Anda di halaman 1dari 30

LAPORAN KASUS

BBLR + RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (RDS)

Rahmawan Adhy Putra

PEMBIMBING:
dr. Yeni Haryani, M.Kes., Sp.A
IDENTITAS PASIEN
• Nama : By. Ny. SM
• Umur : 3 Hari
• Jenis Kelamin : Laki - laki
• Alamat : Jalan Mekar
• Agama : Islam
• Suku : Tolaki
• BBL : 1700 gram
• PBL : 42 cm
• Masuk RS : 24 Oktober 2018
• Ruangan : NICU
ANAMNESIS
• Keluhan utama: nafas megap-megap
Pasien merupakan rujukan dari RSUD Kota Kendari dengan diagnosis RDN grade
3-4. Gerakan pasif, Sesak (+), lemah (+), merintih (+), tampak kebiruan di bibir.
BAB dan BAK kesan normal. Pasien lahir secara SC dengan indikasi gawat janin
dan KPD. Riawayat pengobatan di RSUD kota kendari di berikan IVFD D10%,
rawat inkubator, O2 2 Lpm, OGT (+), Cefotaxime 50 mg/8j/iv.
• Riwayat persalinan: bayi lahir cukup bulan (38 minggu) BBL 1700 Gram dengan
PBL 40 cm, SC dengan indikasi gawat janin dan KPD di RSUD Kota Kendari, lahir
dengan tidak langsung menangis, merintih (+), Biru (+), AS tidak diketahui.
• Riwayat kehamilan: Pasien memiliki riwayat kehamilan G5 P2 A3, ketika masa
kehamilan pasien tidak rutin memeriksakan kehamilan di Posyandu, hanya 2
kali pada usia 20 minggu dan 28 minggu, selama hamil ibu makan sedikit dan
tidak teratur, riwayat sakit ketika hamil (-), Ibu tidak mengkonsumsi obat-
obatan terlarang (narkoba) selama hamil. Riwayat menderita diabetes melitus
(-), infeksi pada ibu selama kehamilan (-).
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan
Tanda Vital
Umum
KU: sakit berat Nadi : 171 kali/menit

PB : 42 cm
Pernapasan : 80 kali/menit
BB : 1700 gram

Status Gizi: Gizi Buruk(50%) Suhu : 36,00 C


PEMERIKSAAN FISIK
Pucat : (+)

Sianosis : (+)

Ikterus : (-)

Turgor : Baik

Tonus : Menurun

Busung : (-)
STATUS GENERALISATA

Kepala Mikrocephal (-2 SD)

Ubun-ubun Datar (+) Belum menutup

Muka Simetri kanan = kiri

Rambut Hitam, lurus, tidak mudah dicabut

 Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),


Mata pupil bulat dan isokor, edema palpebra (-/-) ,
mata cekung (-)
STATUS GENERALISATA
 Rinhorea (-), perdarahan (-), pernapasan
Hidung cuping hidung (+)

Telinga  Otorrhea (-), deformitas (-)

Gigi, Bibir,  Bibir tampak pucat (+), kering (-), sianosis


Mulut (+), tonsil sulit dinilai

Lidah  Sulit dinilai


LEHER
 Pemb. kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-),
massa (-)

TORAKS
 Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, retraksi dada (+)
Suprasternal, subcostal
 Palpasi : massa (-) krepitasi (-)
 Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
 Auskultasi : Vesikuler(+/+), ronkhi -/-, wheezing -/-
JANTUNG
 Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
 Palpasi : Iktus cordis line midclavicula sinistra ICS V
 Perkusi : batas jantung kanan pada ICS IV linea
parasternal dextra, batas jantung kiri ICS V linea
midclavicularis sinistra
 Auskultasi: BJ I/II reguler, bunyi tambahan (-)

