DEMENSIA

Dr. Moch Bahrudin SpS

BAGIAN NEUROLOGI
FK UMM
 TOPIK
 DEMENSIA

Literatur :

Davis Larry E, Molly K. King,Jessica L. Schultz, 2005, Fundamentals of Neurologic

Disease , Demos Medical Publishing New York;.

Marshall RS, 1997, On Call Neurology, W.B Saunders Company.

Pokdi Fungsi luhr,2010, Pemeriksaan neurologi/Neurokognisi, PERDOSSI.

Pendahuluan
Usia harapan hidup makin meningkat Penyakit usia tua jadi makin bertambah

Tahun Usia harapan hidup Jumlah lansia

1990 59, 8 tahun 5,5 %
2000 65 tahun 7,28 %
2020 71,7 tahun 11,34 %

80 % lansia : Penyakit kronis, multisistem

15 % lansia : Demensia

50 – 55 % Demensia Alzheimer
Penelitian yg trahir  lbi sering yg vaskuler
Demensia
1. Penurunan fungsi kognitif progresif :
 Memori
*mbedain demensia alzeimer & vaskuler
-Alzeimer  penurunan “memori” muncul lebih awal
 Bahasa -Vaskuler  penurunan “eksekutif” muncul lebih awal

 Visuospasial
Ex: memanage dagang: gk bisa
 Eksekutif =fungsi perencanaan (manajemen) perhitungkan kapan barang
habis, kapan kulakan, dkk

2. Perubahan kepribadian atau perilaku dan

gangguan psikiatris Jadi sering keluyuran malam, dkk
3. Penurunan kemampuan melakukan aktifitas
harian/ADL Mandi jadi lupa, makan gk keruan, mau nelpon gabisa, pake baju gabisa, dkk
Demensia:

Irreversible: Reversible:
Kerusakan struktur otak Vaskuler
Alzheimer
 Intoksikasi
 Infeksi ( HIV )
 Gangguan-metabolik
 Trauma kapitis hiper/hipothyroid.
 Penyakit Parkinson  Defisiensi vit B 12
 Penyakit Huntington  Pseudodemensia
 Penyakit Pick  Normal Pressure Hydrocephalus
 Penyakit Creutzfeld Jacob

 Penyakit umum yang berat

Pendekatan diagnosa

Riwayat Penyakit :
Informasi dari informan / keluarga yang terpercaya
adanya gejala demensia
Riwayat penyakit umum :
 Infeksi kronis – HIV, Lues
 Gangguan endokrin
 Neoplasma
 Cardio cerebrovaskuler
 Life style
 Depresi
Pendekatan diagnosa ( cont’d )

Riwayat neurologi :
 Gangguan serebrovaskuler
 Trauma kapitis
 Infeksi SSP
 Tumor serebri
 Hydrocephalus
 Keluhan neurologis, motorik, sensorik,
gangguan koordinasi, berjalan, nyeri kepala,
gangguan vegetatif
Pendekatan diagnosa ( cont’d )
=perubahan perilaku karena kelainan struktur otak

Riwayat neurobehaviour :
 Gangguan memori sesaat, jangka pendek,
jangka panjang
 Gangguan orientasi spatial & waktu
 Gangguan berbahasa, kelancaran, kosa kata
 Gangguan eksekutif
 Gangguan aktifitas harian, pekerjaan, hobi,
aktifitas sosial
Pendekatan diagnosa ( cont’d )

Riwayat psikiatri :
 Gangguan psikiatri primer
 Depresi
 Perubahan kepribadian
 Agresif, Agitasi
 Delusi, halusinasi, wandering
Keluyuran malem

Tidurnya jadi cenderung pas pagi/siang

Pendekatan diagnosa ( cont’d )

Riwayat pemakaian kronis dari :

 Obat antidepressan
 Narkotika
 Alkohol
 Aluminium, air raksa, insektisida

Riwayat keluarga :
 Demensia
 Down’s Syndrome
Cenderung demensia alzeimer
 Parkinson, dll
Pemeriksaan fisik

 Kelainan umum

 Tanda TTIK Tanda peningkatan tekanan intra kranial (Ex: mual,muntah)

