Pancreatitis Aguda

Dr. Juan Antonio Mtz. Segura

Centro Regional para el Estudio de las
Enfermedades Digestivas (CREED)
UANL
 Pancreatitis Aguda
 Definición
Es un proceso inflamatorio agudo del
páncreas, con involucro variable tanto de
tejidos peripancreáticos así como de
órganos distantes.
 Dolor abdominal + Hiperamilasemia

Arch Surg 1993;128:586-90

 Pancreatitis Aguda
Etiología

14% Biliar
2% Alcohólica
8%
Hipertrigliceride
50%
mia
Post-CPRE

26% Idiopática

CREED 2003
 Anormalidades estructurales

 Quiste de colédoco.
 Colangitis esclerosante.
 Litos primarios de la vía biliar.
 Páncreas divisum.
 Divertículos duodenales.
 Disfunción de esfínter de Oddi (15-54% de
pancreatitis idiopática).
 Factor Causal

Autoactivación Tripsinógeno

Complemento Tripsina
Cinina-Calicreína
Fibrinolisis
Coagulación Activación de otros zimógenos

Daño Celular Acinar

Activación Células Inflamatorias

Neutrófilos, Macrófagos, Monocitos, células T, células endoteliales

Mediadores Mediadores
Proinflamatorios: Antiinflamatorios:
FNT, IL1, IL2, IL6 IL-10
Oxido Nítrico IL - 4 Citoquinas:
Radicales de Oxígeno IL-1ra IL-8
Metabolitos Acido MCP-1
Araquidónico RANTES

SRIS
Sepsis
SDOM
CREED 2003
 Pancreatitis Aguda
24%

Leve
Grave

76%

Mortalidad Global 6%
Leve 0%
Grave 33%
CREED 2003
 Pancreatitis aguda leve

Mínima disfunción de órganos. 75 % de

los casos. Responde adecuadamente a tx
y mejora en 48 a 72 hrs.
 Pancreatitis Aguda
Definición de Gravedad
Criterios de Atlanta
 Falla de órganos
 Complicaciones locales
 Ranson  3
 Apache II  8

Arch Surg 1993;128:586-90

 Pancreatitis Aguda Grave
Falla de órganos:
 Choque
 Insuficiencia respiratoria
 Insuficiencia renal
 Sangrado gastrointestinal
 Coagulación intravascular diseminada
 Hipocalcemia
Arch Surg 1993;128:586-90
 Pancreatitis Aguda Grave
Complicaciones locales

 Necrosis pancreática
 Absceso
 Pseudoquiste

Arch Surg 1993;128:586-90

 Pancreatitis Aguda Grave
Criterios de Ranson
Admisión Dentro 48 horas
 Edad  55 años  Caída Hematocrito >10%
 Leucocitos  16,000/mm³  Calcio < 8 mg/dl
 Glucosa  200 mg/dl  Déficit Base > 4 mEq/L
 DHL  350 UI/L  Aumento NU > 5mg/dl
 AST  250 U/L  Secuestro líquidos > 6 L
 PaO2 < 60 mmHg

Surg Gynecol Obstet 1974;139:69-81

 Pancreatitis Aguda Grave
Criterios de Glasgow Modificados
 PaO2 < 60 mmHg
 Albúmina < 3.2 g/dl
 Calcio < 8 mg/dl
 Leucocitos > 15,000/mm³
 AST > 200 U/L
 DHL > 600 UI/L
 Glucosa > 180 mg/dl
 NU > 45 mg/dl

Lancet 1985;11:403-6
Evaluación de gravedad.
Apache

• Temperatura, • arterial de 02

• TA • PH arterial

• FC • Sodio sérico

• FR • potasio sérico

• Diferencia alveolo- • Cr. Sérica

arterial de O2 • datos de insuficiencia renal
• Presión parcial aguda

• leucocitos.
 Pancreatitis Aguda Grave
ESCALA CREED

Presente Ausente
Derrame pleural 3 0
DHL  350U/L 2 0
Hematocrito  45% 1 0

Pancreatitis Aguda Grave: 3 o más puntos

Gastroenterology 2002, 122(4): A-366

 Pancreatitis Aguda Grave

 Edad > 55 años*

 Sexo masculino*
 Etiología alcohólica o idiopática*
 Obesidad (IMC > 30 KG/m²)**

*Hepatogastroenterology 1998;45(23):1859-64.**Pancreas 1999;19(1):15-20

 Colección aguda
 Ocurre temprano en el episodio de
pancreatitis, localizado cerca del páncreas y
carece de paredes.
 Común en pancreatitis grave(30-50%),
reabsorción en más del 50%. Es un punto
temprano de pseudoquiste o absceso.
 Pseudoquiste
 Es una colección de líquido pancreático
rodeado por una pared de tejido fibroso o de
granulación, secundario a pancreatitis
aguda, trauma pancreático o pancreatitits
crónica
 Necrosis pancreática
 Es un área focal o difusa de parénquima
pancreático no viable > de 3 cm o que
involucra >30% del área pancreática,
asociado con necrosis grasa peripancreática.
 TAC (Baltazar)

