Anda di halaman 1dari 39

Manajemen Fisioterapi

Olahraga pada Kondisi


Cedera Meniskus
Abdullah Arsyad ● Ryani Dg Tammi ● Syarifah F. Yasmin
Ida Ayu Sinta ● Hanggraeni D ● Feronika Prabowo ●
Anggun P. Goldamerta
Apa itu Cedera Meniskus ?
Cedera meniskus adalah jenis cedera
yang pada umumnya ditemukan pada
atlet atau pada aktivitas olahraga.
Insidensi Cedera meniskus ditemukan
15% dari seluruh kasus cedera olahraga.

Cedera meniskus adalah jenis cedera


yang terjadi pada lapisan fibrokartilago
sendi tibiofemoral dimana kartilago
meniscus mengalami robek atau putus
akibat gerakan spesifik seperti rotasi lutut
dengan tekanan berlebihan pada saat kaki
menapak ke tanah atau lantai dalam posisi
kaki tidak ikut berotasi mengikuti lutut.
2
Adapted from Meniscus rupture. (2018, August 30). Physiopedia
66 dari 100.000 orang
Ditemukan mengalami cedera meniskus setiap
tahun
4:1
Ratio perbandingan kejadian pada laki-laki : perempuan

20 - 29 tahun
Usia paling sering mengalami cedera meniskus
3
Adapted from National Library of Medicine DOI: 10.1016/j.biomaterials.2011.06.037
Patofisiologi Cedera Meniskus
Cedera akibat trauma Cedera Cedera akibat degeneratif
Meniskus
Lebih sering terjadi pada usia muda , Lebih sering terjadi pada usia >40 thn,
individu aktif, dan sering kali biasanya tanpa ada riwayat trauma,
disertai dengan cedera pada disertai perubahan degeneratif pada
ACL/PCL. Cedera akibat trauma ini sendi lutut, potensi penyembuhannya
lebih sering menyerang meniskus sangat minimal. Cedera ini lebih
lateral dengan pola vertical sering menyerang meniskus medial.
longitudinal, atau vertical Dengan pola radial, flap tear, dan
transversal. kompleks tear.
4
Faktor Resiko
Resiko terjadinya cedera meniskus pada dasarnya terjadi
pada aktivitas pembebanan berlebihan (Overpressure)
pada
lutut misalnya :
● Overweight
● Intensive training
● penurunan kekuatan otot,
● posisi anatomis deformitas valgus/varus.
● Kondisi degeneratif
5
Anatomi Meniskus
● Merupakan jaringan
fibrokartilago yg melapisi
femorotibial. Tersusun oleh air
dan jaringan kolagen tipe I
● Meniskus medial berbentuk “U”
dengan ukuran panjang 40.5-45.5
mm dan lebar 27 mm, serta
menutupi 60% permukaan
kompartemen medial.
● Meniskus lateral berbentuk “C”
dengan ukuran panjang 32.4-35.7
mm dan lebar 26.6 - 29.3 mm,
serta menutupi 80% permukaan
kompartemen lateral
6
Adapted from World Journal of Orthopaedics DOI: 10.5312/wjo.v5.i3.233
Fisiologi Meniskus
Meniskus memiliki struktur kolagen yang unik,
berhubungan dengan fungsinya.
● Lapisan superfisial terdiri lapisan tipis serabut
halus. Dibawah lapisan superfsial terdapat
kumpulan kolagen yang tersusun secara ireguler.
Setelah itu, terdapat serat-serat yang tersusun
sirkumferensial dan berlekatan dengan serat-
serat yang tersusun radial.
● Ketika beban aksial menimpa sendi lutut, maka
meniskus akan terkompresi dan menjauhi pusat
sendi, yang mengakibatkan tekanan menyebar
pada serat kolagen sirkumferensial.

7
Adapted from World Journal of Orthopaedics DOI: 10.5312/wjo.v5.i3.233
Kinematika Meniskus
● Flexi : 120° - 130°
● Ekstensi : 0° - 10°
● Eksternal rotasi : 30°-40°
● Internal rotasi : 30°-35°
● Gerakan yang terjadi pada
kedua permukaan tulang
meliputi gerakan roling dan
sliding.
● Saat fleksi, femur roling ke
arah belakang dan sliding
ke belakang
● Saat ekstensi, roling ke
depan dan sliding ke
belakang.