ABDOMEN
 Inspeksi : Datar, ikut gerak napas, Tali pusar sudah kering
 Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
 Palpasi : massa tumor (-)
 Perkusi : Tympani (+), Pekak hepar (+)
• Hati : Tidak teraba
• Lien : Tidak teraba
• Kelenjar Limfe : Pem. Kel. getah bening (-)
• Alat Kelamin : testis menurun, rugae sedikit
• Alat Gerak : hematom (-)
• Kulit : Ikterik (-), Pucat (+), Sianotic (+)

Tasbeh : (-)
Col. Vertebralis : Skoliosis (-)
APR : +/+ Kesan menurun
KPR : +/+ Kesan menurun
Refleks patologis : (-)
Downe’s Score

Total Skor = 6 (gawat napas)


PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH RUTIN DAN KIMIA DARAH (24/10/2018)

DARAH RUTIN HASIL NILAI RUJUKAN


WBC 7,67 x 103u/L 4.000 - 10.000 uL
RBC 3,89 x 106/uL 4 – 6,0 x 106/uL
HB 12,9 g/dl 12 – 16 g/dL
HCT 39,5 % 37,0 – 48,0 %
MCV 86,0 fL 80,0 - 97,0 fL
MCH 33,2 pg 26,5 - 33,5 pg
MCHC 32,7 g/dl 31,5 - 35,0 g/dl
PLT 385.000 uL 150.000 - 400.000 uL
NEUT 55.0 % 52,0 % – 75,0 %
LYMPH 31,7 % 20,0 % - 40,0 %
MONO 5,6 % 2,0 % - 8,0 %
EO 4,7 % 1,0 % - 3,0 %
BASO 3,0 % 0,0 % - 0,1 %
GDS 83 mg/Dl 70-180 mg/dL
IT Ratio 0,18 < 0,2
• FOTO THORAKS (23/10/2018)

- Tampak opasitas inhomogen dan granular pada paru dekstra, Opasitas homogen pada

paru sinistra

- Cor : Sulit dinilai, batas jantung sulit di evaluasi

Kesan : RDS Grade 3 - 4


Resume
By. Ny. SM, Laki - laki, Usia 3 hari . Gerakan pasif, Sesak (+), lemah (+), merintih (+), tampak
kebiruan di bibir. BAB dan BAK kesan normal. Pasien lahir secara SC dengan indikasi gawat
janin dan KPD. Riawayat pengobatan di RSUD kota kendari di berikan IVFD D10%, rawat
inkubator, O2 2 Lpm, OGT (+), Cefotaxime 50 mg/8j/iv.
Riwayat persalinan: bayi lahir cukup bulan (38 minggu) BBL 1700 Gram dengan PBL 40 cm, SC
dengan indikasi gawat janin dan KPD di RSUD Kota Kendari, lahir dengan tidak langsung
menangis, merintih (+), Biru (+), AS tidak diketahui.
Riwayat kehamilan: Pasien memiliki riwayat kehamilan G5 P2 A3, ketika masa kehamilan
pasien tidak rutin memeriksakan kehamilan di Posyandu, hanya 2 kali pada usia 20 minggu
dan 28 minggu, selama hamil ibu makan sedikit dan tidak teratur, riwayat sakit ketika hamil
(-), Ibu tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang (narkoba) selama hamil. Riwayat
menderita diabetes melitus (-), infeksi pada ibu selama kehamilan (-).
Dari hasil pemeriksaan fisis didapatkan Keadaan umum sakit berat/pasif/sadar, Nadi 171
kali/menit, Pernapasan 80 kali/menit, Suhu 36,0˚C/axillar, BB 1700 gram, PB 42 cm. Ubun-
ubun datar belum menutup, tampak sianosis, tonus ototnya menurun, bibir pasien kering
dan sianosis, dan terdapat pernapasan cuping hidung. Dari inspeksi thoraks didapatkan
retraksi (+) Suprasternal, subcostal dengan Skor Down 6. Pada pemeriksaan abdomen tampak
tali pusar sudah kering, Pada pemeriksaan ekstremitas tidak ada kelainan.
Resume
• Dari hasil pemeriksaan lab pada tanggal 12 April 2018, dari darah rutin didapatkan
kadar Basofil meningkat. Dari pemeriksaan kimia darah didapatkan kadar GDS dan
IT Ratio dalam batas normal mg/dL.
• Dari hasil pemeriksaan radiologi (Foto Thoraks) tanggal 24 Oktober 2018 di RSUD
Kota kendari ditemukan gambaran opasitas inhomogen dan granular pada paru
dekstra, Opasitas homogen pada paru sinistra dengan kesan RDS grade 3 -4.
Diagnosa :
BBLR + BCB + KMK + SC (Gawat janin + KPD)
RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (RDS) GRADE 3 - 4
Penatalaksanaan

