LAPORAN KASUS

Pembimbing:
dr. M. Abdul Hakam, Sp.PD
Penyusun:
Dona Christin Victe
406171028
Identitas Pasien
• Nama Pasien : Ny. B
• Usia : 50 thn
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Semarang
• Agama : Islam
• Ruang : Banowati
• Tanggal Masuk : 5 November 2018
Anamnesis
• Keluhan Utama : benjolan pada leher
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli dalam dengan keluhan benjolan pada leher di baian
tengah sejak 2 bulan yang lalu, tidak nyeri, tidak bertambah besar, dan bergerak ketika
menelan. Dalam 1,5 bulan terakhir ini, pasien mengaku sering berkeringat, terutama
bagian telapak tangan, berdebar-debar, dan mudah lelah. Pasien juga mengeluh
sering merasa tangannya bergetar ketika aktivitas, misalnya ketika menuang air
kedalam gelas. Napsu makan meningkat dan mudah lapar. Lebih tahan udara dingin,
BAB BAK tidak ada gangguan, peningkatan BB disangkal.
• Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat serupa -
• Riwayat Penyakit Keluarga :
-
• Riwayat Pengobatan
Blm mendapat pengobatan
• KU : Tampak sakit sedang, Kesadaran : CM
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 119 x/menit
• Frekuensi nafas : 20 x/menit
• Suhu : 370 C
• Kepala : normocephalic
• Mata : cekung (-/-), pandangan kabur (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterus (-/-)
• Telinga : gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-)
• Hidung : simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-), sekret (-)
• Mulut : kering (-), sianosis (-), deviasi lidah (-), sariawan (-), perdarahan gusi (-),
stomatitis (-)
• Tenggorokan : nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-)
• Leher : deviasi trachea (-), pembesaran kelenjar tiroid (+)  Multipel nodul
pada kedua lobus tiroid (+). Nyeri - , limfadenopati (+) Auskultasi bruit -
• Ekstremitas : tremor halus (+/+)
Pf Thorax (Paru)
• Inspeksi : pergerakan dada simetris, retraksi dinding dada (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (-), nodul (-), Stem Fremitus dbn
• Perkusi : Sonor diseluruh lapangan paru
• Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Ronkhi (-)
PF Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis teraba dan tidak terdapat thrill
• Perkusi : redup
• Batas Atas ICS II Parasternalis Sinistra
• Batas Kanan ICS IV Linea Sternalis Dextra
• Batas Kiri  ICS V, dua jari dari linea mid-clavicula
• Auskultasi :
• Katup aorta BJ I-II Reguler
• Katup mitral BJ I-II Reguler
• Katup tricuspid  BJ I-II Reguler
PF Abdomen
• Inspeksi : Tampak cembung (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusa (-),
hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), massa (-), pulsasi aorta (-).
• Auskultasi : Bising usus + meningkat, Bruit (-)
• Perkusi : Timpani pada seluruh lapangan abdomen, nyeri ketok cva (-/-)
• Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-) , supel, nodul (-), hepatomegali (-)
splenomegali (-)
Pemeriksaan Penunjang
Imunologi Hasil Nilai Normal
FT4 77,1 H 0-20
TSH < 0,05 L 0,25-5

EKG
- Takikardi
- Sinus Ritme

USG
- Struma difusa disertai peningkatan vaskuler dopler curiga tiroiditis
- Multiple nodul pada kedua tiroid, dan nodul padat ukuran sekitar 1,1 x 1,3 cm pada
lobus kanan tiroid  curiga benign
- limfadenopati level 2 colli bilateral
 Daftar Abnormalitas
1. Benjolan pada leher sejak 2 bln, tidak 10. PF leher : pembesaran kelenjar tiroid
bertambah besar, bergerak ketika +  Multipel nodul pada kedua lobus
menelan tiroid+. Nyeri - , limfadenopati +
2. Sering berkeringat  telapak tangan 11. Tremor halus +/+
3. Berdebar-debar 12. FT4 77,1 H
4. Mudah lelah 13. TSH < 0,05 L
5. Gemetaran 14. EKG : Takikardi
6. Napsu makan naik 15. USG Tiroid : struma difusia disertai
7. Lebih tahan dingin peningkatan vaskular curiga
8. TTV Nadi takikardi tiroiditisn; multipel nodul pada kedua
lobus tiroid uk 1,1 x 1,3 cm pada
lobus kana tiroid ciruiga jinak ;
limfadenopati colli level 2 bilateral
Daftar Masalah

1,2,3,4,5,6,7,8,9,10, Struma difusa

11,12,13,14,15
hipertiroid
Problems 1 : Struma Difusa Hipertiroid
• Assesment : Grave disease? Komplikasi Penyakit Jantung Tiroid?
• IP Dx : Trab (THS receptor antibodi), Echocardiography , biopsi
• IP Tx : Thyrozol 1x10mg ; propanolol 3x10mg
• IP Mx : FT4, TSH tiap 1 bulan
• IP Ex : Perjalanan penyakit , komplikasi