8 8
Adapted from Therapeutic Exercise 5th Edition, 2007
Fungsi Meniskus :
- Meningkatkan stabilitas sendi femorotibial - Shock Absorber
- Mendistribusikan beban axial - Menutrisi dan lubrikasi sendi lutut

“Pada posisi 30° fleksi lutut, permukaan kontak antara dua tulang lutut menurun hingga 4%. Ketika
lutut dalam 90° fleksi beban aksial yang diterapkan disendi adalah 85%. Dalam fleksi lutut full,
meniskus lateral mentransmisikan 100% dari beban di kompartemen lutut lateral, sedangkan
meniskus medial mengambil sekitar 50% dari beban medial”
7
Adapted from National Library of Medicine DOI: 10.1016/j.biomaterials.2011.06.037
Vaskularisasi Meniskus
Jaringan Meniskus memiliki vaskularisasi penuh pada saat awal
kelahiran, namun pada usia 10 tahun, vaskularisasi hanya
terdapat pada 10-30% sisi perifer, dan semakin berkurang pada
usia dewasa yaitu hanya 10-25% sisi perifer jaringan yang
mendapat vaskularisasi.
Pada jaringan meniskus terdapat pembagian area yaitu :

1. Red Zone : Area perifer yang memiliki pembuluh darah,


meniscus area ini mendapatkan suplai darah dari capsul
sinovial sehingga cedera pada area ini dapat mengalami
fase healing tanpa operasi.
2. White Zone : Area internal meniscus yang tidak memiliki
pembuluh darah sehingga cedera pada area ini sangat
jarang mengalami healing sehingga membutuhkan
penanganan operasi.

10 10
Adapted from National Library of Medicine DOI: 10.1016/j.biomaterials.2011.06.037
1. Pembentukan Fibrin clot

Healing Phase
Proses inflamasi akibat cedera meniskus serta adanya growth
factor menstimulasi terjadinya proliferasi, migrasi, dan diferensiasi
sel. Proses ini terjadi pada 2 minggu pertama.

2. Meniscal regeneration
Angiongenesis atau pembentukan pembuluh darah baru terjadi
Meniskus
yang akan menunjang terjadinya fase healing. Proses ini terjadi
setelah 5 minggu.

3. Complete Vascular Healing


Area lesi akan ditumbuhi jaringan fibrosis yang menyatukan tepi
area tear, seiring perkembangan jaringan fibrosis ini akan
berkembang menjadi jaringan fibrokartilago seperti area meniscal
disekitarnya. Fase ini terjadi setelah 10 minggu.

4. Complete Scar Remodelling


Jaringan fibrokartilago yang terbentuk akan mengalami remodelling
hingga membentuk seperti jaringan normal. Fase ini terjadi setelah
24 minggu
11
Adapted from Muscle Ligament and Tendon Journal: The Meniscal Healing process, De Albornoz PM et.al., 2012
Tipe Pola Cedera Meniskus
Berdasarkan bentuknya : Berdasarkan lokasinya :

12
Adapted from Arthroscopy Meniscectomy, Azar M. Frederick, 2016
Manifestasi Klinis Cedera Meniskus
● Sensasi popping (sendi terasa bergerak-gerak sendiri) dan clicking

● Pembengkakan dan Nyeri terutama ketika memutar lutut, berjalan jauh atau

berlari

● Keterbatasan ROM Aktif-Pasif

● Lutut terasa seolah terkunci/block saat menggerakkan lutut fleksi atau akan

terkunci pada posisi tertekuk 15°-30° dan tidak bisa kembali meluruskannya

(ekstensi)

● Muscle Atrofi
13
Komplikasi - Prognosis
1. Kerusakan Kartilago 1. Natural Healing
Cedera meniscus yang tidak tertangani dengan baik Pada cedera meniscus ringan dengan rehabilitasi tanpa
akan mengakibatkan kerusakan kartilago di tulang operasi memerlukan aktu penyembuhan sekitar 3-4
tibia, tulang femur minggu

2. Resiko Osteoarthritis 2. Meniscectomy


Pada patella mengalami kerusakan akibat gesekan Dalam operasi pembersihan meniscus yang robek,
dan beban yang berlebih yang akan mengakibatkan memerlukan waktu penyembuhan sekitar 6-8 minggu
risiko terjadinya osteoarthritis
3. Meniscal Repair
Apabila terjadi cedera berat pada meniscus dan
diperlukan operasi maka waktu penyembuhan sekitar 12-
24 minggu
14
1. Osteoarthritis Lutut
Osteoarthritis adalah penyakit degeneratif persendian
Diagnosis
Banding
dengan berbagai faktor penyebab dan memiliki
karakteristik berupa kerusakan kartilago