Non medikamentosa:
Rawat NICU
Rawat inkubator suhu 340C Pemasangan Oxymeter
Pasang CPAP ; PEEP 5 ; FiO2 40%

Medikamentosa:
IVFD Dextrose 10% 4 tpm ( Mikro)
Sonde ASI 2 cc/3 jam
Inj Gentamicin 5-7 mg/KgBB/hari ( 8,5 mg/24 jam)
Inj Cefotaxim 50-100mg/KgBB/Hari(85 mg/12jam)
ANJURAN PEMERIKSAAN

• Analisa gas darah


• Elektrolit
FOLLOW UP PASIEN
Tanggal Keluhan Instruksi Dokter
24/10/18 S : sesak (+), BAB dan BAK (+) - Rawat inkubator
(Hari 1) O : Ku: Sakit berat - Pasang CPAP ; PEEP 5 ; FiO2 40%,
N : 143x/m P : 75x/m s : 36,50C O2 : 80%
BB : 1500 gram, SPO2 94 % - IVFD D10% 60 cc/Kgbb/hari (8 tpm
SG : Gizi buruk (44%) mikro)
Pernapasan cuping hidung (+), Sianosis - Inj. Cefotaxim 80 mg/12jam/iv
(+) pada bibir, merintih (+), retraksi (+) - Inj. Gentamisin 8,5 mg/24j/iv
intercostal, subcostal - ASI/SF 10 cc/2jam/OGT
refleks isap dan menelan (-)
A : BBLR + Respiratory Distress Syndrome
25/10/18 S : sesak (+), BAB dan BAK (+) - Rawat inkubator
(Hari 2) O : Ku: Sakit berat - Pasang CPAP ; PEEP 5 ; FiO2 40%, O2
N : 150x/m P : 42x/m S : 37,10C : 80%
BB : 1500 gram, SpO2 93% - IVFD D10% 60 cc/Kgbb/hari (8 tpm
SG : Gizi buruk (44%) mikro)
Sianosis (+), retraksi (+), merintih (+) - Inj. Cefotaxim 80 mg/12jam/iv
refleks isap dan menelan (+) - Inj. Gentamisin 8,5 mg/24j/iv
A : BBLR + Respiratory Distress Syndrome - ASI/SF 10 cc/2jam/OGT