 Kelainan neurologi fokal Ex: lemah separo, mencong, pelo

PEMERIKSAAN NEUROPSIKOLOGIS:
Penapisan diagnosis cukup pake 2 ini aja yg pnting

 Fungsi kognitif :
Mini Mental State Examination ( MMSE )
Kemampuan nggambar jam
Clock Drawing Test ( CDT )  dan menunjukkan jam brapa

Trail Making Test A & B

Banyak titik  diurut hubungkan garis A B C D
 Fungsi global
Clinical Dementia Rating ( CDR )
 Gangguan neuropsikiatris ( NPI )
 Aktifitas harian
Activity of daily living ( ADL ), Functional Activity
Questionaire ( FAQ ), Instrumental Activity of Daily Living (
IADL )
PEMERIKSAAN KOGNITIF

Dilakukan pada penderita tersangka

demensia dengan tujuan untuk :
 Penapisan
 Konfirmasi diagnosa dan subtipenya.
 Derajat keparahannya.
 Progresifitasnya
Pemeriksaan fungsi kognitif meliputi
:

 Tingkat intelektual sebelumnya

 Mood, kooperasi dan motivasi
 Atensi
 Orientasi
 Memori
 Bahasa / komunikasi
 Visuospasial / kemampuan konstruksi
 Kalkulasi
 Berfikir abstrak
 Penilaian diri / insight
MMSE
 Pemeriksaan fungsi kognitif yang paling sering
digunakan
 Dapat membedakan gangguan fungsi organik dengan
gangguan organik.
 Singkat, dapat dipergunakan dimana saja
 Kualifikasi mini karena tidak menyangkut aspek mood,
pengalaman mental abnormal dan gangguan proses
berpikir
 Dipengaruhi oleh usia, pendidikan, pekerjaan dan sosial
 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI (MMSE) *Apraksia = kondisi seseorang tdk bs
lakukan gerakan ktika diminta
Sumber: POKDI FUNGSI LUHUR PUSAT (modifikasi FOLSTEIN)
Nama Pasien:………………..( Lk / Pr ) Umur:………………Pendidikan……..……Pekerjaan:…………
Riwayat Penyakit: Stroke( ) DM( ) Hipertensi( ) Peny.Jantung( ) Peny. Lain……………………..
Alasan diperiksa ……………………………....Pemeriksa:…………………………….. Tgl ………………

Item Tes
Tiap bisa jawab 1 = nilai 1 Nilai mak. Nilai
 jadinya max nilai 5 (5 prtanyaan)
ORIENTASI

1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari apa)? 5 ---

2 Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar) 5 ---

REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda ( Apel, Meja, Koin), tiap benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk tiap 3 ---
nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI Ex: 100-7=93 (nilai 1), 93-7=80 (nilai 0), 80-7=73 (nilai 1)  sampe 5x
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “ WAHYU” 5 ---
(nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai)

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas Benda di nomer 3 3 ---
BAHASA

6 Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukkan ( pensil, buku) Ngecek penamaan 2 ---

7 Pasien disuruh mengulang kata-kata:” namun”, “ tanpa”, “ bila” Ngecek pengulangan 1 ---
8 Pasien disuruh melakukan perintah: “ Ambil kertas ini dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”. 3 ---

9 Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah “Pejamkanlah mata anda” 1 ---

10 Pasien disuruh menulis dengan spontan 1 ---

11 Pasien disuruh menggambar bentuk di bawah ini 1 ---

Menilai praksis  gabisa = apraksia idiosional

Gabisa = apraksia konstriksional
Total 30 ---

*Fungsi bahasa ada 6 yg hrs diperiksa

Skor: Nilai: 24 -30: normal 1.Kelancaran berbicara 4.Penamaan
Nilai: 17-23 : probable gangguan kognitif
2.Pemahaman 5.Membaca
Nilai: 0-16:definite gangguan kognitif 3.Pengulangan 6.Menulis
Caranya:
1. Disuruh ambil bolpen dengan tangan kanan  pegang bolpennya
2. Gambar lingkaran besar Bisa semua = nilai 4
3. Kasi nomer 1-12 seperti jam
4. Kasi jarum (Ex: menunjukkan pukul 3.15)