2. Dislokasi Patella
Mekanisme terjadinya dislokasi pada sendi lutut biasanya 5. Chondromalacia Patella
melalui hiperextensi dan torsi pada sendi lutut ataupun Kondisi tulang rawan patella melunak secara
akibat penyakit degeneratif dan infeksi genetik dan mudah hilang, ini adalah penyebab
rasa sakit di bagian depan (nyeri lutut anterior).
3. Cedera PCL
Cedera ini sering dipicu saat lutut mengalami benturan dari 6. Patellofemoral Pain Syndrome
arah depan saat posisi lutut dalam keadaan fleksi Sindrom nyeri patellofemoral didefinisikan sebagai
(menekuk). nyeri di sekitar tempurung lutut, dapat berupa
tendinitis patella, Fat pad impingement,
4. Cedera ACL
Condromalasia.
Cedera ini umumnya terjadi pada olahraga yang melibatkan
3. Osteochondritis
gerakan-gerakan zig-zag, perubahan arah gerak, dan
Kondisi retak hingga timbulnya fragmen kartilago
perubahan kecepatan yang mendadak (akselerasi-
sendi akibat kematian jaringan dari vaskularisasi
deselerasi) seperti sepak bola, basket, bola voli, dan futsal. yang tdk adekuat.

15
Bagaimana Penanganan
Cedera Meniskus?

Non
Operative
Operative Fisioterapi
Technique
Technique

16
“ Pemilihan jenis penanganan harus mempertimbangkan
struktur anatomi dan vaskularisasi terkait pola cedera.
Penelitian membuktikan bahwa penanganan non operative
memberikan efek memuaskan dalam jangka waktu singkat
dan dapat mencegah timbulnya osteoarthritis. Meniscectomy
atau meniscal repair dapat memelihara struktur meniskus
dalam jangka waktu yang lebih lama terutama jika cedera
terjadi di area avaskular.
“Namun perlu diperhatikan bahwa setiap bentuk penanganan
operatif membutuhkan proses rehabilitasi post OP”

17
Adapted from World Journal of Orthopaedics DOI: 10.5312/wjo.v5.i3.233
Milestones and Goals Non Operative Treatment
Phase I - RICE protokol
Terapkan protokol rest, ice, compression, elevation pada penanganan akut untuk mengurangi nyeri dan swelling. Pemberian es dilakukan
selama 20 menit setiap 2 jam sepanjang 24 - 72 jam pertama pada fase akut.

Phase 2 - ROM & Fleksibility Phase 3 - Strenghtening Phase 4 - Advance Strenghtening &
Keterbatasan ROM dan penurunan Latihan penguatan diberikan Stretching
fleksibiltas dapat terjadi akibat adanya kepada otot otot penunjang lutut Untuk mamaksilkan aktivasi otot otot
proses inflamasi berupa edema dan nyeri terutama quadriceps dan penopang lutut maka diberikan
pada fase sebelumnya. Memelihara ROM hamstring. Jenis latihan pada tahap peningkatan latihan sesuai dengan
dan fleksibiltas jaringan disekitar lutut ini dapat berupa quadriceps set, respon healing pasien. Jenis latihan yang
dengan mobilisasi sendi patellofemoral, hamstring curl, straight leg raising, dapat diberikan berupa weight bearing
tibiofemoral, dan superior tibiofibular. heel raises. resistive exercise seperti sepeda statis,
Fleksibitas otot dapat dijaga dengan single leg press.
melakukan pasif dan aktif stretching.
Notes : Pasien harus diberikan edukasi terkait gerakan yang harus
dihindari seperti deep knee flexi, squat, dan berlutut.

