PERAN PUSKESMAS DALAM PELAKSANAAN JKN

BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

www.bpjs-kesehatan.go.id
 AGENDA

Pengantar

Manfaat Jaminan Kesehatan

Promotif Preventif

Optimalisasi Dokter dalam layanan

primer

Kredensialing FKTP

Harapan

PT. Askes (Persero)

PENGANTAR
BEBERAPA REGULASI YANG MENJADI DASAR PELAKSANAAN PROGRAM JKN:
1. UU No. 40 Tahun 2004
tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
2. UU No. 24 Tahun 2011
tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
3. Perpres No. 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan
4. Perpres No. 111 Tahun 2013
tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
5. Permenkes No.5 Tahun 2014
tentang Panduan Praktik Klinis Dokter di Fasyankes Primer
6. Permenkes No.9 Tahun 2014
tentang Klinik
7. Permenkes No. 59 Tahun 2014
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan
8. Permenkes No. 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional
9. Peraturan BPJS Kesehatan No. 1 Tahun 2014
tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan 4
 Lanjutan...

9. Permenkes No. 27 Tahun 2014*

tentang Petunjuk Teknis Sistem INA CBG’s
10. Permenkes No. 28 Tahun 2014**
tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN
11. Kepmenkes No 328 Tahun 2013
tentang Formularium Nasional
12. Kepmenkes No. 455 Tahun 2013
tentang Asosiasi Faskes
13. SE Menkes No. 31 Tahun 2014
tentang Pelaksanaan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan
14. SE Menkes No. 32 Tahun 2014
tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS Kesehatan Pada Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

*Permenkes No 27 Tahun 2014 diundangkan pada tanggal 16 Juni 2014

**Permenkes No 28 Tahun 2014 diundangkan pada tanggal 25 Juni 2014

5
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
 Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta
Rujuk / Rujuk Balik
Rujukan Sesuai Indikasi Medis
Faskes Tingkat Pertama

Kegawatdaruratan
Rumah Sakit

Kapitasi

Klaim

Kantor Cabang
BPJS Kesehatan
 Manfaat Jaminan Kesehatan
Perpres 12/2013 pasal 20

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif,

preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai
sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan

Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis

Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans

Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang

dibayarkan

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan

kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan

Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang

ditetapkan oleh Menteri
 MANFAAT PELAYANAN TINGKAT PERTAMA
• Puskesmas

M Rawat jalan • Dokter praktik perorangan/Klinik

• Bidan dan perawat pada kondisi tertentu

A Rawat Inap
• Puskesmas/klinik dengan fasilitas rawat inap

N Pely Kebidanan termasuk • Puskesmas/klinik dengan fasilitas rawat inap

• Bidan jejaring
Persalinan
F • Puskesmas/klinik dengan fasilitas rawat inap
Darah
A • Diberikan oleh PMI/UTD yang bekerja sama

• Dokter gigi praktek mandiri

A Pely. Gigi • Dokter gigi di Klinik atau Puskesmas

T PROGRAM RUJUK
BALIK
• Untuk 9 jenis penyakit kronis sesuai SE Menkes
• Pemeriksaan dilakukan oleh Faskes tingkat pertama
• Obat diberikan oleh Apotek Program Rujuk Balik
 Cakupan Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

• 1. Administrasi pelayanan;
• 2. Pelayanan promotif dan preventif;
• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis;
Meliputi pelayanan • 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif
maupun non operatif;
kesehatan non
• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
spesialistik yang
• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
mencakup: medis;
• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan
• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi
 MANFAAT PELAYANAN RUJUKAN
• Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta
M Rawat jalan • Klinik Utama

A Rawat Inap • Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta

• Klinik Utama

N Obat
• Termasuk dalam paket INA CBG’s
• Obat di luar Paket INA CBGs
F • Ada 7 (tujuh) macam alat kesehatan dengan
Alat Kesehatan limitasi tarif dan ketentuan pelayanan
A
• Hanya untuk rujukan antar Faskes
A Ambulan

