Anda di halaman 1dari 26

Laporan Kasus

Rhinosinusitis Kronik

Oleh
Era Anggoro Kusuma Ningrum
201520401011094
FKUMM

SMF THT RSU HAJI SURABAYA


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
IDENTITAS
Nama : Tn. AW
Umur : 33 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Medokan Semampir No. 75
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status pernikahan : Menikah
No. Rekam : 782963
Anamnesis
KU: Hidung keluar cairan
RPS : Pasien datang ke Poli THT RSU Haji
Surabaya dengan keluhan hidung keluar
cairan. Keluar cairan pada hidung sebelah
kanan. Keluhan dirasakan sejak 1 hari yang
lalu. Cairan berwarna kuning, kental, seperti
nanah, bau. Keluar cairan saat pasien posisi
rukuk, keluhan dirasakan berkurang pada
saat istirahat. Keluar cairan sehari 3x.
RPS : Selain itu pasien juga mengeluh hidung buntu
sebelah kiri. Hidung buntu dirasakan sejak 1 hari
yang lalu. Hidung buntu dirasakan memberat saat
posisi tidur miring sebelah kiri, membaik ketika
pasien duduk santai. Selain itu pasien juga
mengeluh bau mulut, gak percaya diri pada saat
bicara. Bau mulut sejak 2 minggu yang lalu.
1 bulan yang lalu pasien juga mengeluh hidung
beriungus sebelah kanan dan kiri dan batuk. Ingus
berwarna putih, encer, tidak bau. Ingus keluar lebih
banyak dari biasanya ketika pasien sedang
beraktivitas, membaik ketika sedang istirahat.
Pasien belum pernah berobat ke dokter, tetapi
pasien sudah minum obat mixagrib.
Riwayat demam disangkal, keluhan lain
seperti bersin-bersin (-), gatal pada hidung (-
), kelainan penciuman sepereti anosmia /
hiposmia (-), suara parau (-), nyeri telan (-),
nyeri pada kedua pipi (-), nyeri pada kening (-
), nyeri kepala (+), muntah proyektil (-), nyeri
belakang telinga (-), penglihatan ganda (-)

RPD: DM (-), Riwayat Alergi (-), batuk pilek


lama (-), ingus berbau (-), sakit tenggorok (-)
RPK : Tidak ada keluarga yang menderita
sakit yang sama. Riwayat alergi (-), DM (-)
Riwayat sosial :
• Pasien tinggal di pemukiman padat
penduduk, bekerja sebagai tukang laundry
• Tidak memelihara hewan peliharaan
seperti kucing atau burung
•Pasien merokok sejak SMP
• Sehari hari pasien makan 3 kali sehari,
dengan nasi dan lauk terkadang tahu
tempe/ayam/ ikan/ daging/telur dan sayur.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
– Keadaan umum : cukup
– Kesadaran : composmentis
– GCS : 4-5-6

Status interna
• Kepala/leher : pembesaran KGB (-)
• Lain-lain : kesan dalam batas normal
Status Lokalis THT
TELINGA
Dekstra Sinistra
Bentuk - -
INSPEKSI
AURIKULA Hiperemis - -
Edema - -
Tumor - -
PALPASI Nyeri tekan - -
AURIKULA mastoid

Nyeri tekan - -
tragus

Nyeri tekan tarik - -


aurikulum
Status Lokalis THT
TELINGA
Dekstra Sinistra

Sekret - -

MEATUS Bau Busuk - -


AKUSTIKUS
Granulasi - -
EKSTERNUS
(MAE) Serumen - -

Edem - -

Hiperemi - -

Keluar Darah - -
Status Lokalis THT
TELINGA
Dekstra Sinistra
Warna Putih Putih seperti
seperti mutiara
MEMBRA mutiara
N TIMPANI
Reflek cahaya + +
Retraksi - -
Bombans - -
Perforasi - -

Sekret - -

Hiperemi - -
Status Lokalis THT

• Pemeriksaan garpu tala


- Rinne : Dekstra (+)/ sinistra (+)
- Schwabach : Dekstra Normal /sinistra
Normal
- Weber : Tidak Ada Lateralisasi
HIDUNG
Pemeriksaan
luar Inspeksi :
Defomitas (-)
Saddle Nose (-)
Warna dbn
Luka (-)
Edema (-)
Sekret (-)

Palpasi :
Krepitasi dorsum nasi (-/-)
Deformitas dorsum nasi (-/-)
Nyeri tekan fossa canina (-/-)
Nyeri tekan sinus ethmoidalis anterior (-/-)
Nyeri tekan sinus frontalis (-/-)
Nyeri tekan ala nasi (-/-)
Rinoskopi
Anterior
Dextra Sinistra
Vestibulum Nasi Sekret (-) Sekret (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Kavum Nasi Hiperemi (-) Hiperemi (-)
Mukosa (N) Mukosa (N)
Sekret (-) Sekret (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Fetor ex nasal (-) Fetor ex nasal (-)