18
Adapted from Rhode Island Medical Journal: Diagnosis and Management of Meniscal Injury; 2016
Milestones & Goals Operative Treatment: Meniscectomy
Phase 1 : Minggu 1 Phase 2 : Minggu 2-3 Phase 3 : Minggu 4-8
Goals : Goals : Goals :
● Maksimum ROM ● Full weight bearing ● Maksimal strength and balance
● Normal patellar mobility ● Full ROM ● Functional movement Skill
● SLR ● Strengthening Exercise tanpa ● Return to Sport
● Full Pasif Extensi nyeri Program :
Program : Program : ● Strengthening Exercise
● Management nyeri ● Reduksi edema/efusi ● Endurance Exercise
● Control Edema/Efusi ● Strengthening exercise ● Sport specific drill
● Quadriceps Set ● Endurance Exercise Milestones :
● Flexibility Exercise ● Proprioceptive exercise
Return to sport activity dan memelihara
● Flexibility Exercise
Milestones : jaringan untuk mencegah reinjury.
Milestones :
Memulai Full weight bearing tanpa
crutches. Peningkatan Strengthening Exercise

19
Adapted from Physical Rehabilitation of The Injured Athlete, Andrews, J et.al., Elsevier: 2012
Milestones and Goals Operative Meniscal Repair

Phase 1 : Minggu 1 Phase 2 : Minggu 2-6


Goals : Goals :
● Manajemen nyeri ● Proteksi dari overstress
● Mengurangi swelling ● Mengikuti proses healing
● Aktivasi otot quadriceps ● Memulai penguatan otot
Program : Program :
Quadriceps Set
● ROM exercise (full ekstensi, fleksi ≤ ● ROM exercise (full ekstensi, fleksi ≤
90° 90°
● Quadriceps set, heel prop, sitting ● Phase 1 program dilanjutkan dengan
heel slide (passive assistive), ankle straight leg lift, hip abduction,
pump. standing toe raise, wall slide.
Milestones : Milestones :
Memulai weight bearing sebatas toleransi Memulai weight bearing sebatas toleransi
dengan Brace dan cruthes dengan 1 sisi cruthes. Standing toe Wall Slide

20 Adapted from Rehabilitation After Meniscus Repair Guidelines: Massachusets General Hospital Orthopaedics, 2018 20
Milestones and Goals Operative Meniscal Repair
Phase 3 : Minggu 6-12 Phase 4 : Minggu 12-16
Goals : Goals :
● Memulai PWB ● Full Muscle strength
● Full ROM (0°-150°) ● Cardiovascular conditioning
● Full Muscle Strength ● Sport spesific training
Program :
Program :
● Full ROM exercise (fleksi - ekstensi) hamstring curl
● Muscle strengthening exc: program latihan phase
● Program phase II dilanjutkan dengan
stationary bicycle, standing hamstring 2-3 dengan resistance
curl, squat to chairs, leg press, step up ● Cardiovascular conditioning exc: Static bicycle,
down exc.. nordick track atau swimming max 30 menit.
● Stretching exercise terutama otot ● Progresive Strenghtening exc: Single leg wall
hamstring, quadriceps, dan achilles slide, single leg squad
stretch.
Milestones :
Milestones :
Memulai latihan lari ringan tanpa nyeri. Step up down exc
Memulai persiapan WB tanpa crutches

21
Adapted from Rehabilitation After Meniscus Repair Guidelines: Massachusets General Hospital Orthopaedics, 2018
Milestones and Goals Operative Meniscal Repair
Phase 5 : 16-20 minggu
Goals :
● Rekondisi batas aman
● pre sport conditioning
● Sport spesific drill
Program :
Box Drill
● Sport spesific training: Straight ahead running
phase, Direction change running phase,
Unrestricted direction change.
● Speed and agility exercise Shuttle Run
Milestones :
● Functional Movement Skill tercapai
● Return to Sport practice

Agility run
22
Adapted from Rehabilitation After Meniscus Repair Guidelines: Massachusets General Hospital Orthopaedics, 2018
Return to Sport
Phase
1 2 3 4
Fase Rehabilitasi Proprioceptif - Plyometric Functional Movement Screening Return to Sport