T Koordinasi Manfaat
(COB)
• COB dengan BPJS Ketenagakerjaan
• COB dgn Jasa raharja
• COB dengan Asuransi Komersial Tambahan
 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan
kerja;
d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang
besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan
lalu lintas.
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

www.bpjs-kesehatan.go.id
 Lanjutan...
k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen);
m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
n. perbekalan kesehatan rumah tangga;
o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang
dapat dicegah (preventable adverse events); dan
q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan
Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

www.bpjs-kesehatan.go.id
 Manfaat Akomodasi

Peserta

Bukan Penerima Bantuan Iuran

Penerima Bantuan Iuran (PBI) (PBI)

Pekerja Penerima Pekerja Bukan Orang Tidak

Bukan Pekerja Fakir Miskin
Upah Penerima Upah Mampu

Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III
PROMOTIF PREVENTIF
 PELAYANAN PROMOTIF
BPJS KESEHATAN
Edukasi Edukasi Tidak
Langsung Langsung

Penyuluhan
Kesehatan Media Cetak
langsung

Olahraga Media
Sehat Elektronik

Promosi
Kesehatan
Keliling
 PELAYANAN PREVENTIF
• DIABETES MELLITUS
• HIPERTENSI

• DASAR LENGKAP
• VAKSINASI

RIWAYAT KESEHATAN
• DIABETES MELLITUS
Alat kontrasepsi dasar dan • HIPERTENSI
vaksin untuk imunisasi • DETEKSI KANKER SERVIKS
dasar tidak ditanggung • DETEKSI KANKER PAYUDARA
dalam sistem pembiayaan
BPJS Kesehatan  • PELAYANAN KB
penyediaan ditanggung • PELAYANAN EFEK SAMPING
dalam program
pemerintah
 Skrining Riwayat Kesehatan
bagi Peserta yang ‘Sehat’

Jenis Skrining Mekanisme Tindaklanjut

• Diabetes Mellitus • Mengisi blangko • Peserta yang
questioner terindikasi berisiko
• Hipertensi
• Diinput dalam tinggi akan
• Deteksi Kanker menderita penyakit
aplikasi
Serviks ditindaklanjuti
• Hasil merupakan
• Deteksi Kanker dengan
kesimpulan kondisi
Payudara pemeriksaan
kesehatan
penunjang
P
• Merupakan program dengan dampak
R jangka panjang
O • Tujuan:
L • Mencegah meningkatnya insidens
A • Mencegah severitas penyakit
• Mencegah komplikasi
N
• Mencegah peningkatan biaya
I • 2014: Diabetes Mellitus dan Hipertensi
S
KEGIATAN
OPTIMALISASI PERAN PUSKESMAS
DALAM LAYANAN PRIMER
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
Fasilitas • memenuhi persyaratan
Kesehatan (credentialing)
• wajib bekerjasama dengan
milik BPJS Kesehatan
Pemerintah

• memenuhi persyaratan
Fasilitas (credentialing)
Kesehatan • dapat menjalin kerjasama
milik swasta dengan BPJS Kesehatan
 FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Pelayanan Primer di Puskesmas

1. Puskesmas
2. Dokter Praktik Perorangan
3. Klinik Pratama
4. RSD Pratama
5. Dokter Gigi Praktik
Perorangan

Permenkes No. 71 tahun 2013

24
DATA FKTP YANG BEKERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN

Nama Jumlah
No
I. FASKES PRIMER
1 Klinik Pratama 3.112
2 Dokter Praktik Perorangan 3.424
3 Puskesmas 8.628
4 Puskesmas + TT 1.137
5 Dokter Gigi 797
6 RS Kelas D Pratama 6
17.104
 Dokter Layanan Primer (DLP)
• Definisi :
DLP adalah dokter yang pendidikannya setara spesialis dan terlatih
menerapkan 12 prinsip pelayanan primer. Sebagai dokter pribadi,
mereka bertanggung jawab terutama dalam menyediakan pelayanan
yang komprehensif dan sinambung kepada setiap individu yang menjadi
kliennya tanpa memandang usia, jenis kelamin dan penyakit, melayani
kliennya dalam konteks keluarga, komunitas, dan budaya, serta selalu
menghormati otonomi kliennya (WONCA EUROPE, 2011)