2 test ini berbanding lurus

Makin baik CDT  makin baik MMSE
Kuesional Aktivitas Fungsional (FAQ) Nice to know
Cara Penilaian:
Pilih salah satu diantara 4 kategori dibawah ini yang menggambarkan keadaan pasien saat ini untuk setiap pertanyaan di atas:
1.Nilai 3: ketergantungan penuh
2.Nilai 2: Memerlukan bantuan
3.Nilai 1: Dapat melakukan sendiri tapi dengan kesulitan atau tidak pernah melakukan dan akan mengalami kesulitan saat ini
4.Nilai O: Dapat melakukan sendiri tanpa kesulitan atau tidak pernah melakukan tetapi dapat melakukannya

Kegiatan Skor

1. Menulis cek, membayar tagihan, dan melakukan pembukuan buku cek

2. Mengumpulkan dan mengurus catatan pajak atau surat menyurat bisnis
3. Berbelanja sendiri pakaian, keperluan rumah tangga dan bahan makanan
4. Melakukan hobi atau permainan yang memerlukan ketrampilan
5. Memasak air, membuat kopi, dan mematikan kompor
6. Menyiapkan makanan
7. Dapat mengikuti peristiwa-peristiwa yang baru terjadi
8. Dapat memperhatikan, mengerti dan mendiskusikan acara TV, buku, artikel majalah
9. Dapat mengingat janji, hari libur, dan kegiatan-kegiatan keluarga dan waktu minum obat
10. Berjalan-jalan di lingkungan sekitar rumah, membawa kendaraan, bepergian dengan
kendaraan umum
(Adaptasi dari Pfeffer, Kurosaki TT, Harrah CH, et al. Measurement of functional activities of older adults in the community .J. Gerontol 1982;
37(3):323-9)
Penilaian: Skor total antara 0 ( mandiri ) sampai 30(ketergantungan total)
Skor total lebih dari 9 atau kesulitan > aktivitas diatas mengindikasikan adanya gangguan aktivitas fungsional yang signifikan
 ADL Nice to know
Nilai ketergantungan pada bantuan:
0: tidak perlu/ mandiri
1: sedikit membutuhkan bantuan
2: banyak membutuhkan bantuan / ketergantungan penuh

No Aktivitas Ketergantungan
0 1 2
1 Makan 0 1 2
2 Mengenakan dan melepaskan pakaian 0 1 2
3 Menyisir rambut dan bercukur 0 1 2
4 Berjalan 0 1 2
5 Turun dan naik ke tempat tidur 0 1 2
6 Mandi 0 1 2
7 Ke kamar mandi (toileting) 0 1 2
8 Membutuhkan bantuan untuk belanja, mandi, pekerjaan 0 1 2
rumah dan / atau pergi keluar
9 Inkontinensia skor 0 : bila tidak pernah, skor 1 bila : 1- 0 1 2
2x/minggu, skor 2 bila > 3 minggu
Total skor ADL
Sumber: Katz S, Akpom CA. Index of Independence in ADL. MedCare 1976;14:116-18
 Nice to know
IADL
Nilai ketergantungan pada bantuan:
0: tidak perlu bantuan/ mandiri
1: sedikit membutuhkan bantuan
2: banyak membutuhkan bantuan / ketergantungan penuh

No Aktivitas Ketergantungan
0 1 2
1 Menggunakan telepon 0 1 2
2 Bepergian dengan kendaraan, bis atau taksi 0 1 2
3 Belanja bahan makanan dan pakaian 0 1 2
4 Menyediakan makanan/ tata meja 0 1 2
5 Melakukan pekerjaan rumah 0 1 2
6 Minum obat sendiri 0 1 2
7 Mengatur keuangan sendiri 0 1 2

Total skor ADL

Sumber: Katz S, Akpom CA. Index of Independence in ADL. MedCare 1976;14:116-18 15
Pemeriksaan penunjang