Fase rehabilitasi dilakukan


Pemberian latihan proprioceptif dan Screening kondisi fisik perlu Kembali ke aktivitas olahraga
dengan mengikuti standar
latihan plyometric bertujuan untuk dilakukan untuk memastikan dengan resiko cedera ringan.
protokol penanganan non
mengoptimalkan komponen fisik kesiapan atlet dan resiko terjadinya
operatif atau operatif sesuai
atlet sebelum kembali berolahraga cedera berulang sebelum
dengan fase healing jaringan.
memutuskan return to sport
Retraining :
Proprioceptif - Plyometric
Proprioceptif Training Plyometric Training
Proprioceptif didefinisikan sebagai informasi terkait Plyometrik adalah latihan yang memungkinkan otot
postur, posisi, dan kinetika tubuh yang dibawa oleh mencapai kekuatan maksimum dalam waktu sesingkat
komponen sensorik yang berada di otot, tendon, sendi, mungkin. Tujuan latihan plyometrik adalah untuk
dan kulit yang akan dibawa ke sistem saraf pusat. meningkatkan kekuatan yang akan digunakan untuk
Proprioceptif training ini bertujuan untuk melakukan gerakan selanjutnya dengan menggunakan
mengembalikan dan meningkatkan stabilitas dan kontrol komponen alami dan elastis dari otot, dan tendon dan
neuromuskular dinamis dan menekankan aktifitas refleks peregangan.
fungsional dan aktivitas return to sport.

24
Functional Movement
Screening Rotary
Stability Hurdle
Step
FMS merupakan penilaian fungsional tubuh Deep Squat
berdasarkan mobilitas, dan stabilitas dan
faktor mekanik yang berkontribusi untuk
In Line
mengembangkan program pencegahan Lunges
Active Straight Leg
terjadinya cedera. Raise

The FMS bertujuan untuk mengidentifikasi Trunk Stability


Push Up
ketidakseimbangan dalam mobilitas dan
stabilitas selama tujuh pola gerakan Shoulder
Mobility
fundamental.

25
Retraining :
Proprioceptif Exc
Plyometric Exc

Functional Movement Screening (FMS)


26
Manajemen FT
Olahraga pada
Cedera Meniskus

ASSESMENT - CHARTS
Anamnesis History Taking :

- Pasien sudah melakukan tindakan op meniscus 3 bulan yang


Anamnesis Umum lalu (2 Juli 2018). Pasien ada riwayat post op pcl pada bulan Mei
2017, sudah menjalani fisioterapi dan hasil MRI PCL pasca
Nama : Tn. I fisioterapi menunjukkan normal.
Jenis kelamin : Laki-laki. - Saat ini pasien sedang melakukan fisioterapi selama kurang
lebih 11 minggu pasca operasi meniscus.
Usia : 27 tahun. - Saat ini pasien mengeluhkan nyeri dan perasaan tidak nyaman
dilutut kiri bagian dalam saat melakukan sholat, jongkok, dan
Alamat : Borong merasa ukuran pahanya tidak sama.
Pekerjaan : Atlet Futsal - Pasien sudah tidak mengkonsumsi obat sejak 2,5 bulan yang
lalu
Posisi dalam tim : Flank - Belum aktif bermain futsal kembali
- Pasien rutin melakukan control ke dokter spesialis orthopedi.
Keluhan Utama : Kunjungan terakhir pada bulan Agustus 2018.
- Sudah melakukan foto MRI terakhir pada bulan Agustus 2018.
Nyeri dan perasaan tidak nyaman pada lutut - Tidak ada keluhan lain
kiri saat melakukan aktifitas tertentu
28
Assymetric
Inspeksi statis Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar
- Ada tanda bekas operasi pada knee sinistra
- Saat berdiri posisi knee tampak simetris
- Secara visual ukuran otot paha sinistra lebih
kecil dibanding otot paha dextra

Inspeksi dinamis
- Saat berjalan kedua tungkai tampak normal
- Gait analysis normal

Palpasi :
- Suhu : normal - Oedem : -
- Tendernes : -
29
Restrictive : Tissue
1.
2.
Limitasi ROM : -
Limitasi ADL : Praying (gerakan duduk
Impairment
diantara dua sujud) dan toiletting (saat 1. Musculotendinogen : Atrophy m. Quadriceps
jongkok) sinistra, m.hamstrings sinistra
3. Limitasi pekerjaan : Belum dapat kembali 2. Osteoarthrogen : Meniscus Tear
ke aktivitas sebagai atlet futsal 3. Neurogen : -
4. Limitasi Rekreasi : tidak dapat bermain 4. Psikogen : Cemas
futsal