Kedudukan & Peran DLP

Sebagai ujung tombak atau pintu masuk masyarakat ke sistem
pelayanan kesehatan dan berfungsi menyelesaikan sebagian
besar masalah kesehatan individu dan keluarga.
 PERAN BPJS KESEHATAN DALAM PENGEMBANGAN
SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

UU NOMOR 40 TAHUN 2004

PASAL 24 AYAT 3
Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial mengembangkan sistem  PENGUATAN GATEKEEPER
pelayanan kesehatan, sistem  PENGUATAN SISTEM
kendali mutu pelayanan, dan RUJUKAN BERJENJANG
sistem pembayaran pelayanan
kesehatan untuk meningkatkan
efisiensi dan efektivitas.

27
 SISTEM RUJUKAN BERJENJANG
SUSTAINIBILITAS JKN

Sub Pelayanan Tersier

Spesialistik

Pelayanan
Spesialistik
Sekunder GATEKEEPER

Pelayanan Primer
Non Spesialistik Fokus optimalisasi
Promotif, Preventif, Kuratif Rehabilitatif

Permenkes No.001 tahun 2012, Per BPJS No. 1 tahun 2014

Strategi Peningkatan Mutu Pelayanan Primer Tahun
2014
KUALITAS
KUANTITAS
Mutu Mutu 1. Indikator Kinerja FKTP
Dokumen Medik 2. Pelaksanaan Prolanis
PERLUASAN KERJASAMA 3. Optimalisasi fungsi utama
FKTP pelayanan primer oleh FKTP
Mutu Layanan
Non Medik
PEMERATAAN DISTRIBUSI FUNGSI INDIKATOR PENILAIAN

PESERTA TERDAFTAR
Rasio dokter:peserta ideal = 1:5.000 Kontak Pertama 1. Angka kontak komunikasi (Rate kontak
komunikasi RJTP)
2. Rasio peserta berkunjung ke FKTP lain
(RPBFL)
Kontinuitas 1. Angka perpindahan peserta ke faskes lain
(APPFL)
FKTP UNGGUL 2. Ratio ketersediaan family folder dalam
bentuk tersedianya data riwayat pengobatan
JAMBORE 1. Puskesmas peserta dalam P-Care (Rasio Family Folder)
3. Rasio jumlah peserta PROLANIS yang rutin
FASILITAS 2. DPP berkunjung ke FKTP (RPPB)

KESEHATAN 3. Klinik Koordinasi 1. Rasio Rujukan Kasus Non Spesialistik (RRNS)

dari FKTP ke Faskes Tingkat Lanjutan
4. Faskes TNI 2. Tingkat keaktifan dalam forum komunikasi
5. Faskes POLRI antar FKTP (TKFKTP)
Komprehensifitas 1. Frequensi Edukasi FKTP pada kegiatan
kelompok RISTI per tahun (Frekuensi Edukasi)
2. Angka kesakitan peserta terdaftar di FKTP
(AKPT)
 FUNGSI UTAMA PELAYANAN PRIMER
FUNGSI KONTAK PERTAMA FUNGSI CONTINUITY
1.FKTP  satu-satunya wadah yang menjadi 1. FKTP mampu mengelola status
pilihan utama dan pertama oleh peserta FIRST kesehatan sekelompok peserta
dalam memenuhi kebutuhan kesehatannya CONTACT terpeliharan optimal
2.FKTP memiliki rasa tanggung jawab 2. Peserta mau, mampu, dan sadar
terhadap optimalnya kondisi kesehatan menjalankan pola hidup sehat dlam
peserta koordinasi FKTP

