Abordagem ambulatorial do paciente

com infecção pelo HIV

Dr.Fabrício Farias Cardoso de Almeida

Gerência de IST/AIDS, Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro
Outubro de 2018
 Para quem devo solicitar o teste rápido para HIV?
• Gestantes
• Presença de outras infecções sexualmente transmissíveis
• Tuberculose
• Pessoas com manifestações clínicas normalmente
relacionadas à imunossupressão
• Comportamento sexual de risco
• Uso abusivo de drogas
• Todas as pessoas que queiram realizar o exame
Fontes: https://www.hiv.va.gov/provider/image-library/dermatological.asp?post=1&slide=298

https://www.google.com.br/search?q=candid%C3%ADase+oral+e+hiv&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ah
UKEwjl5Y6jjsrdAhWMHJAKHd0fA1gQ_AUICigB&biw=1280&bih=864#imgrc=S1KHgsSXUr5b-M:
 Aconselhamento/ Acolhimento
• É um processo de escuta ativa, individualizado e centrado no paciente
• Difere da orientação preventiva porque envolve a avaliação individual de risco
• Pressupõe uma relação de confiança entre o aconselhador e o cliente, visando:
Proporcionar a ele condições para que avalie seus próprios riscos, tome
decisões e encontre maneiras realistas de enfrentar seus problemas
relacionados às IST/HIV/Aids

Aconselhamento
Aconselhamento
pré teste
Diagnóstico pelos testes rápidos
Laudo do resultado de teste rápido
http://subpav.org/download/Laudo_resultado_testagem
_anti-HIV_utilizacao_teste_rapido.1.pdf
Aconselhamento
pós teste
 Capacitação para realização dos testes rápidos

http://telelab.aids.gov.br/index.php/component/k2/item/93-diagnostico-de-hiv
 Capacitação para realização dos testes rápidos

https://telelab.aids.gov.br/moodle/pluginfile.php/23818/mod_resource/content/3/HIV%20-
%20Manual%20Aula%207.pdf
Notificação: adultos e adolescentes

http://subpav.org/download/sinan/Aids_adulto.pdf
Abordagem inicial do paciente com HIV
 História natural da infecção pelo HIV

Figura: História Natural da infecção pelo HIV.Fonte: Reitz Jr, M; Gallo, R. Human Imunodeficiency RetrovirusesIn: Mandell,
Bennett and Dolin. principles and practice of infectious disease. 7ª ed.
 Exames complementares na abordagem inicial
Contagem de LT-CD4 e Carga viral do HIV
Hemograma completo
Avaliação hepática e renal (AST, ALT, Bilirrubinas, creatinina e ureia)
EAS
Glicemia de jejum
Dosagem de lipídeos
Testes rápidos para Sífilis e hepatites virais
Sorologias para Toxoplasmose
Raio X de tórax e PPD
Teste de gravidez
 Tuberculose latente

Recomendação para tratamento de tuberculose latente em PVHA

• PVHA com CD4 ≤ 350 células/mm³
• PT ≥ 5 mm
• Contatos intradomiciliares ou institucionais com pacientes com
confirmação laboratorial, independentemente do resultado da PT
• PT <5mm com registro documental de PT ≥5mm anterior, não tendo sido
submetidos a tratamento ou tratamento da TB latente na ocasião
 Solicitação de contagem de linfócitos T CD4 e Carga Viral do HIV

