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HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR UNIVERSIDAD SAN MARTÍN DE PORRES

AGUINAGA ASENJO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO


DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE CIRUGÍA
ESPECIALIDADES II: UROLOGÍA

SEMESTRE ACADÉMICO 2018 - II

Med. Corina Rosa Salazar Alcalde


ANATOMÌA DEL APARATO URINARIO
INFECCIONES DEL
TRACTO
URINARIO
Corina Rosa Salazar Alcalde
Mèdico Uròloga
INFECCIÒN DE VÌAS URINARIAS

Una de las infecciones màs frecuentes de la atención primaria de salud y en el medio


intrahospitalario. Se puede dar a cualquier edad y es màs frecuente en el sexo femenino.
Se estima que del 10 – 30% de las mujeres presentan una ITU en su vida y la mayoría
serán no complicadas.
Existen cada vez màs microorganismos patógenos resistentes a la antibioticoterapia.
INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÌA

Primera infancia: 0.3 – 7.8%

Etapa escolar: 1 – 3%

Aumenta en la edad escolar con el inicio de la vida sexual

El 10 - 30% de las mujeres pueden hacer al menos una ITU al año

El 1% de las mujeres embarazadas hacen PNA

2da causa de infección extrahosp. Y la 1 infección nosocomial


DEFINICIONES

ITU: Respuesta inflamatoria del urotelio a una invasión bacteriana que se suele asociar con
bacteriuria y piuria.

BACTERIURIA: Presencia de bacterias en la orina, que en condiciones normales


no se encuentran allì.

BACTERIURIA SIGNIFICATIVA:# de bacterias que excede la normalidad en


la orina usualmente igual o superior a 100,000 ufc/ml aún cuando estudios
recientes proponen recuentos de 100ufc/ml
DEFINICIONES

BACTERIURIA ASINTOMÀTICA: es una bacteriuria significativa en pacientes asintomáticos, para


su Dx se requiere confirmación de 2 urocultivos

PIURIA: Leucocitos en orina (> 10 leucocitos por campo), suele indicar infecciòn y
respuesta inflamatoria del urotelio a la presencia de una bacteria.

INFECCIÒN URINARIA CON RECUENTOS BAJOS: Un recuento superior a 100


ufc/ml parece ser el indicador más sensible en mujeres, en hombres un recuento de
1000 ufc/ml se acepta como diagnòstico.
GRUPOS DE RIESGO

 ANORMALIDADES ANATÒMICAS  CATETERISMO


 RECIÈN NACIDOS  ENFERMEDAD RENAL DE OTRA
 EMBARAZO ETIOLOGÌA

 LITIASIS URINARIA  PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS


 DIABETES MELLITUS
 VEJIGA NEUROGÈNICA
 MUJERES SEXUALMENTE ACTIVAS
 SONDA URINARIA PERMANENTE
 ADULTOS MAYORES
CLASIFICACIÓN DE LA ITU
 SEGÚN EL AGENTE ETIOLÓGICO  SEGÚN SU COMPLEJIDAD
• Bacterianas • Bacteriuria asintomática.
• Virales • ITU no complicada: Baja, Alta.
• ITU complicada:
• Micóticas
 Sexo masculino.
• Parasitarias
 > 65 años.
 SEGÚN SU LOCALIZACIÓN  Síntomas >7 días
• ITU alta: Pielonefritis aguda  Presencia de catéter urinario
Pielonefritis crónica  Instrumentalización reciente de vía urinaria.
• ITU baja:  Niños.
Cistitis, Prostatitis, Epididimitis, Uretritis.  Trasplante renal.
 Alteraciones anatómicas/funcionales TU.
 SEGÚN SU RECURRENCIA
 Uso reciente de antibióticos.
• Recaída (Recidiva)  Infección nosocomial.
• Reinfección.  Embarazo
 SEGÚN LA EVOLUCIÓN  Diabetes
• Agudo  Inmunosupresión
• Crónico
CLASIFICACIÓN DE LA ITU

A efectos prácticos, sin embargo, las IU y las infecciones del aparato genital
masculino se clasifican con arreglos a los síntomas clínicos predominantes
(Asociaciòn Europea de Urologìa):

 IU inferior no complicada (cistitis).