26/10/18 S : Sesak (+), BAB dan BAK (+) - Rawat inkubator


(Hari 3) O : Ku: Sakit berat - Pasang CPAP ; PEEP 5 ; FiO2 40%, O2
N : 138x/m P : 66x/m S : 36,70C : 80%
BB : 1600 gram, SPO2 95% - IVFD D10% 100 cc/Kgbb/hari (12
SG : Gizi buruk (47 %) tpm mikro)
Sianosis (-), retraksi (+) berkurang , - Inj. Cefotaxim 85 mg/12jam/iv
merintih (-)refleks isap dan menelan (-) - Inj. Gentamisin 8,5 mg/24j/iv
A : BBLR + Respiratory Distress Syndrome - ASI/SF 10 cc/2jam/OGT
27/10/18 S : Sesak (-), BAB dan BAK (+) - Rawat inkubator
(Hari 4) O : Ku: Sakit berat - Inj. Cefotaxim 85 mg/12jam/iv
N : 128x/m P : 58x/m S : 36,80C - Inj. Gentamisin 8,5 mg / 24j/iv
BB : 1600 gram, SPO2 95% - Weaning CPAP ( respon terhadap
SG : Gizi buruk (47 %) penurunan PEEP baik, bernafas spontan),
Sianosis (-), retraksi (-) lepas CPAP, pasang nasal kanul O2 1 L/m
rhonki/wheezing (-) - IVFD D10% 100 cc/Kgbb/hari (12 tpm
refleks isap dan menelan (-) mikro)
A : BBLR + Respiratory Distress Syndrome - ASI/SF 20 cc/2jam/OGT

28/10/18 S : sesak (-), BAB dan BAK (+) - Rawat inkubator


(Hari 5) O : Ku: Sakit berat - Nasal kanul O2 ½ L/m
N : 120x/m P : 60x/m S : 36,10C IVFD D10% 100 cc/Kgbb/hari (12
-
BB : 1700 gram, SPO2 92%
tpm mikro)
SG: Gizi buruk(50%)
- Inj. Cefotaxim 85 mg/12jam/iv
Sianosis (-), retraksi (-) refleks isap dan
menelan (-) - Inj. Gentamisin 8,5 mg / 24j/iv
A : BBLR + Respiratory Distress Syndrome - ASI/SF 20 cc/ 2 jam/OGT
29/10/18 S : sesak (-), BAB dan BAK (+) - Rawat inkubator
(Hari 6) O : Ku: Sakit berat - Lepas O2
N : 142x/m P : 47x/m S : 36,60C - Lepas OGT
BB : 1700 gram, SpO2 90% - IVFD D10% 100 cc/Kgbb/hari (12
SG : Gizi buruk (50 %) tpm mikro)
Sianosis (-), retraksi (-) - Inj. Cefotaxim 85 mg/12jam/iv
refleks isap dan menelan (+) - Inj. Gentamisin 8,5 mg / 24j/iv
A : BBLR + Respiratory Distress Syndrome - ASI/SF 20 cc/ 2 jam/Sonde

30/10/18 S : sesak (-), BAB dan BAK (+) - Rawat inkubator


(Hari 7) O : Ku: Sakit berat - IVFD D10% 100 cc/Kgbb/hari (12
N : 130x/m P : 60x/m S : 36,50C tpm mikro)
BB : 1700 gram, SpO2 95% - Inj. Cefotaxim 85 mg/12jam/iv
SG : Gizi buruk ( 50 %) - Inj. Gentamisin 8,5 mg / 24j/iv
Sianosis (-), retraksi (-) - ASI/SF 30 cc/ 2 jam/Sonde
refleks isap dan menelan (+)
A : BBLR + Respiratory Distress Syndrome
1/11/18 S : sesak (-), BAB dan BAK (+) - Matikan inkubator/termoregulasi
(Hari 8) O : Ku: Sakit berat - Aff Infus
N : 148x/m P : 60x/m S : 36,50C - ASI/SF 6 cc/3 jam
BB : 1800 gram, SpO2 98% - Amoxan drop 3 x 0,3 u/oral
SG : Gizi buruk (53 %)
Sianosis (-), retraksi (-)
refleks isap dan menelan (+)
A : BBLR + Respiratory Distress Syndrome
Analisis Kasus
KASUS TEORI
Bayi usia 3 hari Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi yang dilahirkan dengan
lahir dengan BBL berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi.
1700 gram, Lahir Sumber lain mendefinisikan sebagai bayi dengan berat badan lahir
dengan usia dibawah persentil 10 dari perkiraan berat menurut masa gestasi.
kehamilan 38
minggu Epidemiologi WHO tahun 2013
KASUS TEORI