 Laboratorium  faktor etiologi

 Neuroimaging ( neuroradiologi )
CT – Scan, MRI  Lesi struktural
SPECT, PET  kelainan fungsional
 EEG : non spesifik
Kelainan lanjutan : perlambatan umum
 Pemeriksaan genetika marker APOE, TAU
Biasanya bwt alzeimer
DEMENSIA ALZHEIMER:

Proses degeneratif berhubungan dengan :

 Usia
 Genetik
 Faktor lingkungan
Patologi :
 Neurofibrillary tangles dan neuritic plaque yang
tersebar merata
 Atrofi terutama di mediotemporal UJIAN!
 • Umur< 65 (=Early), > 65 (=Late)
F.Resiko AD • Wanita
• Fam Parkinson
Riwayat Keluarga
• Fam Down S
• ThyroidDisease
• Trauma Kepala
• Chromosom -
1 , 14 , 19
Patogenesis AD
Neuron Loss
• Kortek
• Limbik
• Subkortek :
N.Basal Myenert
( Acetyl Ch )
Locus Ceruleus
( Serotonin )
Raphe Nucleus
( Nor Epinefrin )
Neurotransmiter ↓
 memicu demensia
Demensia Alzheimer :

Stadium I ringan ( mild ) Hanya syarat demensia terpenuhi

 Gangguan memori untuk hal yang baru
 Gangguan aktifitas harian yang kompleks
 Perubahan perilaku

Stadium II sedang ( moderat )

berlangsung 2 – 8 tahun dengan gejala :
 Tidak mengenal lagi teman dekat maupun keluarga
 Senang berkeluyuran, sampai tersesat, delusi, insomnia
 Perubahan kepribadian, cemas, confuse ( bingung )
 Tidak dapat menyelesaikan kegiatan harian, misalnya :
mandi, berpakaian
Demensia Alzheimer : ( cont ‘d )

Stadium III berat ( severe ) atau vegetatif : Semuanya jadi harus dibantu
 Tak dapat mengenal keluarga terdekat atau mengingat
informasi baru
 Tak dapat mengerti kata atau mengikuti pembicaraan,
tetapi masih bereaksi terhadap musik, kontak mata
maupun taktil
 Kesulitan pada waktu makan atau menelan NGT
 Tak dapat menolong diri sendiri dalam makan, mandi,
berpakaian. Tak dapat mengontrol fungsi miksi dan
defekasi
 Gangguan motorik berat, sehingga penderita tak dapat
meninggalkan tempat tidur
 VCI(ND): =vascular cognitive impairment

A preventable transitional
stage to VaD
Belom demensia
Vascular Cognitive
Impairment

Brain at Increasing cognitive

dementia
risk impairment

VCI
Current
criteria Criteria

Hachinski and Bowler, 2003 *Penderita dikatakan VCI bila: hanya ada gangguan fungsi kognisi
 Mild Cognitive Impairment (MCI) Nama lainnya VCI

 Individu yang menderita ggn kognitif tetapi tidak

memenuhi kriteria demensia atau penyakit Alzheimer
(Petersen et al,1999)
 Epidemiologi
- Meningkat dengan bertambahnya usia
8,6% usia 60 - 65 th → 16,8% usia 85 th
- Kluger dkk, 1999, 5%/th usia lanjut
dengan kognitif normal → MCI
- Flicker C dkk, 1991, Bowen J dkk, 1997,
periode 5 – 7 th, 50 – 80% MCI mempunyai
resiko demensia
- MCI potensial menjadi Demensia
 Selalu disertai gangguan vaskuler  seringkali (pasti) disertai stroke

-Faktor resiko sama kyk stroke

Demensia Vaskuler ( 15 – 25 % ) -Penanganan sama kyk stroke

 Faktor resiko untuk gangguan cerebrovaskuler :

 Hipertensi, DM, kelainan jantung
 Merokok, obesitas dll
 Onset : - pada usia lebih muda
- mendadak
 Gejala neurologis fokal
Ada 3 kriteria demensia + gangguan neurologis fokal = pasti demensia vaskular UJIAN!
Kriteria Demensia Vaskuler ( DV )
Gambaran klinik DV :
Berdasar skala iskemik ( Hachinski et al 1975)
- Onset tiba tiba
- Didahului riwayat stroke
- Perjalanan klinis berlangsung fluktuasi
- Gejala fokal neurologi +
- Deteriorisasi bertingkat
- Kepribadian relatif baik
- Depresi
- Keluhan somatik
- Emosi labil
- HiperTensi
- asosiasi aterosklerosis
Pelan² tambah berat

Kyk anak tangga

Kenanya di
fase menengah

Bleeding/iskemik
FRONTOTEMPORAL DEMENTIA:

 Onset usia 45 - 60 tahun.

