelah kanan, refleks cahaya (+) dimata
sebelah kiri, konjungtiva tampak anemis, refleks babinski tidak ada, tonus otot tidak mampu melawan
Gravitasi 1111 1111
1111 1111
IV. RIWAYAT KESEHATAN (SAMPLE)
1. S (Sign and Symtoms)
Terdapat luka pada kepala sebelah kanan bagian atas + 5 cm
Pasien mengalami penuruan kesadaran (Semi koma) dengan GCS: 4 (E1 V1 M2)
Pupil mata sebelah kanan anisokor
Tampak adanya raccoon eyes dimata sebelah kanan
Terdapat jejas dipunggung sebelah kanan sebesar 6 cm
2. A (allergies)
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat maupun makanan.
3. M (Medication)
-
4. P (Past Ilness)
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit yaitu hipertensi.
5. L (Last Meal)
Keluarga pasien mengatakan pasien kira-kira makan terakhir pukul 19.00 WIB dirumah.
6. E (Event)
Saat pasien keluar rumah tiba-tiba beberapa saat kemudian keluarga mendapat kabar bahwa Ny. S
mengalami kecelakaan dengan kronologis yang tidak diketahui dengan jelas.
Data Fokus
• Inspeksi
Keadaan umum pasien lemah dan terlihat pucat, pasien mengalami penurunan kesadaran dengan
GCS : 4 (E1 V1 M2), pupil anisikor sebelah kanan, konjungtiva tampak anemis, terdapat sianosis di
bibir, tampak luka jahitan + 5 cm di kepala sebelah kanan, mulut pasien tampak kotor dengan darah
beku, SPO2 95%, pasien terpasang oksigen NRM 12 liter, tampak sumbatan jalan nafas, pasien
terpasang OPA, tampak jejas di punggung sebelah kanan + 6 cm, tampak adanya otot bantu nafas,
pasien terpasang infus diekstrimitas atas sebelah kiri dengan RL 40 TPM, pasien terpasang kateter
dengan urin output + 1000 cc.
• Palpasi
Akral teraba hangat, nadi 125x/menit, TD 80/50 mmHg, nyeri tekan tidak diketahui karena pasien
mengalami penurunan kesadaran.
• Perkusi
Terdengar hipersonor dikedua lapang paru, saat diperkusi terdengar bunyi pekak di jantung, terdengar
bunyi timpani saat diperkusi dibagian abdomen
• Auskultasi
Bunyi crackls, ronkhi dikedua lapang paru dan bising usus 8x/menit


• Tanda - Tanda Vital
Tekanan Darah : 80 / 50 mmHg
MAP = Sistol + 2 kali diastol = 80 + 100 = 60 mmHg
3 3
Nadi :125x/mnt (Kualitas: lemah, Ritme: ireguler)
Respirasi : 28x/mnt (Effort: cepat dangkal, Ritme: ireguler)
Suhu : 36,60C
GCS : E1 V1 M2 = 4
Pupil : Anisokor sebelah kanan

• Hasil Pemeriksaan Diagnostik & Laboratorium


Pasien dilakukan pemeriksaan diagnostik dan laboratorium namun hasil belum keluar
karena pasien dirujuk kembali ke RSUD. Ulin Banjarmasin.
No Data Dx. Kep Tujuan/Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Implementasi Evaluasi

