Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS

Pembimbing:
dr. M. Abdul Hakam, Sp.PD
Penyusun:
Dona Christin Victe
406171028
Identitas Pasien
• Nama Pasien : Tn. S
• Usia : 57 th
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Semarang
• Agama : Islam
• Ruang : Nakula 3
• Tanggal Masuk : 5 Desember 2018
Anamnesis
• Keluhan Utama :
Sesak nafas
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD KRMT Wongsonegoro dengan keluhan sesak nafas sejak 6 bln
yll tetapi sesak dirasakan semakin meningkat sejak 1 hari yll, sesak dirasakana terus-menerus,
sesak semakin meningkat saat beraktifitas ringan seperti membereskan tempat tidur tetapi saat
istirahat sedikit membaik. selain itu pasien juga mengeluh batuk terus menerus dan berdahak
dengan warna dahak putih kental, darah (-) sejak 4 bln yll tetapi tidak pernah diperiksakan. BAB
dan BAK dbn
• Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat Hipertensi (+)
- Riwayat sesak (+)
• Riwayat Penyakit Keluarga
-
• Riwayat Pengobatan
- amlodipin 1 x 5mg
- candesartan 1 x 8 mg
- untuk seaknya  belom pernah berobat
• Riwayat kebiasaan
- Pekerja proyek dijalan
- Merokok sejak umur 18 tahun
Pemeriksaan Fisik

• KU : Tampak sakit sedang, Kesadaran : CM


• Tekanan darah : 140/80 mmHg
• Nadi : 80 x/menit
• Frekuensi nafas : 18x/menit
• Suhu : 360 C
• Kepala : normocephalic
• Mata : cekung (-/-), pandangan kabur (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterus (-/-)
• Telinga : gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-)
• Hidung : simetris, nafas cuping hidung (+), epistaksis (-), sekret (-)
• Mulut : kering (-), sianosis (-), deviasi lidah (-), sariawan (-), perdarahan
gusi (-),stomatitis (-)
• Tenggorokan : nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-)
• Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesaran KGB (-),
nyeri tengkuk (-)
• Ekstremitas : edema pitting pada kedua tungkai -/-
• Akral : hangat
PF Thoraks (Paru)

• Inspeksi : Pergerakan dada simetris, retraksi dinding dada (+), barrel chest (+)
• Palpasi : Nyeri tekan (-), nodul (-), Stem Fremitus melemah
• Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
• Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), wheezing (+/+), Ronkhi (-/-)
PF Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis teraba dan tidak terdapat thrill
• Perkusi : redup
• Batas Atas ICS II Parasternalis Sinistra
• Batas Kanan ICS IV Linea Sternalis Dextra
• Batas Kiri  ICS V, dua jari dari linea mid-clavicula
• Auskultasi :
• Katup aorta BJ I-II Reguler  Gallop -
• Katup mitral BJ I-II Reguler  Murmur -
• Katup tricuspid  BJ I-II Reguler
PF abdomen
• Inspeksi : Tampak cembung (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusa (-),
hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), massa (-), pulsasi aorta (-).
• Auskultasi : Bising usus + meningkat, Bruit (-)
• Perkusi : Timpani pada seluruh lapangan abdomen, nyeri ketok cva (-/-)
• Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-) , supel, nodul (-), hepatomegali (-) splenomegali (-)
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 15,5 g/dl 11.7 – 15.5
Hematokrit 49,8 % 35-47
Jumlah Leukosit 13/ UL H 3,6-11
Jumlah Trombosit 57 / uL 150-400
Albumin 3,4 g/dL 3,4 – 4,8
Calsium 1,27 mmol/L 1,12 – 1,32
Kalium 5,0 mmol/L 3,50 – 5,0
Natrium 141 mmol/L 135,0 – 147,0
GDS 140 mg/dL 70 - 110
X-Foto
Kesan :
- Kardiomegali
- Kalsifikasi aora
Data Abnormalitas

1. Sesak nafas sejak 6 bln yll 


2. Sesak memberat 1 hari dan meningkat saat beraktifitas ringan
3. Sesak berkurang saat istirahat
4. Batuk berdahak 4 yll
5. Riwayat sesak sebelumnya
6. Pengobatan : amlodipin 1 x 5 mg dan candesartan1 x 8 mg
7. Kebiasaan : pekerja proyek dan merokok sejak usia 18 tahun
8. TD 140/80 mmHg
9. Nafas cuping hidung
10. Pf thorax : inspeksi : retraksi dinding dada +, barrel chest (+), auskultasi : wheezing +
11. Lab : leukositosis 13.000
12. X-foto : kardiomegali, kalsifikasi aorta
Daftar Masalah

1. 1,2,3,4,5,7,9,10,11  PPOK
Problem 1: Penyakit paru obstruksi

• IP Assesment : Tingkat obstruksi??


• IP Dx : Spirometri
• IP Rx : - Nebul (Combivent + flexotide)/ 8 jam
- Ambroxol 3 x 30 mg
• IP Mx : Saturasi O2
• IP Ex : - Menjelaskan penyakit tentang PPOK
- Menghindari pencetus misal : mengurangi merokok dan asap
- Teratur untuk minum obat
- Jika sesak bertambah sampai mengganggu aktifitas segera ke tempat
pelayanan kesehatan