MORNING REPORT

9 Maret 2019
 Pasien 1
• Nama : Julisa Pradnyani Dewi Brata
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 16 Tahun
• BB : 45 Kg
• Diagnosis : CF Tibia 1/3 medial dextra +
Ckr + V. excoriosum frontalis + V. appertum
mandibula.
• Rencana Tindakan : Long Leg Cast
• Rencana Anestesi : GA LMA
 ANAMNESA
• Keluhan utama : Nyeri pada kaki kanan
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien rawat inap Hari ke 3. Mengeluhkan nyeri pada kaki kanan setelah
terjatuh dari sepeda motor 3 hari sebelum pemeriksaan. Nyeri dirasakan
menetap. Nyeri bertambah berat saat kaki digerakan, dan berkurang saat
istirahat. Riwayat pingsan (+) -+ 5 menit saat kejadian. Sakit kepala (-), demam
(-), mual (-), muntah (-), bab dan bak tidak ada keluhan.
• Riwayat penyakit dahulu : riwayat hipertensi (-), diabetes
mellitus (-), penyakit jantung (-), asthma (-),
• Riwayat penyakit keluarga : riwayat hipertensi (+)Ayah,
diabetes mellitus (-), penyakit jantung (-), asthma (-), kejang
(-), riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-), riwayat
keganasan (-)
• Riwayat sosial : merokok (-), alkohol (-), gigi goyang (-), gigi
palsu (-)
• Riwayat pengobatan: cefotaxime, ketorolac, ranitidin,
Piracetam
• Riwayat operasi : tidak ada
• Riwayat alergi : tidak ada
 Vital sign
• TD : 110/70 mmHg
• Nadi : 78 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Tax : 36,4°C
• NRS :4
B1 (Brain) Compos mentis, E4 V5 M6

B2 (Breath) I : pergerakan dinding dada simetris,

P: nyeri tekan (-), fremitus vocal hantaran sama +/+,
P: sonor,
A: Vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-), obstruksi jalan napas (-)

B3 (Blood) I: Ictus cordis terlihat di ics 5 midaxillaris sinistra

P: Ictus cordis teraba di ICS 5 pada line midaxillaris sinistra, kuat angkat (+)
P: Batas Jantung
• Kanan atas: ICS 2 Linea Para Sternalis Dextra.
•Kiri atas: ICS 2 Linea Para Sternalis Sinistra
•Kiri bawah: ICS 5 Linea Mid Clavicularis Sinistra.
•Kanan bawah: ICS 5 Linea Mid Clavicularis Dextra.
A: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
B4 (Blader) Urine spontan

B5 (Bowel) I : Distensi (-),

A: Bising usus (+) 13x/menit (Normal),
P: timpani Seluruh lapang abdomen
P : nyeri tekan (-)

B6 (Bone) Akral hangat (+), edema (-), fraktur (+), kelainan tulang belakang (-),

Lain-Lain Regio Cruris Dextra

I : deformitas(+), Edema
F : Nyeri tekan (+), hangat positif (+),
M : Gerakan terbatas
 Status lokalis
• Regio Cruris dekstra
– L: Deformitas (+), edema (-)
– F : nyeri tekan (+), hangat (+)
– M: Rom terbatas
 LEMON
• Look eksternal :
– Trauma wajah (+)
v. appertum R. mandibula, V. excoriosum frontalis.
– Lebar jarak gigi seri dan bawah normal
– Lidah lebar (-)
• Evaluated
– Jarak gigi seri atas dan bawah 3 jari
– Jarak hyoid mental 3 jari
– Jarak thyroid –hyoid 2 jari
• Mallampati
– Sulit dievaluasi
– (score 4 karena pasien sakit saat membuka mulut)
• Obstruksi
– Epiglositis (-)
– Peritonsilar abses (-)
– Trauma (-)
• Neck
– Mobilitas leher bebas
Laboratorium
Tanggal 8 maret
Hematologi Nilai Satuan Nilai Rujukan Keterangan
2019
WBC 5,3 109/l 3,5-10,0 Normal
LYM% 27,6 % 15,0-50,0 Normal
LYM 1,4 109/l 0,5-5,0 Normal
GRA% 65,2 % 35,0-80,0 Normal
GRA 6,7 109/l 1,2-8,0 Normal
BT : 2’0 0’’
RBC 4,05 1012/l 3.50-5.50 Normal
CT : 8’00’’ HGB 10,0 g/dl 11,5-16,5 Low
HCT 29,0 % 35,0-55,0 Low
MCV 87,5 Fl 75,0-100,0 Normal
MCH 30,9 Pg 25,0-35,0 Normal
MCHC 35,3 g/dl 31,0-38,0 Normal
PLT 227 109/l 150-400 Normal
MPV 7,7 fl 8,0-11,0 Low
PCT 0,32 % 0,01-9,99 Normal
PLCR 12,9 % 0,1-99,9 Normal
RONTGEN THORAX PA
• CTR 47%
• Tidak tampak kelainan
pada foto thorax ini.
Rontgen Cruris Dextra
• Close Fraktur Tibia
Complete displate 1/3
medial Dextra.
• Status fisik ASA : I
• Persiapan pre op:
Persiapan psikis :
– KIE sesuai Surat Izin Operasi (SIO)
– Berdoa

Persiapan fisik :
– Puasa
» Makanan padat minimal 8 jam pre op
» Susu formula minimal 6 jam pre op
» Air putih minimal 2 jam pre op
– Mandi bersih
– Semua aksesoris dilepas
– Infus terpasang dari ruangan
 Rencana Anestesi
• Pramedikasi
– Sedatif : Midazolam 0,5-0,1 mg/KgBB 2,5 mg
– Analgesik : Ketorolac 0,5 mg/kgBB IV  30 mg IV
– Antiemetik : Ondancentron 0,05-0,1 mg/kbBB  4 mg IV
Ranitidine 1-2 mg/Kb BB  50 mg IV
• Induksi
– Fentanil 1-2mcg/kbBB  100 mcg
– Propofol 2-2,5mg/kgBB 150 mg
• Intubasi
– Laryngeal Mask Airway No. 4
• Maintanace
– N20: O 2 : Sevofluran : 40 :60: 2 Vol %
 Terapi Cairan
Berat badan: 45 kg
Lama puasa : 8 jam

Maintenance (M) = BB x kebutuhan cairan per jam

= 45 x 1 cc/jam
= 45 cc/jam

Jenis operasi (O) = BB x jenis operasi (kecil)

= 45 kg x 2cc/kgBB
= 90 cc
Total kebutuhan cairan
durante operasi :
Jam pertama =M+O
= 45 cc + 90 cc
= 135 cc
= 45 tpm
• Analgesia post op :
- Ketorolac 3 x 30 mg

• Rencana perawatan : Nusa Indah