• A Normal (20-25%)
• B Cambios intrapancreáticos.
• C Cambios intra y peripancreáticos.
• D Presencia de una colección.
• E Multiples colecciones o absceso
 Necrosis Pancreática
Indice de Severidad por TAC
 Grado Puntos Necrosis Puntos
A 0 No 0
B 1 <30% 2
C 2 30-50% 4
D 3 >50% 6
E 4

Radiology 1990;174:331-6
 Necrosis Pancreática
Indice de Severidad por TAC
Indice Morbilidad Mortalidad

0-3 8% 3%

4-6 35% 6%

7 - 10 82% 17%

Radiology 1990;174:331-6
 Necrosis Pancreática
 TAC
 Duda Diagnóstica
 Sospecha de Complicación Local
 Sospecha de Infección Pancreática

 Punción-aspiración con Gram y Cultivos

J Gastroenterol Hepatol 2002;17:S15-39

 Necrosis Pancreática
Criterios de Sospecha de Infección
 Persistencia, Aparición o Recurrencia:
 Fiebre ≥ 38°C por 48 horas
 Leucocitosis > 12,000/mm³
 Deterioro Clínico
 Falla Orgánica (criterios de Atlanta)
 A partir del 7o. día de evolución de la
Pancreatitis Aguda
 Ausencia de Infección Extrapancreática
Gastroenterology 2003;124(4):A84
 Necrosis Pancreática
Punción-aspiración por TAC
 Necrosis Pancreática Infectada
Diagnóstico

 Sensibilidad 100%
 Especificidad 95%

Gastroenterology 2003;124(4):A84
 Pancreatitis Aguda
Manejo Médico
Objetivos
 Manejo de sostén
 Detección y tratamiento de complicaciones
sistémicas
 Reducir la inflamación
 Determinar y tratar la causa

Guidelines American College of Gastroenterology

 Pancreatitis Aguda
Manejo Médico
 Monitoreo clínico
 Ayuno
 Sonda nasogástrica
 Hidratación intravenosa
 Analgesia
 Apoyo nutricional **

Guidelines American College of Gastroenterology

 Pancreatitis Aguda
Manejo Médico
Pancreatitis aguda leve
No se ha probado utilidad
 Antibióticos
 Reducción de la secreción pancreática
 Bloqueadores H2
 Succión nasogástrica
 Glucagon
 Somatostatina/Octreotide

Guidelines American College of Gastroenterology

 Pancreatitis Aguda
Manejo Médico
Pancreatitis Aguda Grave
 Unidad de Cuidados Intensivos
 Cardíaco / PVC / Swan-Ganz
 Foley / Gasto urinario
 Vigilancia clínica estrecha
 TAC
 Antibióticos
 Apoyo nutricional

Guidelines American College of Gastroenterology

 Antibióticos Profilácticos en PA Grave

Recomendado Imipenem 500 mg x 3 x día

Ciprofloxacina 100-200 mg x 2 x día Metronidazol 500 mg x 3 x día
Ofloxacina 200-400 mg x 2 x día Metronidazol 500 mg x 3 x día
Alternativa Cefotaxima 1-2 g x 3 x día Metronidazol 500 mg x 3 x día
Ceftazidima 1-2 g x 3 x día Metronidazol 500 mg x 3 x día
Mezlocilina 2-5 g x 3 x día Metronidazol 500 mg x 3 x día
No recomendado Ampilicina
Aminoglucosidos
Gastroenterology Clinics 1999
 Pancreatitis Aguda
Manejo Médico

Apoyo nutricional
 Temprano
 Ruta  Oral > Enteral > Parenteral
 Ausencia de dolor abdominal
 Peristalsis normal
 Amilasa y/o lipasa cercanas a “normales”

Guidelines American College of Gastroenterology

 Pancreatitis Aguda
Manejo Médico
Factores de riesgo de recurrencia del dolor al
reiniciar la alimentación:
 Lipasa > 3 veces lo normal
 Mayor duración del dolor
 TAC Balthazar E

Gut 1997
 Alimentación temprana y
Pancreatitis aguda grave

15
15
Número de Pacientes

10
10 8
NE (n=18)
5 NPT (n=20)
5

0
Infección Complicación

Br J Surg 1997
Algoritmo para el Manejo Inicial de PA
Historia, Exámen Físico, Laboratorio, Tele de Tórax, Severidad

Ranson <3 Etiología Ranson  3

Glasgow <3 Consumo OH Glasgow  3
Falla Orgánica (-) Ecografìa Abdomen Superior Falla Orgánica (+)
CREED <3 PFH CREED ≥ 3
PCR < 155 mg/L Perfil de lípidos PCR ≥ 155 mg/L
PA Leve PA Grave
Ayuno, Hidratación IV, DC/Falla Orgánica Cuidados Intensivos
Analgesia, Monitoreo No Mejoría

Alimentación, cuando Apoyo nutricional

desaparece dolor/ileo Antibióticos profilácticos
TAC x sospecha de cx local o IP
Si reaparece dolor
PAT
CREED 2004