Pasien

IGD
12 Desember 2018
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Ratna
Umur : 54 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : RT.01 Penyengat Olak
Pekerjaan :-
MRS : 12 Desember 2018
BB/TB : 50/150
IMT : 22.22
(Normoweight)
Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
 Keluhan Utama

Mual&muntah > 10 kali ±1 SMRS

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Perjalanan Penyakit

3 hari SMRS ±8 jam SMRS

1 hari SMRS 1 hari SMRS
Badan lemas, Mual dan muntah
pucat(-), nafsu >10kali , berisi air dan Keluhan disertai badan terasa
makan menurun, nyeri ulu hati semakin lemas
makanan, ± 50cc dan nyeri
kepala pusing (+) setiap muntah, pinggang
darah(-), sakit kanan.
kepala (+), pusing
berputar (-),
pandangan gelap
(-), pingsan (-)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat Keluhan Serupa (-)

• Riwayat keluhan muntah dan diare (+) 5 bulan yang lalu dan sudah
dinyatakan sembuh
• Riwayat Maag ± 2 tahun yang lalu
• Riwayat ISK: (-)
• Riw. Darah tinggi (-)
• Riw. DM (-)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayat Sosial Ekonomi & Kebiasaan

• Pasien IRT
• Pasien memiliki Pola Makan tidak teratur
• Pasien tinggal bersama anaknya
• Riwayat Pengobatan : Tidak Ada

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN
GENERALISATA
Tanda-tanda vital
Keadaan umum
Kesadaran
GCS
TD
“
: Tampak sakit sedang
: Compos mentis
: (E4 V5 M6)
: 100/60 mmHg
Nadi : 113x/menit, regular,kuat
angkat.
RR : 18x/menit, torakoabdominal
SpO2 : 99%
Temperatur : 37,5°C
BB/TB : 48 kg/ 152 cm
BMI : 20,8(Normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK Kulit
Sawo matang, pigmentasi (-), bintik
Mata kemerahan (-), turgor lambat 2 dtk
CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor, RC Kepala
(+/+), mata cekung Normocephal, rambut
Hidung tdk mudah dicabut
Deviasi septum (-),
epistaksis (-) Telinga
Dbn
Leher
Pembesaran KGB (-) JVP Mulut
5+2cm H2O Bibir kering (+), atrofi
Faring papil (-), gusi berdarah(-)
Tonsil T1/T1, tdk , coated Tongue (-)
Paru
hiperemis Jantung
Inspeksi: I: Iktus kordis tak terlihat
Simetris, P :Iktus kordis teraba di
spider naevi (-) retraksi (-)
ICS V linea midclavicula
Palpasi:nyeri tekan (-) Fremitus taktil ka=ki
Perkusi: sonor sinistra
Auskultasi: vesikuler (+/+) Rhonki (-/- Wh (-/-) P :Batas jantung dbn
Abdomen
Inspeksi :Datar, venektasi (-), darmn Ekstremitas sup
contour(-) Akral dingin, peteki (-),
Auskultasi : BU (+) 19x/menit
pitting edema (-), CRT
Palpasi : supel, nyeri tekan
epigastrium (+), nyeri tekan
<2 dtk
umbilikus (-),
Perkusi : timpani, ascites (-),

Ekstremitas inf
Akral dingin, peteki (-),
pitting edema (+), CRT
PEMERIKSAAN FISIK
<2 dtk

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Potein (-) Kuning Hb Sahli 12 g/dl
Warna urin Jernih Darah (-)

Rumple Leed (-)

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH RUTIN ELEKTROLIT DAN FAAL GINJAL DAN FAAL HATI

Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
Jenis Hasil Normal
WBC 6,37 (4-10,0 103/mm3) Pemeriksaan
RBC 4,48 (3,5-5,5 106/mm3) Na 139,08 (135-148 mmol/L)
HGB 12,4 (11,0-16 g/dl) K 3,83 (3,5-5,3 mmol/L)
HCT 36,2 (35,0-50,0 %)
Cl 102,63 (98-110mmol/L)
PLT 228 (100-300 103/mm3)
Ca 1,21 (1,19-1,23 mmol/L)
MCV 80,7 (80-100 fl)
MCH 27,7 (27-34 pg) Ureum 14 (15-39)
MCHC 343 (320-360g/dl) Kreatinin 0,9 (0,9-1,3)

GDS: 129 mg/dl

 DAFTAR MASALAH

 Muntah
 Mual
 Dehidrasi
Lemas
Nyeri Tekan Epigastrium
Nyeri tekan CVA
 Diagnosa Banding

• ISK bagian atas

• Dehidrasi Sedang e.c Vomitus
Profuse
• Vomitus e.c Intoleransi Makanan
 Pemeriksaan Anjuran

• Urinalisis
• EKG
• Endoskopi
• USG Abdomen
• Rontgen Thorax
 DIAGNOSIS
Dehidrasi Sedang e.c. Sindroma Dispepsia
 TATALAKSANA
Non-Farmakologi
Farmakologi
• Istirahat
• Diet
– Diet Lambung I
• IFVD RL 20 gtt/menit
– Makanan lunak 3x/hari rute oral
– Monitor Asupan (Pasien susah untuk makan) • Inj. Omeprazole 40mg 2x1
– Rehidrasi Pasien • PO Domperidon 10 mg 3x1
• Observasi tanda vital (tekanan darah, nadi,
suhu, respirasi)
• Edukasi :
 Jelaskan mengenai penyakit yang dialami
pasien
 Jelaskan mengenai factor resiko yang
menyebabkan keluhan pasien
 Asupan Nutrisi tetap dijaga
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : Dubia ad bonam
• Quo ad functionam : Dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : Dubia ad bonam