Lapjag DR - Wid

LAPORAN JAGA IGD
sabtu, 10 November 2018
Oleh :
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD. DR. M. YUNUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BENGKULU
2018
KASUS 1
Identitas Pasien
• Nama : Ny.N
• Umur : 62 tahun
• Jenis Kelamin : perempuan
• Alamat : jalan dempo, kota bengkulu
• No RM : 598838
• MRS : 24-11-2018, pukul 23:15 WIB
Anamnesis
• Keluhan Utama:
tidak sadarkan diri sejak 1 jam SMRS
• Riwayat Penyakit Sekarang

pasien dating dengan tidak sadarkan diri sejak 1 jam SMRS. Mual (-) muntah
(-), demam (-), penurunan berat badan (-). BAK (+) normal tidak ada keluhan, BAB
(+) normal tidak ada keluhan.
• Riwayat Penyakit Dahulu
– Riwayat diabetes mellitus(+) tidak terkontrol

– Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat Penyakit Keluarga
riwayat keluarga tidak ada
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos mentis, GCS=15
Tekanan darah : 160/70 mmHg
Nadi : 98x/menit, reguler, isi dan
tegangan cukup,
RR : 26 x/menit, reguler
Suhu : 36 C
saturasi oksigen : 97%
Pemeriksaan Fisik
Kepala Normocephali, rambut tersebar merata, tidak
mudah dicabut.
Mata Konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-,
edema palpebra -/-, mata cekung (-/-), Pupil
isokhor. Refleks cahaya langsung/tidak langsung
(+/+). Eksoftalmus (-).
Hidung Sekret (-), deviasi (-)
Telinga Sekret (-/-), serumen (-/-), nyeri tekan tragus -/-,
nyeri tekan mastoid (-/-), tanda radang (-/-).
Mulut Bibir kering (-), bibir sianosis (-), Gusi berdarah (-),
lidah kotor (-) Faring hiperemis (-), sariawan (-)
Leher Tidak terdapat pemb. KGB. Pembesaran kel. Tiroid
(-). Retraksi m. Sternocleidomastoideus (-/-).
Thorax I Gerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis.
Pulmo Retraksi dinding dada (-/-). Otot bantu napas (-).
Spider nevi (-). Tipe pernapasan torako-abdominal
P Stem fremitus kanan = kiri
P Sonor pada seluruh lapang paru
A Suara napas pada lapang paru vesikular (+/+).

wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Cor I Iktus kordis tidak terlihat
P Iktus kordis tidak teraba
P Batas kiri : SIC V linea midclavicula sinistra

Batas pinggang jantung : ICS II Linea parasternalis
sinistra
Batas kanan :ICS III Linea sternalis dextra
A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama
reguler, heart rate: 101x/menit
Abdomen I Datar, tidak tampak scar dan benjolan. Tidak ada
perubahan warna kulit, Caput medusae (-), striae
(-).
P Hepar tidak teraba. Splen tidak teraba. Turgor
kulit normal. Nyeri tekan abdomen (-)
P Thympani
A Bising usus (+) normal
Extrimitas Pucat (-/-), Petekie (-/-), Sianosis (-/-), akral
Superior hangat +/+, edema -/-, crt <2 detik.
Extrimitas Pucat (-/-) Petekie (-/-), Sianosis (-/-), akral hangat
inferior +/+, edema (-/+) , gangrene (+/+)
Laboraturium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
GDS 36 70-120 mg/dl
Ureum 42 20-40 mg/dl
Creatinin 0,8 0,5-1,2 mg/dl
HT 37 37-47 %
HB 12 13.0 – 18.0 gr/dl
Leukosit 9.100 4000-10000/mm3
Trombosit 367.000 150.000 -450.000
sel/mm3
natrium 145 136-145mmol/I
kalium 3.5 3,5-5,1 mmol/I
Diagnosis
Hipoglikemia ec dm tupe II
Diagnosis Banding
Penatalaksanaan
Non-Farmakologis
• Istirahat
Farmakologis
• Ivfd D10% xxxgtt/menit
• Inj. Omeprazol 1x1
• Inj ondansentron 3x1
• Inj citikolin 1x1
• D40 ????
Planning
KASUS 2
Identitas Pasien
• Nama : Tn. A
• Umur : 58 tahun
• Jenis Kelamin : laki-laki
• Alamat : Desa talang kemang kec
seluma
• No RM : 785754
• MRS : 24-11-2018, pukul 22:10 WIB
Anamnesis
• Keluhan Utama:
nyeri perut sebelah kanan sejak …………… SMRS