http://subpav.org/SAP/protocolos/arquivos/DOENCAS_TRANSMISSIVEIS/INFEC_SEXUALMENTE/requisicao_de_exame_de_cd4_.pdf
http://subpav.org/SAP/protocolos/arquivos/DOENCAS_TRANSMISSIVEIS/INFEC_SEXUALMENTE/requisicao_carga_viral.pdf
 Indicações de encaminhamento ao especialista
• Quando o paciente preferir ser acompanhado em outro serviço;
• Gestantes em qualquer idade gestacional;
• Crianças e adolescentes < 14 anos;
• Pacientes com contagem de linfócitos T CD4 < 350 cels/ mm3,
independentemente se apresentam sintomas relacionados à infecção pelo
HIV/AIDS.
• Pessoas que apresentam doenças relacionadas à infecção pelo HIV,
independentemente da contagem de linfócitos T CD4.
• Coinfecções pelo HBV, HCV, tuberculose;
• Casos de falha terapêutica ou pacientes com histórico de uso de outros
antirretrovirais.
• Contraindicação ao uso do esquema preferencial para início do tratamento
antirretroviral: TDF+ 3TC+ DTG.
Paciente com diagnóstico recente de infecção Atenção Secundária
pelo HIV na atenção primária Encaminhar para atendimento
compartilhado com a Atenção Secundária:
- Acolhimento, aconselhamento
agendar consulta pelo SISREG, através dos
-Abordagem do parceiro
seguintes procedimentos:
-Abordagem inicial do paciente com infecção
-Infectologia – Pediatria: para os menores
pelo HIV
de 14 anos de idade
-Infectologia – HIV/aids-gestantes: para as
gestantes
-Apresenta sintomas relacionados à infecção
Sim - infectologia- coinfecção HIV/hepatites
pelo HIV? Ou
virais: para os casos de coinfecção com
-Já está em uso de TARV que não seja o
hepatites virais.
esquema preferencial TDF+3TC+DTG ou o 3
-Infectologia: para os demais casos
em 1?
(sintomáticos*, coinfectados por TB , uso
-Apresenta carga viral detectável, em uso do 3
de TARV de 2ª linha, multioexperimentados
em 1?
ou com falha terapêutica)
-Apresenta coinfecção por Tuberculose ou
hepatites crônicas virais? Ou
Atenção Primária
- Gestante? Ou
- Manter acompanhamento na Atenção
- Criança < 14 anos de idade?Ou
Não primária
- CD4≤350? Ou
- Iniciar esquema preferencial, após
- Contraindicação ao uso do esquema
assegurar boa adesão do paciente.
preferencial para início de TARV
 Procedimentos para encaminhamento via SISREG

0701358 03.01.01.007-2 CONSULTA EM INFECTOLOGIA - HIV/AIDS

0710301 03.01.01.007-2 CONSULTA EM INFECTOLOGIA - HIV/AIDS - GESTANTE

0710026 03.01.01.007-2 CONSULTA EM INFECTOLOGIA-PEDIATRIA-HIV/AIDS

CONSULTA EM INFECTOLOGIA – COINFECÇÃO

HIV/HEPATITES VIRAIS

CONSULTA EM INFECTOLOGIA - ADOLESCENTE - HIV/AIDS

0710870 03.01.01.007-2 CONSULTA EM INFECTOLOGIA HIV+TB REF TERCIARIA

 Quando iniciar o TARV?

Todas as pessoas vivendo com HIV/ AIDS, independente

da contagem de linfócitos T CD4 e da presença de
comorbidades ou de manifestações clínicas relacionadas
à infecção pelo HIV
Qual o tratamento antirretroviral para início de terapia?

Tenofovir (TDF) 300 mg + Lamivudina (3TC) 300 mg: 01 cp.

ao dia.
+
Dolutegravir (DTG) 50 mg: 01 cp. ao dia.
 Formulário de prescrição de TARV

http://azt.aids.gov.br/documentos/siclom_operacional/Formul%C3%A1rio%20de%20Dispensa%C3%A7%
C3%A3o%20de%20ARV%20-%20Tratamento%20JAN%202017.pdf
 Efeitos adversos dos ARVs na Atenção Primária

Medicação Efeitos adversos Manejo

TDF -Risco de toxicidade renal com elevação da ureia e Realizar EAS de urina,
creatinina (redução de depuração estimada), ureia, creatinina e
disfunção tubular proximal (Síndrome de Fanconi) e Clearance de creatinina a
diabetes insipidus. cada 3 meses.