 Pielonefritis no complicada.
 IU complicada con o sin pielonefritis.
 Sepsis de origen urológico.
 Uretritis.
 Aparato genital masculino: prostatitis, epididimitis y orquitis.
• Sìntomas urinarios por gérmenes al nivel ureteral y del
PIELONEFRITIS AGUDA parénquima renal, acompañados de síntomas generales.
(ITU ALTA) Escalofrìos, fiebre y dolor lumbar, asociado a bacteriuria y
piuria

• Describe un riñon cicatrizal con reducción de su tamaño


debido a evidencias morfológicas, radiológicas o
PIELONEFRITIS CRÒNICA funcionales de enfermedad renal que puede ser
postinfecciosa pero muchas veces no se asocian a IU.

• Colonizaciòn bacteriana a nivel de la uretra y vejiga que


ITU BAJA ocasiona la presencia de síntomas urinarios bajos, sin
síntomas generales. Disuria, polaquiuria, tenesmo vesical
Cistitis y en ocasiones dolor suprapùbico.

• Infecciòn que afecta a un paciente sano con vìas urinarias


ITU NO COMPLICADA normales desde el punto de vista estructural y funcional.
• Infecciòn en presencia de anormalidades anatómicas o
funcionales del tracto urinario o en aquellos que han tenido
manipulación reciente del tracto urinario, asì como en px.
ITU COMPLICADA Diabèticos, inmunosuprimidos, embarazadas y pacientes
con màs de 15 días de evolución en los síntomas y que
sugieran pielonefritis.

• 2 ò menos episodios de ITU en 1 año.


ITU AISLADA • Una primera infecciòn

• Es ocasionada por el mismo germen a pesar de recibir


adecuado manejo antibiótico. Se produce dentro de las
ITU PERSISTENTE dos semanas siguientes a la finalización del tratamiento.

ITU RECURRENTE • Màs de dos episodios en 6 meses o 3 episodios al año


• Las infecciones son ocasionadas por gérmenes diferentes.
REINFECCIÒN
HUÈSPED
EL NIVEL DE INFECCIÓN
tamaño del
inóculo la resistencia del
huésped

la virulencia de la cepa Niños


infectante Ancianos
Mujeres
Varones Con HBP
Medida cuantitativa de la
patogenicidad
ESCHERICHIA COLI,

En 1981, se introdujo el término uropatógeno para designar a los organismos que


están biológicamente equipados para colonizar el tracto urinario e inducir
enfermedad a pesar de los mecanismos de resistencia del huésped.
VÍAS DE PENETRACIÓN DE LOS GÉRMENES:

Menos frecuente Representa el 3%. Principal vía de

VIA HEMATÓGENA

VIA ASCENDENTE
VÍA LINFÁTICA
En los recién nacidos o infección
en pacientes con Responsable del
sepsis 95% de las ITU
Staphyloccus aureus, Secundaria a la
especies de colonización de la
Salmonella, uretra distal y
Pseudomona y las región periuretral
especies de Cándida por gérmenes
procedentes de la
flora intestinal

Factores anatómicos en la MUJER como la longitud de la uretra, la vecindad de ésta con el ano, el trauma uretral
durante las relaciones sexuales o a través de manipulaciones en el empleo de sonda vesical u otras exploraciones
y el estreñimiento severo, son elementos que favorecen y facilitan la aparición de ITU
ETIOLOGÌA
EXPRESION CLÍNICA
bacteriuria deshidratación sepsis