Meatus Nasi Inferior Secret (-) Secret (-)


Darah (-) Darah (-)
Pus (-), Pus (-)
Krusta (-) Krusta (-)

Konka Nasi Inferior Edema (+) Edema (+)


Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Atrofi (-) Atrofi (-)
Hiperemi (+) Hiperemi (+)
Dextra Sinistra

Meatus Nasi Secret (-) Secret (-)


Media Darah (-) Darah (-)
Pus (-) Pus (-)
Krusta (-) Krusta (-)

Konka Nasi Edema (-) Edema (-)


Media Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Atrofi (-) Atrofi (-)
Hiperemi (-) Hiperemi (-)
Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
Krista (-) Krista (-)
Spina (-) Spina (-)
Benda Asing (-) (-)
Rinoskopi Posterior

Dextra Sinistra
Koane Normal Normal
Konka superior Sekret (-) Sekret (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Edem (-) Edem (-)
Konka media Secret (-) Secret (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Edem (-) Edem (-)
Septum Defiasi (-)
Nasofaring Hiperemi(+)
TENGGOROK
• Bibir : mukosa licin
• Mulut : mukosa licin, ulkus (-), bau mulut (+)
• Gusi : perdarahan (-), ulkus (-)
• Gigi : lubang pada pre molar 2, molar 1, molar 2 bagian atas kanan kiri
• Lidah : ulkus (-), atrofi (-), paralisis (-)
• Palatum Durum : edem (-), hiperemi (-)
• Palatum Mole : edem (-), hiperemi (-)
• Uvula :
Bentuk : dbn
Posisi : di tengah
Radang : (-)
Tumor : (-)
• Arkus Anterior:
Posisi : simetris
Radang : (-)
Tumor : (-)
• Arkus Posterior:
Posisi : simetris
Radang : (-)
Tumor : (-)
TENGGOROK
TONSIL Dekstra/Sinistra

• Besar : T1 / T1
• Warna : dbn
• Edema : -/-
• Kripte : normal/normal
• Detritus : -/-
• Membran : -/-
• Ulkus : -/-
• Tumor : -/-
TENGGOROK

FARING
• Warna : dbn
• Edema : (-)
• Granula : (-)
• Lateral band : (-)
• Sekret : (-)
• Reflek Muntah : (+)
Kelenjar Getah Bening
Dekstra Sinistra
Warna Sama dg sekitar Sama dg sekitar
Maserasi - -
Nyeri tekan - -
Tumor - -

Laringoskop indirek
• Korda vokalis : Normal
• Komisura anterior : Normal
• Komisura inferior : Normal
• Tonus : Baik
RESUME
Anamnesis :
• Laki-laki, 33 th
• Keluar sekret putih seperti nanah, kental, bau
(+) sebelah kanan
• Nasal congesti sebelah kiri
• Cephalgia (+)
• Halitosis (+)
• Batuk (+)
• Nyeri pada pipi (-), nyeri pada kening (-),
batuk (-), muntah proyektil (-), suara parau (-
), nyeri telan (-), penglihatan ganda (-)
RESUME
Pemeriksaan Fisik :
• Konka inferior hiperemi dan edem dextra
sinistra
• Gigi berlubang pada pre molar 2, molar 1,
molar 2 atas kanan kiri
• Telinga dalam batas normal
• Tenggorokan : Tonsil T1-T1
Assesment
• Diagnosis : Rhinosinusitis Kronik
Planing diagnosis

• Foto Waters
Planing TERAPI

 Antibiotik oral : Amoxicillin tab 3 x 500


mg/hr selama 10 hari
 Pseudoefedrin Hcl oral 3 x 1
 Oxymetazoline Spray 2 x 2 spray,
disemprotkan ke hidung kanan dan kiri
 Rujuk ke dokter gigi untuk mencabut gigi
yang berlubang
Educations
• Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien menderita
Rhinosinusitis Kronik
• Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit pasien
dimungkinkan karena gigi geraham kanan kiri bagian atas lubang
• Menjelaskan kepada pasien untuk periksa ke dokter gigi untuk
mencabut gigi yang berlubang.
• Menjelaskan kepada pasien untuk menghabiskan obat antibiotik
yang diberikan agar diminum secara rutin
• Menjelaskan ke pasien bahwa perlu dilakukan pemeriksaan
penunjang yanitu foto Waters.
• Menjelaskan kepada pasien untuk meningkatkan daya tahan
tubuh, seperti olahraga, menghindari konsumsi minum dingin
serta istirahat yang cukup.
• Menyarankan pasien untuk datang kontrol 1 minggu lagi atau jika
ada keluhan
FOTO PEMERIKSAAN