DOKUMENTASI ASUHAN

KEBIDANAN MASA NIFAS

Kelompok XIV :
Yanti.S. L. Dauhan
Yusup Wahyuningsih
Standar asuhan kebidanan

Standar asuhan kebidanan merupakan acuan

dalam proses pengambilan keputusan dan
tindakan yang dilakukan oleh bidan sesuai
dengan wewenang dan ruang lingkup dan
praktiknya
berdasarkan ilmu dan kiat kebidanan.

Mulai dari pengkajian, perumusan diagnosa dan

atau masalah kebidanan, perencanaan
implementasi, evaluasi dan pencatatan asuhan
kebidanan.
PERAN BIDAN PADA IBU POST PARTUM

Peranan bidan dalam

memberikan asuhan masa nifas
adalah memberikan asuhan
yang konsisten,ramah dan
memberikan dukungan pada
setiap ibu dalam proses
penyembuhannya dari stres
fisik akibat persalinan dan
meningkatkan kepercayaan diri
ibu dalam merawat bayinya
 DOKUMENTASI ASUHAN DALAM
BENTUK LAPORAN ASUHAN
KEBIDANAN MASA NIFAS
Tekhnik Penulisan Dokumentasi
Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas
(post partum)
1. pengumpulan data dasar
2. intervrestasi data dasar
3. mengidentifikasi diagnosa atau masalah
potensial
4. identifikasi kebutuhan yang memerlukan
penanganan segera
5. Menyusun rencana asuhan yang menyeluruh
6.Melaksanakan perencanaan
7. Evaluasi
 Evaluasi pada masa postpartum dapat
menggunakan bentuk SOAP sebagai berikut :
S : Data Subjektif
Berisi tentang data dari pasien melalui anamnesis yang merupakan ungkapan
langsung.
O : Data Objektif
Data yang didapat dari hasil observasi melaluipemeriksaan fisik pada masa
postpartum.
A : Analisis dan interprestasi
Berdasarkan data yang terkumpulkan kemudian dibuat kesimpulan meliputi
diagnosis, antisipasi diagnosis, atau masalah potensial ,serta perlu tidaknya dulakukan
tindakan segera.
P : Perencanaan
Rencana dari tindakan yang akan diberikan termasuk asuhan mandiri ,
kolaborasi dan tes diagnosis atau laboratorium serta konseling untuk tindak lanjut.
Merancang format dokumentasi asuhan
kebidanan pada ibu nifas (postpartum )

NO HARI TANGGAL CATATAN BIDAN

S:

O:

A:

P:

I:

E:
Merancang Format
Dokumentasi Asuhan
Kebidanan pada Ibu Nifas
(Post Partum)
Format Pengkajian

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

PENGUMPULAN DATA

Data Dasar
Identitas
Nama : Ny.Y Nama :Tn. J
Umur : 23 tahun Umur : 25
Suku : Jawa Suku :Melayu
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan :IRT Pekerjaan :
Wirausaha
Alamat : Jln. Meranti Alamat : Jln.
Meranti
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sekarang
G:1 P:0 A:0
Kelainan selama Kehamilan : Tidak Ada
Kelainan selama Kehamilan : Tidak Ada
Tanggal Persalinan : 22 – 3 – 2015
HPHT : 11 – 7 – 2014
TTP : 18 – 4 – 2015
Jenis Persalinan : Spontan
Indikasi : Tidak Ada
Ditolong Oleh : Bidan
Tempat Persalinan : Klinik Bersalin Bidan
Kelainan Persalinan : Tidak Ada

Lama Persalinan
Ketuban : Pecah / Amniotomi , Pukul : 12.30
WIB
Kala I : 7 jam / 10 menit
Kala II : - jam / 20 menit
Kala III : - jam / 15 menit
Plasenta Lahir : Spontan , Pukul 15.00 WIB
Kala IV : 17.00 WIB
Jumlah Perdarahan : 500 cc
Keadaan Anak
Jenis Kelamin : Perempuan
Panjang Badan : 50 cm
Berat Badan : 3300 gr
Lingkar Dada :
Lingkar Kepala :
Nilai APGAR :8
Kelainan Bawaan :Tidak Ada

Penyakit dan Komplikasi

Tekanan Darah Tinggi : Tidak Ada
Kejang : Tidak Ada
Infeksi : Tidak Ada
Lain-lain : Tidak Ada

Eliminasi
BAK : Frekuensi : 5-6 kali / hari
Kesulitan : Tidak Ada
BAB : Frekuensi : 1 kali / hari
Kesulitan : Tidak Ada

Pola Tidur
Malam : 8 jam
Siang : 1 jam
Pola Makan dan Minum
Makan : 3 x / hari
Nafsu Makan : Baik

Minum : 3x / hari
Banyaknya : 8 gelas
Data Objektif
Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Tinggi Badan : 163 cm
Berat Badan : 52 kg
Tekanan Darah : 110/ 80
mmHg
Nadi : 82 x/ menit
RR : 24 x / menit
Suhu : 36,5 oC
LILA : 23,3 cm
Konjungtiva : Baik
Sklera : Baik
Pengkajian
Data Subjektif : Ny. Y ,23 tahun. P1 A0. KU ibu
baik ibu menyatakan nyeri luka pada perineum
Data Objektif : TD : 110/80 mmHg, T :
36,5 o C, RR : 24 x/ menit , Pols : 82 x / menit,
Kontraksi normal, P/V : 500 cc.