.
asintomática

Hipotermia o hipertermia y, en ocasiones, un estado febril prolongado o intermitente suele ser la única manifestación de
ITU
Otros síntomas o signos comunes son:
 Vómitos
 dolor abdominal
 Irritabilidad
 Cianosis
 ictericia o coloración grisácea de la piel
 rechazo al alimento
 riñones palpables
 Convulsiones
 Anemia
 hematuria microscópica
 retención azoada
 acidosis
Uretritis, se presenta con polaquiuria, disuria y piuria; Cistitis: puede presentarse con disuria, polaquiuria,
cuando el cultivo es negativo se hace necesario tenesmo vesical, dolor suprapúbico.
descartar la presencia de Chlamydia t., Neisseria g.,
Herpes s. o TBC
Pielonefritis crónica: en estos casos existen
Pielonefritis aguda: es frecuente observar
antecedentes de ITU, anormalidades urológicas y se
hipertermia alta de 39º hasta 40º (a menudo con
observan a los estudios imagenológicos que son la base
escalofríos), dolor lumbar y costovertebral ipsilateral al
del diagnóstico: cicatrices, riñones pequeños e
riñón afectado, disuria, hematuria, también se presentan
insuficiencia renal crónica.
síntomas de compromiso generalizado como
inapetencia, náuseas, vómitos, cólicos abdominales.
Prostatitis crónica: la mayoría de las veces
asintomática aun cuando puede existir disuria, dolor
Prostatitis aguda: asociada a dolor (suprapúbico, perineal o en hipogastrio y dolor en la eyaculación. En
perineal o sacro) el cual se hace intolerable al tacto general son producidas por Gram negativos. Al tacto
rectal manifestándose también a través de éste, calor y rectal se encuentra una próstata aumentada de
tumefacción prostática, y además puede existir disuria, consistencia, no dolorosa.
polaquiuria e hipertermia con escalofríos.
Dx. Presuntivo de ITU : análisis directo o
indirecto de la orina.
DIAGNÒSTICO
Los métodos diagnósticos indirectos, como el estudio del
sedimento urinario con aparición de piuria (> 10-15
leucocitos por campo) y bacteriuria o los tests de
diagnóstico rápidos (tiras reactivas de orina) basados en la
detección de nitritos en orina, o la esterasa leucocitaria (de
interpretación similar a la presencia de piuria en el estudio
microscópico), pueden dar un diagnóstico de sospecha, y
generalmente son suficientes para comenzar el tratamiento
en los casos de mujeres jóvenes, sin necesidad de hacer
un urocultivo que confirme el diagnóstico sospechado.
Diagnòstico Definitivo
Se considera que existe infección urinaria cuando hay
bacteriuria significativa por cumplirse alguno de los
siguientes criterios:
 105 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de orina
por micción espontánea de no coliformes.
 102 UFC/ml de coliformes en mujeres con sintomatología
(difícil de detectar con el tamaño habitual de muestras de
urocultivo) o 103 UFC/ml de bacterias en varones
sintomáticos.
 102 UFC/ml de bacterias en una muestra obtenida con un
sondaje.
 Cualquier crecimiento bacteriano (en paciente
sintomático o asintomático) en una muestra obtenida por
punción suprapúbica.
La ecografía renal se puede realizar con
carácter urgente en pacientes con
sospecha de ITU superior, sobre todo con
antecedentes de pielonefritis previas,
obstrucción, cálculos o deterioro del estado
general, o para la detección de abscesos
renales. En caso de no llegar a un
diagnóstico definitivo con ecografía en
pacientes con deterioro del estado general,
se realizará una tomografía computarizada
(TC) abdominal.
En los niños, la prueba más usada es la
cistouretrografía retrógrada, que permite
descartar la existencia de reflujo
vesicoureteral, presente en el 30% de los
menores de 5 años con ITU.
La urografía intravenosa (UIV) se
realiza de forma diferida en adultos
con pielonefritis de repetición,
cálculos u otras causas de
obstrucción, ITU superiores
complicadas, mujeres con
infecciones recurrentes por el
mismo germen (sobre todo si es
Proteus) y, en el posparto, si
tuvieron bacteriuria asintomática de
repetición o pielonefritis durante el
embarazo.
TEM ABDOMEN PELVIS
SIN Y CON CONTRASTE
(UROTEM)