30
Spesifik Tes
1. Vital Sign 6. Manual Muscle Testing
Group Flexor Knee : 5
TD : 120/80 mmHg (Normal)
Grup Extensor Knee : 5
2. Pain Scale Assesment Grup Flexor Hip : 5
Grup Extensor Hip : 5
Nyeri Diam : 0 Nyeri Tekan : 0 Nyeri Gerak : 1
7. Radiology MRI 10 Agustus 2018
3. Circumferentia Hip
Kesan : Meniscus tear anterior horn, meniscus
Dextra : 52 Cm Sinistra : 49.5 cm
lateral serta posterior horn meniscus medial
Selisih 2.5 cm : Atrophy Otot
sinistra grade 1
4. Patellar Mobility Test : (-)
8. Star Excursion Balance Test : capaian 50 cm
Tidak ada gangguan pada patellofemoral
Interpretasi keseimbangan sedang
5. HRS-A : Nilai 10
9. Cincinnati Activity Scale
Interpretasi depresi ringan (Lampiran 1)
31
Spesifik Tes
1. Posterior Drawer Test
Interpretasi : Jika ditemukan hilangnya resistensi normal pada PCL dan hilangnya Endfeel maka indikasi tear PCl
2. Anterior Drawer Test
Interpretasi : Jika ditemukan hilangnya resistensi normal ACL dan translasi lebih dari 6mm maka indikasi tear ACL
3. Lachmann Test
Interpretasi : Displacement yang abnormal pada anterior tibia terhadap femur indikasi tear ACL
4. Mc Murray Tes:
Interpretasi : Nyeri yang terasa di dalam sendi indikasi tear meniskus

5. Appley Test
Interpretasi : Nyeri yang terasa di dalam sendi indikasi tear meniskus
6. Varus – Valgus Test :
Interpretasi : Nyeri pada bagian lateral knee dan peningkatan moment varus mengindikasikan tear pada MCL. Nyeri pada
bagian medial knee dan peningkatan moment valgus mengindikasikan tear pada LCL.
32
“ Diagnosis Fisioterapi
“Gangguan Aktivitas Olahraga Futsal Berupa Nyeri dan Atrofi Otot Pada Knee
Joint Sinistra e.c Post OP Meniscal Repair 3 Bulan yang Lalu”

Problem : Planning :
1. Primer : Nyeri 1. Tujuan Jangka Panjang : Mengembalikan aktivitas
2. Sekunder : Kecemasan, Atrofi Otot, fungsional ADL dan olahraga (return to sport)
Gangguan Keseimbangan 2. Tujuan Jangka Pendek : Mengurangi kecemasan,
3. Kompleks : ADL (Toiletting & Praying), mengurangi nyeri, mengatasi atrofi otot,
Pekerjaan (Atlet Futsal) meningkatkan keseimbangan dan stabilisasi.

33
33
Program Fisioterapi

34
Program Fisioterapi

35
Evaluasi
Problematik Intervensi Pertama
No. Parameter Ket.
Fisioterapi Sebelum Sesudah
1. Nyeri VAS Nyeri Diam : 0 Nyeri Diam : 0 Belum ada
Nyeri Gerak : 1 Nyeri Gerak : 1 perubahan
Nyeri Tekan : 0 Nyeri Tekan : 0
2. Lingkar Otot Circuferentia Dextra : 52 cm Dextra : 52 cm Belum ada
Sinistra : 49,5 cm Sinistra : 49,5 cm perubahan

Modifikasi Home Program


Modifikasi Program disesuaikan dengan Pasien disarankan untuk secara rutin melakukan
hasil evaluasi yang didapatkan dari latihan prioceptif dan pliometrik pada area lutut
perkembangan hasil terapi yang dicapai terutama agar dapat memaksimalkan kondisi fisik
oleh pasien. Modifikasi dapat berupa sebelumbetul-betul kembali ke aktivitas olahraga.
peningkatan dosis atau modifikasi jenis Pasien diedukasi terkait resiko cedera yang
latihan. mungkin terulang dan posisi yang berpotensi
mengakibatkan cedera.

36
Thanks!
Any questions?
You can find me at @nuelmg & @physiocenter_mks

37
Penelitian Terbaru !

Mulligan Concept : Squeeze Technique


38
Adapted from Journal of Manual and Manipulative Therapy 10.1080/10669817.2018.1456614
Penelitian Terbaru !

Mulligan Concept : Squeeze Technique


39
Adapted from Journal of Manual and Manipulative Therapy 10.1080/10669817.2018.1456614

Anda mungkin juga menyukai