Respiratory distress Respiratory Distress Syndrome adalah penyakit yang disebabkan oleh
syndrom (RDS) ketidakmaturan dari sel tipe II dan ketidakmampuan sel tersebut untuk
menghasilkan surfaktan yang memadai.
Respiratory Distress Syndrome terjadi pada bayi prematur atau kurang
bulan, karena kurangnya produksi surfaktan. Produksi surfaktan ini dimulai
sejak kehamilan minggu ke-22, makin muda usia kehamilan, makin besar
pula kemungkinan terjadi RDS. Terdapat 4 faktor penting penyebab
defisiensi surfaktan pada RDS yaitu prematur, asfiksia perinatal, maternal
diabetes, maupun seksio sesaria.

Paru-paru normal dan paru-paru yang mengalami defisiensi surfaktan


KASUS TEORI

pemeriksaan fisik Manisfestasi klinis biasanya muncul segera setelah bayi lahir dan
pasien pada kasus bertambah buruk sampai 48-72 jam setelah kelahiran, manifestasi klinis
didapatkan P: 80 yang biasanya didapatkan pada bayi dengan RDS adalah :
kali/menit Takipnea : Frekuensi nafas > 60-80 kali/menit
(Takipneu), Retraksi Retraksi : Cekungan atau tarikan kulit antara iga (interkostal) dan atau di
Subcostal dan bawah sternum (sub sternal) selama inspirasi
Suprasternal, Nafas Nafas cuping hidung : Kembang kempis lubang hidung selama inspirasi
cuping hidung ( +), Merintih atau grunting : Terdengar merintih atau menangis saat inspirasi
Merintih (+), dan Sianosis
sianosis
KASUS TEORI

Hasil pemeriksaan foto rontgen dada yang memberikan gambaran pola retikulogranular difus
foto Thoraks di dengan densitas yang meningkat, biasanya penyebarannya seragam tetapi
RSUD Kota dan kadang-kadang lebih jelas pada basal atau pada satu sisi. Densitas
didapatkan hasil disebabkan karena adanya atelektasis pada alveolus yang memberikan
Tampak opasitas gambaran “ground glass” di paru dikelilingi bronkus terisi udara
inhomogen dan (bronkogram udara). Pada bayi dengan RDS berat dapat memberikan
granular pada paru gambaran seluruh lapangan paru yang tidak terisi dengan udara dengan
dekstra, Opasitas gambaran radioopak, bahkan batas-batas jantung pun tertutup.
homogen pada
paru sinistra, Kesan
: RDS Grade 3- 4
KASUS TEORI

Hasil - Pemberian Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) dan ventilator


Pemeriksaan lab: mekanik
Peningkatan - Perawatan inkubator akan menghemat panas tubuh melalui
basofil penyediaan lingkungan atmosfer yang hangat dan kondisi kelembaban
yang baku. Suhu inkubator yang optimal untuk kehilangan panas dan
Non konsumsi oksigen yang minimal untuk bayi yang tidak berpakaian ialah
medikamentosa: suhu 36,5-37,00C.
Rawat NICU - Terapi Surfactan
Rawat inkubator - Antibiotik
Pemasangan - Pemberian makanan oral (melalui puting) tidak boleh dimulai atau
Oxymeter harus dihentikan pada bayi dengan kegawatan pernapasan, hipoksia,
Pasang CPAP insufisiensi sirkulasi, penyumbatan mulut, sepsis, depresi sistem saraf
Medikamentosa: pusat, imaturitas, atau tanda-tanda penyakit serius. Bayi-bayi ini akan
IVFD Dextrose 10% memerlukan pemberian makanan secara parenteral atau melalui sonde
Sonde ASI untuk memasok kalori, cairan, dan elektrolit.
Gentamicin
Cefotaxim
Prognosis
• Ad Vitam : Dubia ad bonam
• Ad Functionam : Dubia ad Bonam
• Ad Sanationam : Dubia ad Bonam
TERIMA KASIH