- A disfunção tubular proximal é demonstrada

laboratorialmente mediante o aumento da beta-2
microglobulina urinária, discreta proteinúria,
glicosúria, fosfatúria, hipouricemia, hiperuricuria,
hipofosforemia, hipocalemia e acidose metabólica.
Avaliação e
- Diminuição da densidade óssea.
acompanhamento
3TC - Eventualmente, pode ocorrer pancreatite ou Avaliação e
neuropatia periférica. acompanhamento.
 Efeitos adversos dos ARVs na Atenção Primária
Estudo (taxa de descontinuidade de DTG) Efeitos adversos (frequência)
Single (4%) insônia (10%), náusea (11%) pesadelo (7%) e
tontura (7%)
Spring-2 (2%) Não houve reações adversas surgidas com o
tratamento com intensidade pelo menos
moderada (graus 2-4) e frequência de ≥ 2%
Flamingo (3%) diarreia (10%), náusea (13% ), cefaleia (7% )
Efeitos colaterais: aumento de creatinina, sem repercussão clínica

Todd et al. International Journal of STD & AIDS 0 (0), 2017

 Principais interações medicamentosas
Drogas Condutas
Dofetilide Não coadministrar
Rifampicina 50 mg de 12/12h (pelo MS, substituir DTG
por EFVZ)
Erva de São João Não coadministrar
Antiácidos e suplementos (hidróxido de alumínio, Tomar DTG 2h antes ou 6h depois destes
polivitamínicos, ferro, cálcio, sulfato de magnésio medicamentos
Fenobarbital, Fenitoína, oxcarbazepina Não coadministrar
Carbamazepina 50 mg de 12/12h
Metformina Reduzir dose da metformina (Dose
máxima 1g). Monitorar glicemia e efeitos
adversos da metformina.
 Situações em que o DTG deve ser evitado
• Hipersensibilidade (<1%)
• Grávidas
• Coinfecção HIV/TB
• Uso concomitante com anticonvulsivantes: fenobarbital, fenitoína,
oxicarbamazepina e carbamazepina
 MVHIV que pretendem engravidar:

• Não devem receber TARV contendo DTG;

• Em início de tratamento devem usar esquemas preferencialmente
contendo efavirenz (EFZ) e realizar genotipagem pré-tratamento
• Nas situações em que a mulher já estiver em uso de DTG, este
deverá ser substituído conforme avaliação individualizada e
orientações vigentes no Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos -
histórico de uso de ARV, genotipagens prévias, controle da CV-
HIV, etc.
Uso de TARV em gestantes
 Acompanhamento e Monitoramento

• Após a introdução da TARV, recomenda-se o retorno em 7 dias a

fim de se avaliar a presença de efeitos adversos e a adesão ao
tratamento. Em seguida, as consultas podem ser agendadas
mensalmente para observar a adaptação do paciente ao TARV.

• Pacientes com boa adesão ao TARV, com carga viral indetectável

e com contagens de linfócitos T CD4 > 350 cels/ mm3, em pelo
menos 02 aferições consecutivas, podem ser avaliados pelo
médico 2 vezes/ano.
 Exames de seguimento:
Exame Seguimento Observação
Repetir com maior frequência em pacientes
Hemograma 3-6 meses sintomáticos ou em uso de medicamentos
mielotóxicos
Avaliação hepática e renal
Anual Intervalo de 3-6 meses em pacientes em TARV
(AST, ALT, Cr, Ur)
Intervalo de 3-6 meses em pacientes em TARV e
com maior risco de insuficiência renal
EAS Anual
(diabéticos, coinfectados com HCV, negros,
hipertensos)
Cálculo do clearance da Intervalo de 3-6 meses em pacientes em TARV e
creatinina com maior risco de insuficiência renal
Ou Taxa de filtração Anual (diabéticos, coinfectados com HCV, negros,
glomerular hipertensos)
 Exames de seguimento:
Exame Seguimento Observação
Prova tuberculínica Indicar tratamento da infecção latente
Anual, caso o exame inicial seja < 5 mm
(PPD) quando PT ≥ 5mm
Testes rápido para Semestral ou sempre que houver história de Nos casos de história de sífilis prévia,
sífilis exposição solicitar VDRL
Teste para hepatite C Anual, em caso de sorologia não reagente
Dosagem de lipídios Anual
Considerar teste de tolerância a
Glicemia de jejum Anual glicose caso o resultado da glicemia
de jejum esteja entre 100 e 125 mg/dL
6 meses, em indivíduos com LT- CD4+ < 50
Fundoscopia
células/mm3
Indicações de solicitação de LT-CD4 Valor de CD4 Frequência de
Situação clínica solicitação
Paciente com 3 condições <350 A cada 6 meses
• em uso de TARV
• Assintomático ≥ 350 Não Solicitar
• Carga viral indetectável