Interpretasi Data
Diagnosa :P1A0 23 thn Ibu 2 hari Post Partum
KU ibu baik
Data Dasar :
– Ibu mengatakan ini anak keduanya
– Ibu mengatakan telah melahirkan anak
perempuan Tanggal : 24-09-2014 / jam : 04:30
WIB
– Abdomen: TFU: 2 jari di bawah pusat
– Kontraksi : baik
– Genitalia : lochea rubra, warna merah
kehitaman, bau anyir, darah keluar 150 cc,
perenium luka heacting
Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial
Perdarahan masa nifas
Identifikasi Kebutuhan Akan Tindakan Segera
/ Kolaborasi
Tidak ada
Rencana Manajemen
1. Beritahu ibu tentang melakukan kontak
dini sesering mungkin dengan bayi
2. Beritahu kepada ibu untuk menjaga
perineum
3. Informasikan kepada ibu mengenai
Rencana untuk penggunaan KB dan perawatan
Payudara yang baik dan benar
VI. Implementasi / Pelaksanaan
Memberitahu kondisi ibu saat ini dalam
kondisi baik, TTV : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 77 x/i
Suhu : 36 ºc
VII. Evaluasi
1. Ibu telah dilakukan pemeriksaan , Ibu
mengerti dengan apa yang disampaikan dan
ibu mengerti denagan keadaannya saat ini. Ibu
terlihat tenang.
2. Ibu mengerti bahwa ia harus sudah mulai
bergerak untuk kesembuhanya. Pada hari
kedua ini ibu sudah mulai berjalan-jalan
seperti yang disarankan tenaga kesehatan dan
ibu mampu melakukanya. Ibu sudah terlihat
kemajuanya untuk mau bergerak dan cepat
sembuh.
3. Ibu mengerti dan telah melakukan anjuran
dari petugas bahwasanya ibu juga sadar akan
kebersihan diri dan ibu juga memakai bra yang
menyokong payudaranya.
Pendokumentasian SOAP

S :Ibu merasa senang tetapi

lelah, pendarahan berkurang, ibu sudah
BAB makan dan minum secara baik, ASI
diberikan setiap 2-3 jam, ibu merasa
kesulitan menyusui bayinya karena tidak
mengetahui posisi menyusui yang benar.
O :TD : 110/90 mmHg
P : 81 x/m
R : 20 x/m
T : 36,5oC
Payudara membesar dan hitam
dibagian puting,
Abdomen TF 2 jari
dibawah pusat, kontraksi baik, tidak ada
nyeri kaki : tidak ada oedem tidak nyeri
betis, perenium robek CH5 ZH2, lokhea
rubra.
A : Post partum hari ke-2
: Dasar Tanggal persalinan
22-03-2015
: Lokhea lubra
TFU 2 jari dibawah pusat
: Masalah :
Nyeri pada bagian perenium dan kesulitan
menyusui Bayinya.
:kebutuhan :KIE

P : Perencanaan
Beritahu ibu hasil pemeriksaan pada dirinya
Beritahu ibu tanda-tanda bahaya pada ibu dan
bayi
Anjurkan ibu untuk menjaga kehangatan
bayinya
· Jelaskan pada ibu tentang ASI eklusif
serta posisi menyusui yang benar dan ajarkan
ibu untuk merawat payudara.
· Anjarkan ibu tentang perawatan
Pelaksanaan

- Memberitahukan pada ibu hasil pemeriksaan

yang dilakukan pada ibu

- Memberitahukan ibu tanda-tanda bahaya yang

mungkin terjadi seperti Pada ibu seperti demam
yang tinggi,sakit kepala yang hebat dan tanda
bahaya pada bayi seperti kejang,demam.

- Menganjurkan ibu untuk menjaga kehangatan

bayinya dengan cara menyelimuti bayinya dan
jangan pernah membiarkan bayinya dalam
keadaan terbuka tanpa selimut.

- Menjelaskan ibu tentang pemberian ASI eklusif

dan jangan memberikan makanan lain selain ASI
saat usia 0-6 bulan dan mengajarkan ibu posisi
yang benar saat menyusui dan - mengajarkan ibu
tentang perawatan payudara yang benar.

-Mengajarkan ibu tentang perawatan perenium dan

perawatan tali pusat bayi.
Evaluasi
· Ibu tahu tentang tanda
bahaya masa nifas
· Ibu sudah mengerti tentang
ASI eklusif dan posisi menyusui
yang benar
· Ibu sudah mengerti tentang
merawat diri dan bayinya
· Keadaan umum ibu
baik,kesadaran stabil.
· Ibu sudah mendapatkan
therapy dari dokter obgyn.
THANK YOU….