PIELONEFRITIS
ENFISEMATOSA

ABSCESO RENAL
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES URINARIAS EN
MUJERES
IU RECURRENTES EN MUJERES
REINFECCION RECIDIVA
• Profilaxis diaria o intermitente con norfloxacino (200 mg/día), • Cuando tras el tratamiento inicial de una cistitis aparece
nitrofurantoína (50-100 mg/día), cefalexina (250 mg/día),
nuevamente infección en el curso de las dos siguientes
cefaclor (250 mg/día), durante 3-6 meses (en dosis única diaria
o bien la misma dosis 3 días por semana). semanas, puede tratarse de una recidiva (causada por el
mismo agente). En estos casos, se debe hacer un
• Autotratamiento. En pacientes que siguen estrictamente el
tratamiento, la automedicación iniciada por la paciente cuando tratamiento más prolongado (7 días si el tratamiento
aparecen los síntomas es una estrategia de tratamiento inicial había sido de 3 días, y 2 semanas si el tratamiento
conveniente, segura y eficaz. Se aconseja emplear los fue de 7-10 días). Se puede utilizar el mismo
esquemas monodosis o de 3 días. antimicrobiano si el germen es sensible.
• Si tiene relación con el coito: profilaxis poscoital, con monodosis
de nitrofurantoína (50-100 mg) o cefalexina (125-250 mg), vía
• Si 2 semanas después del nuevo tratamiento la infección
oral. Es el método de elección si las relaciones son infrecuentes. persiste, se realizará un tratamiento prolongado de 6
Se debe intentar cambiar de método anticonceptivo (si tiene semanas, planteándose de manera simultánea la
relación con diafragma o cremas espermicidas) y vaciar la vejiga derivación a consulta especializada para estudio
después de la relación sexual.
urológico.
TRATAMIENTO TERAPÉUTICO EN ATENCIÓN PRIMARIA EN LOS
CASOS DE INFECCIONES URINARIAS EN VARONES
PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA
Se debe realizar urocultivo previo al tratamiento, iniciando éste de forma empírica y realizando
posteriormente las oportunas modificaciones

Ambulatoriamente, puede ser tratada por vía oral, con una cefalosporina de segunda
o tercera generación (cefuroxima, cefixima) o una quinolona (ciprofloxacino u 10-14 dìas
ofloxacino)

Es conveniente obtener un cultivo de orina de control 2 semanas después de


finalizado el tratamiento.

En pacientes con afectación moderada o grave, intolerancia a la vía oral, enfermedad


subyacente grave o embarazadas, es precisa la hospitalización para realizar hemocultivos
(serán positivos del 15 al 20%) y valorar la vía parenteral.
PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA

Generalmente, los síntomas mejoran en 2 o 3 días, y se puede pasar entonces a la


administración por vía oral hasta completar los 14 días.

Si a las 72 horas persisten los síntomas, deben repetirse los cultivos y considerar la
realización de ecografía o TC para buscar abscesos, obstrucción u otros trastornos
urológicos sin identificar.
INFECCION URINARIA EN EMBARAZADAS

Lo primordial es diagnosticar las ITU asintomáticas y tratarlas adecuadamente para evitar bacteriemias
y las pielonefritis las cuales se presentan en el 20 al 40% de las gestantes que presentan bacteriuria en
el primer trimestre.

Se recomienda efectuar un urocultivo durante el primer trimestre y, si es positivo, administrar antibióticos


por siete días y a las dos semanas repetir el urocultivo, y si es negativo solicitarlo de nuevo cada mes
hasta el final del embarazo para detectar recidivas infecciosas.
INFECCION URINARIA EN EMBARAZADAS

La dosis única nunca está indicada en embarazadas, ya que el porcentaje de


recurrencias es superior al 20%.
Si el urocultivo es positivo y se encuentra el mismo germen (recaída) se
recomienda un tratamiento por 14 a 21 días, y si se produce una nueva recaída
se descartará una anomalía urológica mediante ecografía.
Si la ecografía no detecta una anormalidad evidente se aconseja llevar a cabo
profilaxis antibiótica hasta el final del embarazo y parto, consistente en 250 mg
de cefalexina o 50 mg de nitrofurantoína diarios o poscoitales si existiera una
clara relación con el coito. Una vez finalizado el embarazo, debe realizarse un
estudio urológico para descartar anomalías
estructurales.
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