Pacientes que não apresentam Qualquer valor A cada 6 meses

alguma das 3 condições acima:
• Sem uso de TARV
• Evento clínico
• Falha virológica

Repetir 2 a 3 meses após o início/troca de TARV

Carga viral (CV) 6 meses
para avaliação da resposta virológica
 Falha ao tratamento
• Falha Virológica: carga viral detectável 6 meses após introdução ou troca de
TARV ou por detecção da carga viral nos indivíduos que a mantinham
indetectável na vigência de tratamento. Nos dois casos, a viremia deve ser
confirmada em duas coletas consecutivas com um intervalo de pelo menos 1
mês entre as coletas.

• Causas de falha virológica:

Baixa adesão
Resistência
Esquemas subótimos
Fatores farmacológicos.
Boa resposta ao tratamento
Falha ao tratamento
 Profilaxias
Profilaxias primárias CD4 1ª opção alternativas
PCP <200 SMX-TMT (800+ Dapsona
160mg/d) Pentamidina aerossol
Micobactéria atípicas <50 Azitromicina (1200 Rifabutina
mg/ semana)
Claritromicina
Neurotoxoplasmose <100 SMX-TMT (800+ Dapsona + Pirimetamina +
160mg/d) ácido folínico

Tuberculose PPD forte Isoniazina Rifampicina

reator 300mg/dia + Vit B6 Rifabutina
por 6 meses
Vacina Recomendação Local de vacinação

Tríplice viral Uma ou duas doses nos suscetíveis com LT-CD4+ > 200 Unidades de Saúde
células/mm3 (Não vacinados ou IgG negativos)
Varicela Duas doses com intervalo de três meses nos suscetíveis CRIE
com LT-CD4+ > 200 células/mm3.
Febre Amarela Individualizar o risco/benefício conforme a situação Unidades de Saúde
imunológica do paciente e a situação epidemiológica da
região e, em caso de exposição, vacinar quando LT-CD4+
> 200 células/mm3.

Hepatite A Duas doses (0 e 6 meses) em indivíduos suscetíveis à CRIE

hepatite A (anti-HAV negativo), portadores de
hepatopatia crônica, incluindo portadores crônicos do
vírus da hepatite B e/ou C.

Hepatite B Dose dobrada, administrada em quatro doses (0, 1, 2 e 6 CRIE

ou 12 meses) em todos os indivíduos suscetíveis à
hepatite B (anti-HBc negativo, anti-HBs negativo).

Influenza Uma dose anual da vacina inativada contra o vírus CRIE

influenza
Dupla Adulto (dT) Três doses (0, 2, 4 meses) e reforço a cada 10 anos Unidade de Saúde

Meningite meningocócica C Três doses (0,2 meses e 5 anos) CRIE

Streptococcus pnemoniae (23- valente) Uma dose para indivíduos com contagem de LT-CD4+ > CRIE
200 células/mm3. Apenas um reforço após cinco anos.

HPV Três doses (zero, dois e seis meses) para pessoas entre
nove e 26 anos de idade, vivendo com HIV/aids.
 S/SUBPAV/SAP/
GERÊNCIA DE IST/AIDS

Profilaxia pós- exposição ao HIV

(PEP)

Fabrício Farias Cardoso de Almeida

Outubro, 2018
O primeiro atendimento após a exposição ao
HIV é uma emergência médica.

A PEP deve ser iniciada o mais

precocemente possível, idealmente nas
primeiras 2 horas após a exposição, tendo
como limite as 72 horas subsequentes à
exposição.
 A profilaxia para HIV não está indicada nas seguintes situações

• Quando a pessoa já tiver diagnóstico positivo para HIV.

• Quando o tempo após a exposição tiver ultrapassado as 72 horas.