 Perubahan perilaku
 Penurunan fungsi kognitif.

 Tiga subtipe:
 Frontal variant (FV-FTD)
 Progressive non-fluent aphasia.
 Semantic dementia.
FRONTOTEMPORAL DEMENSIA:
 FV-FTD:
 Riwayat perubahan behavior/affective mendahului
atau bersamaan dengan gangguan kognitif.
 Perubahan behavior terutama kepribadian dan
sosial,gangguan mood ringan.
 Gangguan neuropsikologi tidak menonjol dan tidak
selalu ada gangguan memori.
 Defisit neurologis gangguan lobus frontal.
 Imaging:Atrofi lobus frontal dan anterior temporal
Demensia Lewy Body (DLB):
 Gangguan kognitif berfluktuatif, terutama
dalam atensi dan kesiagaan.
 Halusinasi visual.
-Hipokinesia
 Gejala motorik Parkinsonism -Rigid
-Resting tremor

Gambaran klinis yg mengarah ke DLB:

 Sering jatuh.
 Syncope.
 Hilang kesadaran sesaat.
Penatalaksanaan

Farmakologis dan non farmakologis

Tujuan :
 Mempertahankan kualitas hidup
Biar gk tambah buruk
 Menghambat progresifitas penyakit
 Mengobati gangguan penyerta lain dan faktor
resiko
 Memberikan informasi perawatan
Farmakologis
Reversible demensia :
Terapi kausal :
 Hyper / hypothyroid
 Deficiency Vit. B12
 Intoksikasi
 Gangguan nutrisi

Terapi faktor resiko

 Hipertensi
 Diabetes mellitus
 Gangguan kardiovaskuler
 Merokok, obesitas, dll
Farmakologis ( cont’d )

Demensia Alzheimer :
 Acetylcholin esterase inhibitor Biar asetilkolinnya gk tambah abis

 Rivastigmin
 Donepezil
 Galantamine
 Golongan estrogen
 Golongan NSAID
 Antioksidan
 Nootropic
Terapi Cholinergic

1. Precursor
Cholinergik
2.  Pelepasan Ach
3. Anti
Cholinesterase
4. Muscarinic
Agonist
5. Nicotinic Agonist
Penatalaksanaan non farmakologis

 Program aktifitas harian

 Sistematis, teratur
 Gizi berimbang
 Mencegah faktor resiko
 Melaksanakan hobi
 Mencegah stress
 Melaksanakan “ LUPA “
( Latih, Ulang, Perhatikan, Asosiasikan )
 Tingkatkan aktifitas di siang hari Biar malemnya tidur

 Ruangan cukup cahaya Semakin gelap  semakin gelisah

 Orientasi realitas

 Ingatkan waktu dan tempat

 Pemberian stimulasi melalui latihan atau
permainan
 Lingkungan familier, aman, tenang
Modifikasi perilaku :

 Perhatikan faktor pencetus

 Gangguan perilaku – depresi, agitasi,
agresifitas, wandering, mengulang pertanyaan
/ pembicaraan, disinhibisi sexual
 Membuat rencana pola asuh / perawatan
 Perhatikan aspek hukum
 TAKE HOME MESSAGE
Deteksi dini demensia dengan
 Mengenal gejala
 Mencari faktor resiko
 Pemeriksaan klinis dan penunjang sesuai kebutuhan

Pemeriksaan neuropsikologi
 Penapisan demensia
 Menentukan derajat keparahan
 Evaluasi hasil pengobatan

Tentukan tipe reversible atau non reversible

 Penatalaksanaan farmakologis dan nonfarmakologis
 Perhatikan kesejahteraan penderita, keluarga maupun
pengasuhnya.