pasien merasakan nyeri lutut sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri mengganggu
pasien saat beraktivitas. 10 hari SMRS pasien mengeluhkan tidak bisa
menggerakkan kakinya. Pasien juga merasa lemas, pusing, dan pandangan kabur.
Mual (+) muntah (-), demam (-), penurunan berat badan (-). BAK (+) normal tidak
ada keluhan, BAB (+) normal tidak ada keluhan.
– Riwayat diabetes mellitus(-)

– Riwayat hipertensi (+)
– Riwayat hepatitis (-)
– Riwayat susp. Hepatoma dan akan dirujuk
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Tampak sakit berat

tegangan cukup,
Suhu : 36 C
Pemeriksaan Fisik
mudah dicabut.


sinistra
(-).
P Hepar teraba 4jari dibawah arcus costae, tepi
ajam, permukaan berdungkul-dungkul nyeri tekan
di hipokondira kanan, lumbal kanan (+). Splen
tidak teraba. Turgor kulit normal.
P Thympani -> pekak di region perut kanan
inferior +/+, edema (-/-) .
Laboraturium
GDS 70-120 mg/dl
Ureum 20-40 mg/dl
Creatinin 0,5-1,2 mg/dl
HT 37-47 %
HB 13.0 – 18.0 gr/dl
Leukosit 4000-10000/mm3
Trombosit 150.000 -450.000
sel/mm3
natrium 136-145mmol/I
kalium 3,5-5,1 mmol/I
Diagnosis
Sirosis hepatis
Diagnosis Banding
Hepatoma
Penatalaksanaan
Non-Farmakologis
• Istirahat
Farmakologis
• Ivfd RL xxgtt/menit
• keteroloc inj 3x1 amp
• ranitidine inj 3x1 vial
• Laxadin 3x1c
• Sukralfat 3x1c
• Amlodipin 1x10mg
• Candersatan 1x8mg
• Curcuma 3x1
• Proliver 3x1
• Metronidazol 2x500mg
• Ceftriaxon inj 2x1
Planning
• Rujuk……..
KASUS 3
Identitas Pasien
• Nama : Tn. AH
• Umur : 63 tahun
• Alamat : jalan wr supratman bentiring,
kota bengkulu
• No RM : 786310
• MRS : 24-11-2018, pukul 23:13 WIB
Anamnesis
• Keluhan Utama:
Lemas sejak 1 hari SMRS

pasien merasa lemas sejak 1 hari SMRS. Pasien mengeluhkan badan sebelah
kanan mulai terasa berat sejak 2 hari SMRS dan bicara sudah mulai cadel. Mual (-)
muntah (-), demam (-), penurunan berat badan (-). BAK (+) normal tidak ada
keluhan, BAB (+) normal tidak ada keluhan.

Pemeriksaan Fisik

tegangan cukup,
Suhu : 36 C
Pemeriksaan Fisik
mudah dicabut.