• Quando o contato sexual acontecer sem penetração (quando no caso da

masturbação mútua e do sexo oral sem ejaculação na cavidade oral).
 Esquema preferencial para a profilaxia do HIV:
Tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) + Dolutegravir (DTG)
A duração da PEP é de 28 dias
Apresentação Posologia
Comprimido co-formulado 1 comprimido VO 1x ao dia
(TDF 300mg + 3TC 300mg) +
Dolutegravir 1 comprimido VO 1x ao dia
 PEP: drogas alternativas

Disponível em:
http://subpav.org/SAP/protocolos/arquivos/DOENCAS_TRANSMISSIVEIS/INFEC_SEXUALMENTE/pcdt_pep_hiv,_ist_
e_hv_2018.pdf
 PEP: gestantes

Disponível em:
http://subpav.org/SAP/protocolos/arquivos/DOENCAS_TRANSMISSIVEIS/INFEC_SEXUALMENTE/pcdt_pep_hiv,_ist_
e_hv_2018.pdf
 Esquema para criança

Disponível em:
http://subpav.org/SAP/protocolos/arquivos/DOENCAS_TRANSMISSIVEIS/INFEC_SEXUALMENTE/pcdt_pep_hiv,_ist_
e_hv_2018.pdf
RAL 14Kg- 20Kg 100 mg de 12/12h
20 Kg-28 Kg 150 mg de 12/12h
28 Kg- 40 Kg 200 mg de 12/12h
> 40 Kg 300 mg de 12/12h
3TC (Sol. Oral 10 mg/ ml) Neonato (< 30dias) 2 mg/Kg 12/12h
Criança 4 mg/Kg de 12/12h
≥ 12 anos 150 mg de 12/12h ou 300 mg dose
única
AZT (sol. Oral 10 mg/ml- cápsula 100 4 Kg-8Kg 12 mg/Kg de 12/12h
mg) 9Kg-29 Kg 9 mg/Kg de 12/12h
≥ 30 Kg 300 mg de 12/12h
LPV/ RTV (sol oral 80 mg/20 mg/ml) Crianças < 12 meses ( 300 mg/ 75mg/m2)
≥ 12 meses (230 mg/ 57,5 mg/m2.

M2: Peso (Kg) x4+7/ Peso (Kg) + 90

Peso em Kg: 2x idade+8
 Formulário de
solicitação de
medicamentos

http://subpav.org/SAP/protocolos/arquivos/DOENCAS_TRANSMISSIVEIS/INFEC_SEXUALMENTE/requisicao_de_pep.
pdf
 Disponível em:
http://subpav.org/SAP/protocolos/arquivos/DOENCAS_TRANSMISSIVE
IS/INFEC_SEXUALMENTE/pcdt_pep_hiv,_ist_e_hv_2018.pdf
 S/SUBPAV/SAP
Gerência de IST/AIDS

Profilaxia para outras infecções

sexualmente transmissíveis
 Profilaxia das ISTs

Disponível em:
http://subpav.org/SAP/protocolos/arquivos/DOENCAS_TRANSMISSIVEIS/INFEC_SEXUALMENTE/
pcdt_pep_hiv,_ist_e_hv_2018.pdf
 Infecção pelo HBV

• Pessoas não imunizadas ou com esquema vacinal incompleto está indicado

vacinação para HBV e imunoglobulina hiperimune para hepatite B (IGHAHB).
• IGHAHB: 0,06 mL/kg, IM, em local diferente da que recebeu a vacina para HBV.
Está disponível no CRIE.
• Recomenda- se que o IGHAHB seja realizada nas primeiras 48h após a
agressão, tendo como limite 14 dias.
 Infecção pelo HCV

EXAME/ 1ª consulta 45 DIAS 90 DIAS 180 DIAS

TEMPO
ALT(TGP) REALIZAR REALIZAR REALIZAR REALIZAR

Anti-HCV REALIZAR REALIZAR REALIZAR

PCR (RNA- REALIZAR*

HCV)
 S/SUBPAV/SAP
Gerência de IST/AIDS

Contracepção de emergência
 Contracepção de emergência
• A contracepção deve ser prescrita para todas as mulheres e adolescentes
expostas à gravidez, independente do período do ciclo menstrual.
• A contracepção é desnecessária se a mulher estiver usando regularmente
método anticonceptivo de elevada eficácia no momento da violência sexual
(anticoncepcional oral ou injetável, esterilização cirúrgica ou DIU).
• A contracepção hormonal constitui o método de eleição devido seu baixo
custo, boa tolerabilidade, eficácia elevada e ausência de contraindicações
absolutas.