COORDINATION
PRIMARY CONTINUITY
CARE

FUNGSI KOORDINATOR PELAYANAN FUNGSI KOMPHREHENSIVITAS

1. FKTP memiliki sumber daya penunjang 1. Mengkoordinasikan layanan bagi peserta
komprehensif
saat terjadi kondisi medis peserta harus
2. Dokter mampu menerapkan level kompetensi 4a
COMPREHENSI ditangani oleh FKTP lain karena suatu
dalam SKDI VENESS
3. FKTP menyelenggarakan pelayanan primer kondisi ataupun faskes tingkat lanjutan
berbasis pada Panduan Praktik Klinis yang untuk penanganan spseialistik
berlaku 2. Mampu mengarahkan rujukan peserta saat
4. FKTP bersedia memberikan layanan promotif dan perlu penanganan medis spesialistik secara
preventif
efektif
Peraturan Direktur BPJS Kesehatan No. 58 tahun 2014, Program Peningkatan Mutu Pelayanan Primer 30
 PANDUAN PRAKTIS KLINIS DOKTER
PELAYANAN PRIMER

Penjelasan pengobatan/perawatan kasus yang dapat diselesaikan

secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;

Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia nomor 11 tahun 2012

tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia

Tingkat Kemampuan 4:
mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas

Tingkat Kemampuan 4A.

Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter

Permenkes No. 5 tahun 2014 144 dari 736 Daftar penyakit

31
KREDENSIALING FKTP
 TAHAPAN PENYIAPAN FASKES

ANALISA KREDEN- KESEPAKATAN

MAPPING PROFILING KEBUTUHAN KONTRAK
SIALING TARIF

www.bpjs-kesehatan.go.id
 KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN

TINGKAT PERTAMA

MUTLAK/
ADMINISTRASI TEKNIS

www.bpjs-kesehatan.go.id
KRITERIA KREDENSIALING MUTLAK
FASKES TINGKAT PERTAMA
a) Surat Ijin Operasional
b) Surat Ijin Praktik ( Bagi dokter/dokter gigi dan SIP atau Surat
Ijin Kerja (SIK) bagi tenaga kesehatan lain
c) Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik
menyelenggarakan pelayanan kefarmasian
d) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Badan
e) Perjanjian kerjasama dengan jejaring (jika diperlukan)
f) Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan Program
Jaminan Kesehatan Nasional.
g) Telah terakreditasi

www.bpjs-kesehatan.go.id
KRITERIA KREDENSIALING TEKNIS
FASKES TINGKAT PERTAMA
a) Sumber Daya Manusia : ketenagaan, pelatihan kompetensi,
pengalaman kerja, pengalaman kerjasama dengan asuransi,
penghargaan yang dimiliki.
b) Sarana dan Prasarana : bangunan, ruangan pendukung, perlengkapan
praktek, perlengkapan penunjang administrasi dan perlengkapan
penunjang umum.
c) Lingkup Pelayanan : konsultasi/pemeriksaan, pelayanan gigi,
pelayanan obat, pelayanan laboratorium sederhana, pelayanan
imunisasi, pelayanan KB, promosi kesehatan dan kunjungan rumah.
d) Komitmen Pelayanan : pemenuhan jam praktek, penggunaan aplikasi
SIM, kepatuhan terhadap panduan klinik, penyelenggaraan prolanis,
mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang dilaksanakan BPJS
Kesehatan.

www.bpjs-kesehatan.go.id
HARAPAN BPJS KESEHATAN
 HARAPAN BPJS KESEHATAN

Dukungan dan kerja sama semua

pihak dalam pembangunan sistem
pelayanan kesehatan yang
bermutu
TERIMA KASIH