sinistra
(-).
kulit normal. Nyeri tekan abdomen (-)
P Thympani
Superior hangat +/+, edema -/-, crt <2 detik. Hemiparese
dextra
inferior +/+, edema (-/-), hemiparese dextra
Laboraturium
GDS 302 70-120 mg/dl
Ureum 24 20-40 mg/dl
Creatinin 1,1 0,5-1,2 mg/dl
HT 36 37-47 %
HB 12,2 13.0 – 18.0 gr/dl
Leukosit 14.600 4000-10000/mm3
Trombosit 318.000 150.000 -450.000
sel/mm3
natrium 140 136-145mmol/I
kalium 2,2 3,5-5,1 mmol/I
Diagnosis
Obs hiperglikemia
Hemiparese ec paralisis n7
Diagnosis Banding
……………………….
Penatalaksanaan
Non-Farmakologis
• Istirahat
Farmakologis
• citikolin inj 3x1 amp
• Noverapid sc 3x12ui
• Levemir sc 1x12ui
• Ceftriaxon inj 2x1
• Drip neurobion 1x1
• Omeprazol inj 1x1
• Piracetam 1x12
• Amlodipin 1x40mg
• Candersatan 1x16mg
Planning
• ………………………..
KASUS 4
Identitas Pasien
• Nama : Tn. B
• Umur : 45 tahun
• Alamat : jalan air langkap, kaur
• No RM : 786338
• MRS : 24-11-2018, pukul 22:15 WIB
Anamnesis
• Keluhan Utama:
nyeri perut disertai demam sejak 2 hari SMRS

Pasien mengeluh nyeri perut sejak 10 hari SMRS, nyeri perut disertai
demam, Mual (+) muntah (-), batuk (-), penurunan berat badan (-). BAK (+) normal
tidak ada keluhan. Sejak 5 hari SMRS pasien mengeluh BAB cair berwarna hitam
dan muntah berwarna hitam.

• Riwayat social
pasien sering meminum jamu-jamuan
Pemeriksaan Fisik

tegangan cukup,
Suhu : 38,5 C
Pemeriksaan Fisik
mudah dicabut.


sinistra
(-).
kulit normal. Nyeri tekan abdomen di region
epigastrium dan hipokondira kanan
P Thympani
inferior +/+, edema (-/-)
Laboraturium
GDS 70-120 mg/dl
Ureum 20-40 mg/dl
Creatinin 0,5-1,2 mg/dl
HT 37-47 %
HB 13.0 – 18.0 gr/dl
Leukosit 4000-10000/mm3
Trombosit 150.000 -450.000
sel/mm3
natrium 136-145mmol/I
kalium 3,5-5,1 mmol/I
Diagnosis
Hematemesis melena
Diagnosis Banding
Gastritis erosif
Penatalaksanaan
Non-Farmakologis
• Istirahat
Farmakologis
• Transamin inj 3x1 amp
• omeprazol inj 3x1 vial
• Sukralfat 3x1 c
• Paracetamol inf (ekstra)
Planning
• Usg abdomen

Lapjag DR - Wid

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lapjag DR - Wid

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN JAGA IGD

sabtu, 10 November 2018

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

tidak sadarkan diri sejak 1 jam SMRS

• Riwayat Penyakit Sekarang

– Riwayat diabetes mellitus(+) tidak terkontrol

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

P Sonor pada seluruh lapang paru

A Suara napas pada lapang paru vesikular (+/+).

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus kordis tidak teraba

P Batas kiri : SIC V linea midclavicula sinistra

nyeri perut sebelah kanan sejak …………… SMRS

• Riwayat Penyakit Sekarang

– Riwayat diabetes mellitus(-)

• Keadaan umum : Tampak sakit berat

P Sonor pada seluruh lapang paru

A Suara napas pada lapang paru vesikular (+/+).

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus kordis tidak teraba

P Batas kiri : SIC V linea midclavicula sinistra

Lemas sejak 1 hari SMRS

• Riwayat Penyakit Sekarang

– Riwayat diabetes mellitus(-)

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

P Sonor pada seluruh lapang paru

A Suara napas pada lapang paru vesikular (+/+).

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus kordis tidak teraba

P Batas kiri : SIC V linea midclavicula sinistra

nyeri perut disertai demam sejak 2 hari SMRS

• Riwayat Penyakit Sekarang

– Riwayat diabetes mellitus(-)

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

P Sonor pada seluruh lapang paru

A Suara napas pada lapang paru vesikular (+/+).

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus kordis tidak teraba

P Batas kiri : SIC V linea midclavicula sinistra

Anda mungkin juga menyukai