Un 5% de las mujeres adultas pueden presentar una BA y probablemente relacionada con la


actividad sexual y sólo un 10% de ellas pueden hacer una ITU.
En los adultos mayores un 40% de ellos pueden presentar BA, en general no se complica y no
requiere tratamiento preventivo antibiótico por el riesgo de efectos secundarios y además por
la aparición de gérmenes resistentes.
Indicaciones para el tratamiento de la BA
• Embarazadas
• Cirugía urológica
• Paciente sondado
• Trasplantados renales
• Diabéticos
• Cirrosis hepática
• Inmunosuprimidos
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

En pacientes que van a ser sometidos a cirugía urológica (ya que el tratamiento
de la bacteriuria reduce la bacteriemia y las complicaciones postoperatorias)

En embarazadas (debiendo iniciar la búsqueda desde el primer trimestre, ya que


el tratamiento de la bacteriuria disminuye el riesgo de pielonefritis aguda,
prematuridad y bajo peso al nacer). Una vez tratada, se deben seguir realizando
cultivos de orina mensuales para detectar bacteriuria recurrente.

También deberá tratarse la bacteriuria en diabéticos asintomáticos. El


tratamiento se debe hacer según sea el resultado del antibiograma.
INFECCIONES COMPLICADAS DEL TRACTO URINARIO
Siempre se debe intentar realizar un urocultivo antes de iniciar el tratamiento.

Los pacientes con enfermedad leve a moderada pueden tratarse de forma empírica en
régimen ambulatorio con fluoroquinolonas o cefalosporinas de segunda o tercera generación.
Una vez conocido el patógeno responsable, puede modificarse el antibiótico.
Normalmente se precisan 10-14 días de tratamiento, sobre todo si se comprueba la presencia
de enterococos o Pseudomonas, con peor respuesta al tratamiento.

Debe repetirse el urocultivo 1 o 2 semanas después de que finalice el tratamiento, ya que la


infección puede reaparecer si no se corrigen las alteraciones subyacentes.

Los pacientes con enfermedad grave deben ser tratados en el ámbito hospitalario,
generalmente por vía parenteral, cambiando a vía oral cuando se consigue una mejoría
clínica.
ITU ASOCIADA AL CATÉTER
La sonda vesical produce bacteriuria a las pocas horas de haber sido colocada.
En el adulto mayor la sonda vesical origina bacteriuria en el 20% de los casos.

La bacteriuria es más frecuente en el sexo femenino pero produce mayor


bacteriemia en el hombre.
El 30% de las bacteriemias a gram negativos en los hospitales se deben a las sondas
vesicales. Por tanto, la mejor prevención para las ITU en estos pacientes es no
colocar esas sondas si no son indispensables.
La profilaxis antibiótica se aconseja en el recambio de la sonda en las circunstancias
siguientes: riesgo de endocarditis, inmunodeprimidos, trasplantados renales,
diabéticos, cirrosis hepática, bacteriemia previa; dicha profilaxis debe durar 24 horas.
ITU ASOCIADA AL CATÉTER

El tratamiento de la bacteriuria asintomática en los pacientes sometidos a una


cateterización prolongada ofrece pocos beneficios aparentes.
Los episodios sintomáticos de infección deberían tratarse con agentes
antimicrobianos de amplio espectro según el urocultivo previo y al menos por 7
a 14 días. Empíricamente se puede comenzar con cefalosporinas de segunda
generación o amoxicilina/ clavulanato y continuar la terapéutica de acuerdo al
urocultivo.
No hay nada en la vida que no contenga sus lecciones. Si estás
vivo, siempre tendrás algo para aprender. Benjamín Franklin

Gracias

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