PRESENTASI KASUS THT

“Rhinitis Alergi dengan Sinusitis

maksilaris dekstra/sinistra”
Erdiyan Pranidana Hariyanto
(201520401011114)

Pembimbing : dr. Indra Setiawan, Sp,THT-KL

Identitas Penderita
 Nama : Ny. SM

 Umur : 35 tahun

 Jenis kelamin : Perempuan

 Agama : Islam

 Pekerjaan : IRT

 Alamat : Jl. kenjeran, Surabaya

 Status pernikahan : Menikah

 Suku : Jawa
Anamnesis
 KU : Hidung Buntu
 RPS : Hidung buntu kanan-kiri, keluhan di rasakan terus menerus sejak 10 th yll,
keluahan memberat saat suhu/cuaca dingin. Keluhan berkurang saat beraktifitas dan
terkena panas matahari. Keluhan juga di sertai hidung berlendir, lendir berwarna
bening, konsistensi kental, lendir berbau (-), darah (-), bersin (+), gangguan
pembauan (-), nyeri hidung (-), gatal pada hidung (+), keluhan disertai nyeri kepala
kanan dan kiri dan nyeri pada pipi kanan dan kiri hingga menjalar ke kedua mata,
panas badan (-).
 Gangguan pendengaran (-), nyeri telinga (-), keluar cairan dari telinga (-), nyeri
kepala berputar (-).
 Gigi berlubang (+) pada graham atas Ka/Ki, pasien menggosok gigi 1 kali sehari,
Keluhan tenggorok (-), nyeri menelan (-), sulit menelan (-), batuk (-), suara parau (-
), sesak nafas (-).
 Pasien sudah di berikan obat anti alergi oleh dokter di puskesmas dan setiap
meminum obat tersebut keluhan membaik, namun tidak lama kemudian kambuh
lagi. Pasien tidak mengetahui apa yang menyebabkan keluhan tersebut sering
kambuh.
RPD
HT (-), DM(-), Sesak (-), R. Atopi (-), R. Alergi obat (-).
RPK
Kakek pasien juga menderita sakit sesak nafas
RP. Sos
Pasien bekerja IRT, Makan & minum teratur, BAB & BAK dbN
Pasien tinggal di pemukiaman padat penduduk
Dinding rumah pasien terbuat dari triplek
Pasien tinggal di lingkungan yang banyak terdapat kucing liar
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kesadaran : Composmentis

Status generalis lain-lain kesan dbN (inspeksi)

 A. Telinga
AURICULA Dex Sin MAE Dex Sin
Inspeksi Bentuk Normal Normal Lumen Normal Normal
Warna Normal Normal Sekret - -
Edema - -
Benjolan - - Warna Normal Normal

Palpasi Nyeri - - Bau - -

mastoid
Tragus - -
Auricula - -
M. Tympani Dex Sin

Warna Normal Normal

Refleks cahaya + +

Retraksi - -

Bombans - -

Perforasi - -

Kolesteatom - -

Sikatriks - -
B.Hidung

 Inspeksi :
 Bentuk normal, maserasi bibir atas (-)

 Palpasi :
 Krepitasi & deformitas dorsum nasi : (-)
 Nyeri tekan sin.maksila :+/+
 Nyeri tekan sin.etmoidalis anterior :-/-
 Nyeri tekan sinus frontalis :-/-
Rinoskopi anterior Meatus dex sin Septum dex sin
medius nasi
Sekret + + Deviasi - -
Darah - -
Krusta - -

Cavum dex sin

nasi
Warna N N
Sekret + +
Darah - -

Konka dex sin Konka dex sin

Media Inferior
Hiperemi - - Hiperemi - -
pucat + + pucat + +
Edem - - Edem - -
Hipertrofi + + Hipertrofi + +
C.Tenggorok
■ Uvula : dbN
■ Mucosa pharing : dbN
■ Tonsila palatina : dbN
 Gigi : Berlubang graham atas ka/ki
■ Gusi : dbN
■ Lidah : dbN

T1 T1
Resume
Wanita 35 th
 Nasal obstruktif sejak 10 th yll
 Disertai Rinorea (+) Sekret purulen
 Disertai Sneezing (+)
 Keluhan memburuk ketika suhu/cuaca dingin
 Keluhan membaik ketika beraktifitas atau terkena panas matahari atau beberapa saat setelah minum obat alergi dari dokter..
 Ketika keluhan memburuk, Headache (+) ka/ki
 Nyeri (+) sinus maksilaris kanan kiri
 Gigi berlubang (+) graham atas ka/ki
 Riw. Kakek mengalami keluhan sesak nafas
 Pasien mmbersihkan gigi 1 hari sekali
 Pasien tinggal di pemukiaman yang padat penduduk dan higienitas rendah

 Pemeriksaan fisik :

 Telinga kiri : dbN

 Hidung : hipertrofi, mukosa livide konka inferior dan media Dex-Sin,

sekret (+) pada dasar kavum nasi dan pada meatus media.

Nyeri tekan (+) sinus maksilaris kanan kiri

 Tenggorok : gigi berlubang (+) pada graham atas ka/ki

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Foto waters
 Prict test
DIAGNOSIS

Rhinitis Alergi
dengan Sinusitis maksilaris dekstra/sinistra
 TERAPI Dr.EPH
Jl.xxx
Sip : xxxxxxxxx................
surabaya, 2 sebtember 2016
R/Amoxicillin Tab 500mg No.XXI
S 3 dd Tab 1 p.c
R/ Difenhidramin Tab 50mg No.VII
S 1 dd Tab 1 p.c
R/ Pseudoefedrin Tab 60mg No.XIV
S 2 dd Tab 1 p.c
Pro : Ny. SM
usia : 35 th

Non-Medikamentosa:
1.Menjaga daya tahan tubuh: Olahraga teratur & Makan makanan bergizi
2.Menghindari faktor pencetus timbulnya penyakit pasien
3. Menjaga kebersihan gigi dan lingkunagan tinggal

Konsul dokter spesialis THT-KL

MONITORING
 Keadaan umum pasien
 Vital sign
 Keluhan Pasien: rinore berkurang, hidung longgar, sneezing
berkurang, headache berkurang, nyeri maksila berkurang
 tanda komplikasi
EDUKASI
 Menjelaskan kpd pasien & keluarga pasien tentang penyakit yg diderita
pasien
 Menjelaskan ttg etiologi & faktor resiko penyakit pasien
 Menjelaskan pemx. Fisik & pemx. Penunjang yg akan dilakukan
 Menjelaskan tentang terapi yang akan diberikan
 Menganjurkan untuk minum obat teratur dan kontrol kembali setelah
obat habis
 Menjelaskan pentingnya menghindari kontak alergen
 Menganjurkan pasien agar segera mencabut giginya yang rusak
 Menjaga kebersihan diri (rutin sikat gigi) maupun lingkungan
 Menjelaskan komplikasi yang mungkin tjd jika penyakit pasien tidak sgr
ditangani seperti gangguan orbita (pengelihatan), infeksi otak
(meningitis/meningoenchepalitis)
TERIMAKASIH