Melhor opção: 2 comprimidos de 0,75mg via oral de

levonorgestrel, dose única, num período de até 5 dias
após a relação sexual
 S/SUBPAV/SAP
Gerência de IST/AIDS

Disponível em:
http://subpav.org/SAP/protocolos/arquivos/DOENCAS_TRANSMISSIVEIS/INFEC_SEXUALMENTE/pcdt_prep_2018.pdf
Disponível em:
http://subpav.org/SAP/protocolos/arquivos/DOENCAS_TRANSMISSIVEIS/INFEC_SEXUALMENTE/pcdt_prep_2018.pdf
 Onde ser atendido? PREP

• Hospital Rocha Maia: R. Gen. Severiano, 91 - Botafogo, Rio de Janeiro - RJ,

22290-040. Telefone: (21) 2295-2295 / (21) 2295-2398. Local: Consultório 22
na Ala dos Ambulatórios.

• Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas (INI). Av. Brasil, 4365 -

Manguinhos, Rio de Janeiro - RJ, 21040-900. Telefone: (21) 3865-9595. Local:
Prevenção dos Ensaios Clínicos (Conteiner)
• Paciente HIV+ diagnosticado em 10/2018, apresentando na primeira
consulta cefaléia de instalação recente, progressivamente pior nos
últimos 21 dias, associada a síndrome febril. Ao exame, bom estado
geral, sem déficits neurológicos ,porém apresentando dermatite
seborreica extensa em face e tórax e candidose oral. Sinais
vitais:FC:75bpm; PA:120x70mmHg;FR:15 irpm;StO2:99% em ar
ambiente.Glasgow 15.
1-Iniciar ou não TARV(TDF/3TC/DTG)?
2-Encaminhar ou não ao infectologista?
3-Iniciar ou não profilaxias primárias?
4-Quais as hipóteses diagnósticas?
• Paciente HIV+ em uso regular de TARV(TDF/3TC/DTG) e
assintomático,acompanhado na clínica de família desde seu dignóstico,
com CD4:765 e CV indetectável (<40) de 01/10/2018. Comparece a
consulta, trazendo o parceiro HIV negativo para aconselhamento de PreP e
desejoso de mais informações a respeito de vacinação especial , já que
participa de ONG de pessoas que convivem com o HIV.
1-Encaminhar ao infectologista?
2-O que fazer com o parceiro sorodiscordante?
3-Está indicada imunização especial para o paciente?
4-Está indicado PPD para o paciente?
5-Fariam aconselhamento vacinal com o parceiro(O primor do cuidado
integral!)?
Paciente masculino testou positivo para sífilis e HIV. Recebeu o diagnóstico com
bastante dificuldade e abalo psicológico em função do seu casamento recente e
da gestação da esposa. Foi conversado a respeito da necessidade de testar a
esposa que ainda não iniciou o pré-natal na rede particular. Apresenta-se em
bom estado geral,sem queixas físicas.
1-Encaminhar para o Infectologista?
2-Iniciar tratamento “de cara”?
3-O que fazer com a esposa?
Paciente HIV reagente de longa data, em tratamento regular com TDF/3TC/DTG e
CD4>500, evoluindo com queixa de mal estar,inapetência, febre vespertina
ocasional e não aferida. As queixas já duram em torno de 20 dias. É profissional de
sáude sem emprego formal; atua com cuidador de idoso e mora em casa de
alvenaria com mais quatro pessoas, dois adultos e duas crianças. O médico solicitou
rotina laboratorial que foi normal e RX de tórax que demonstrou imagem de
hipotransparência em superfície no 1/3 superior do pulmão direito. Foi solicitado
BAAR/cultura e PCR TB de escarro.
1-Encaminhar para o Infectologista?
2-Escarro +++!!!!! Iniciar RHZE?
3-E os contactantes de um paciente bacilífero?