1. DS : Penurunan Label :Tissue Label : intracranial 1. Mencatat respon pasien S:-


DO : kapasitas Perfusion(Cerebral) perfusion (ICP) Monitoring terhadap stimulasi dengan O:
- Pasien mengalami adaptif Setelah dilakukan tindakan 1. Catat respon pasien memberikan (rangsangan - TD : 80/60 mmHg
penurunan intrakranial keperawatan perubahan perfusi terhadap stimulasi nyeri) (MAP: 66,7 mmHg)
kesadaran b.d cedera jaringan teratasi sebagian 2. Posisikan pasien pada 2. Memposisikan pasien pada - N : 110 x/m
- GCS E1 V1 M2 : 4 otak dengan kriteria hasil : posisi semi fowler posisi semi fowler dengan - RR : 25xm
dengan kesadaran 1. Tekanan systole dan 3. Monitor tekanan (head up dengan 30º) - SPO2 : 97 %
semi koma diastole dalam rentang intrakranial dan 3. Membatasi gerakan pada - Pasien tampak masih
- Pupil anisokor yang diharapkan yaitu respon neurologi kepala, leher dan punggung mengalami penurunan
sebelah kanan 120/80 mmHg terhadap aktivitas dengan cara kesadaran
- Konjungtiva tampak 2. Tidak ada ortostatik 4. Membatasi gerakan (mempertahankan posisi - Nilai GCS 4 (E1 V1 M2)
anemis dan pasien hipertensi pada kepala, leher head up) dengan kesadaran semi
terlihat pucat 3. Tidak ada peningkatan dan punggung 4. Memonitor tekanan koma
- Terdapat sianosis di tekanan intrakranial tidak 5. Berkolaborasi dalam intrakranial dan respon
bibir dalam rentang (tidak lebih pemberian terapi neurologi terhadap aktivitas - Pasien tampak diam tanpa
- TD : 80 / 50 dari 15 mmHg) dengan (memeriksa tanda melakukan pergerakan
mmHg Neurology Status vital secara berkala dan - Pasien tidak berespon
- N:125x/mnt 1. Tingkat kesadaran menghitung MAP menilai terhadap rangsangan nyeri
- Respirasi : membaik status kesadaran pasien)
28x/mnt 2. Tidak ada gerakan 5. Berkolaborasi dalam A : masalah belum teratasi
- Suhu : 36,60C involunter pemberian (terapi oksigen
- SPO 2: 95% menggunakan NRM dengan P : Pertahankan Intervensi 1-5
konsentrasi 12 liter/menit)
Tujuan/Kriteria Hasil
No Data Dx. Kep Intervensi (NIC) Implementasi Evaluasi
(NOC)
2. DS : - Bersihan Airway patency Airway management 1. Menilai kesadaran: S: -
jalan nafas Setelah dilakukan 1. Melakukan (GCS: E1 V1 M2= 4 dan
DO : tidak efektif asuhan keperawatan penillaian pupil anisokor sebelah O:
- Pasien tampak b.d selama perawatan kedasadaran kanan) - Pasien tampak belum mampu
menggunakan OPA obstruksi diharapkan jalan nafas 2. Atur posisi 2. Memposisikan pasien menunjukan jalan nafas yang
- Terdapat otot bantu jalan nafas pasien paten dengan pasien (head up 30º) paten
nafas kriteria hasil: 3. Observasi dan 3. Memaksimalkan - Terdapat sianosis di bibir
- Terdengar bunyi 1. Menunjukan jalan kaji penyebab ventilasi dengan - Suara nafas masih terdengar
crackles nafas yang paten sumbatan jalan (memasang OPA) crackles
- Terdengar 2. Tidak ada sianosis nafas 4. Melakukan perawatan - Tampak otot bantu nafas
hipersonor dikedua 3. Frekuensi nafas 4. Pasang OPA pada pasien dengan - Suara nafas masih ronkhi
lapang paru dalam rentang 5. Berikan oksigen (Membersihkan mulut - Pasien diberikan terapi oksigen
- Terdengar ronkhi normal (12-22x/m) untuk pasien / oral hygiene) 12 liter dengan NRM
saat diauskultasi 4. Tidak ada suara memaksimalkan 5. Memonitor respirasi & - R: 25x/menit
- Terdapat sianosis nafas abnormal ventiasi saturasi (R: 28x/menit) SpO2: 97 %
di bibir (tidak ada 6. Melakukan vital (SpO2: 95 %)
- TTV : sumbatan jalan sign 6. Berkolaborasi A: Masalah teratasi sebagian
R: 25x/menit nafas dan suara memberikan oksigen
- SpO2: 95 % nafas vesikuler) (NRM 12 lpm) P: Intervensi dilanjutkan 1-6
PENGARUH PEMBERIAN OKSIGEN MELALUI MASKER SEDERHANA DAN POSISI KEPALA 30º
TERHADAP PERUBAHAN TINGKAT KESADARAN PADA PASIEN CEDERA KEPALA SEDANG DI
RSUD

ANALISIS PICO

• P (Problem)
Pengaruh pemberian oksigen melalui masker sederhana dan posisi kepala 30º terhadap
kepala sedang yang dirawat di RSUD ULIN Banjarmasin sebanyak 30 responden.

• I (Intervention)
Peneltian ini menggunakan Quasi Experimental dengan jenis penilitian pretest dan postest pada 30
responden dengan cidera kepala sedang. Intervensi dilakukan sekali pertama dengan mengukur GCS
terlebih dahulu lalu diberikan oksigen dengan simple mask dan head elevasi 30º, kemudian GCS diukur
kembali selama 24 jam.
• C (Comperation)
Hasil penelitian yang dilakukan Noor khalilati (2014) bahwa pemberian oksigen yang tepat pada pasien cedera kepala
adalah dengan menggunakan masker biasa, karena lebih efektif meningkatkan saturasi oksigen dibandingkan dengan
nasal kanul. menurut Summers,dkk (2009) untuk memaksimalkan oksigenasi perlu pengaturan elevasi kepala lebih
tinggi karena dapat memfasilitasi peningkatan aliran darah keserebral, dimana pada posisi kepala 30º terjadi
peningkatan aliran darah ke otak (cerebral blood flow, CBF). Sedangkan dari penelitian ini menggabungkan 2 intervensi
dengan pemberian oksigen dengan masker sederhana yang dilakukan oleh Noor khalilati (2014) dan pengaturan
elevasi kepala 300 yangdilakukan oleh Summers,dkk (2009).

• O (Outcome)
Hasil penelitian menunjukan ada pengaruh pemberian oksigen masker sederhana dan posisi kepala 30° terhadap
perubahan tingkat kesadaran pada pasien cedera kepala sedang. GCS nilai rata-rata sebelum adalah 10 dan GCS nilai
rata-rata sesudah 11 dengan nilai p value 0,009. Fokus utama pelaksanaan pasien yang mengalami cidera kepala
adalah pencegahan terjadinya cidera otak sekunder. Pemberian oksigen dan memelihara tekanan darah yang baik dan
adekuat untuk mencukupi perfusi otak adalah hal yang paling utama untuk mencegah dan membatasi terjadinya
cidera otal sekunder. Oksigenisasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang paling mendasar, komponen gas dan
unsur vital dalam proses metabolisme dan untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel dalam tubuh.
Sedangkan, elevasi kepala untuk meningkatkan aliran darah ke otak dan mencegah peningkatan TIK. Melakukan
head elevasi tidak boleh lebih dari 30º dengan rasional mencegah peningkatan resiko penurunan tekanan perfusi
serebral dan selanjutnya dapat memperburuk iskemia jika terdapat vasopasme.