Journal Reading

Shaken Baby Syndrome

Case Report
Preseptor:
dr. Taufik Hidayat, M.Sc, SpF
2

Abstrak
3

Abstrak

TINDAK KEKERASAN DAN TATALAKSANA BEATEN CHILD SYNDROME  A. Tardieu (1860)

KORBAN ANAK-ANAK ADALAH KONSEP Satu abad kemudian dikenalkan istilah Shaken
YANG BELAKANGAN INI DIKENALI OLEH Baby Syndrome (Caffey, 1972)
MANUSIA.
Peningkatan keawasan dari kebutuhan untuk
menatalaksana dan mencegah tindak
kekerasan ini adalah karakteristik dari
masyarakat modern.
4

Shaken Baby Syndrome

Hubungan utama pada lesi

intrakranial dan lesi
ekstrakranial yang minimal
dan diagnosisnya sulit
ditegakkan.
5

Shaken Baby Syndrome

Tatalaksana
Penulis Mekanisme lesi Bukan merupakan
mendeskripsikan 7 masih suatu consensus
kasus SBS yang kontroversial, internasional,
dimintai ekspertise sehingga perbedaan pada
forensik ketidakpastian ini klinik-klinik
menyebabkan menyebabkan
sulitnya pemberian kesulitan dalam
hukuman membandingkan
penilaian secara
kohort
6

TETAPI,
SBS merupakan suatu
masalah kesehatan besar
terhadap korban anak
dalam masa perkembangan
otak
7

Kajian Pustaka
8

Kajian Pustaka

 Gejala-gejala Sindrom Bayi Terguncang sulit diidentifikasi

 Gejala tidak spesifik seperti muntah, menangis dan mudah
terganggu sering sulit dibedakan dengan gangguan lain
Shaken Baby Syndrome (SBS) juga disebut trauma kepala

Kekerasan terhadap anak, sindrom akibat guncangan, atau

sindrom anak terguncang
9

…cont. Kajian Pustaka

Dr. Caffey, ahli radiologi, pada tahun 1972 sebagai bentuk
kekerasan fisik pada anak usia 1-2 tahun

Di Amerika Serikat, kasus seperti ini telah dilaporkan pada anak-

anak hingga 7 tahun

Sindrom anak terguncang adalah penyebab utama kematian,

terhitung sekitar 25-30% dari semua anak-anak SBS

Kasus SBS yang kurang serius sulit dilakukan

diagnosisa, terutama pada bayi.
10

…cont. Kajian Pustaka

▸ Di California, Amerika Serikat setelah kelahiran anak, semua

orang tua ditunjukkan dalam rumah sakit rekaman video
tentang SBS pencegahan yang mencakup informasi
sederhana tentang bagaimana harus bertindak jika anak-anak
menangis dan kemudian mereka diminta untuk
menandatangani komitmen
▸ Proyek ini telah direplikasi di beberapa negara karena sukses
yang besar.
▸ Hukum negara bagian New York sekarang mengharuskan
semua rumah sakit untuk menyediakan program ini untuk
semua orang tua baru.
11

Etiologi
12

Etiologi

SBS dihasilkan dengan guncangan yang keras pada

tubuh anak melalui lengan, kaki, dada atau bahu

Anak akan mendapatkan gerakan fleksi-ekstensi

berulang
13

…cont. Etiologi
Sensitivitas yang tinggi pada anak di bawah 1 tahun terhadap gerakan itu
disebabkan oleh beberapa faktor :
▸ Dimensi dan massa yang relatif besar dari kepala dibandingkan
dengan tubuh yang lain
▸ Belum maturnya otot-otot leher, yang belum bisa mendukung kepala
bayi, memungkinkan gerakan luas
▸ Ruang antara otak dan duramater yang besar, memungkinkan otak
untuk menyelinap lebih banyak bebas - kadar air yang tinggi dari otak
anakdibandingkan dengan orang dewasa;
▸ Mielinisasi otak yang tidak lengkap pada substansi sarafnya.
14

Patofisiologi dan
Morfopatologi
15

Patofisiologi dan Morfopatologi

▸ Mengguncang tubuh bayi mengakibatkan otak akan

bergerak didalam tulang tengkorak menghasilkan lesi
yang khas pada Shaken Baby Syndrome
▸ Tampilan luar sulit teridentifikasi, kecuali jika berkaitan
dengan bentuk-bentuk kekerasan fisik.
16

…cont. Patofisiologi dan Morfopatologi

17

…cont. Patofisiologi dan Morfopatologi

▸ Pemeriksaan internal dapat ditemukan

beberapa lesi
▹ Subdural hematom : ditemukan lebih dari 90% akibat
guncangan yang keras.
▹ Perdarahan retina : ditemukan pada 85-100% kasus.
▹ Cedera parenkim otak.
▹ Lesi pada medulla.
18

…cont. Patofisiologi dan Morfopatologi

19

Diagnosis Klinis
20

Diagnosis Klinis

▸ Gejala nonspesifik, bervariasi dan kadang-kadang

tingkat kesadaran menurun progresif, serta gangguan
pernapasan.
▸ Skor Glasgow Coma Scale (GCS) diperhatikan sebagai
indikator terpenting dari tingkat keparahan keterlibatan
trauma otak pada SBS. Kebanyakan memiliki GCS 9-
12.
▸ Ada korelasi antara keparahan GCS dan prognosis.
21

…cont. Diagnosis Klinis

▸ Gillilanda membuat definisi SBS berdasarkan kriteria

diagnostik klinis, yaitu : tanda tekan ekimosis dengan
fraktur jari dan/atau tulang rusuk, pendarahan
subdural dan/atau pendarahan leptomeningeal dan
riwayat gemetar yang kuat.
▸ Dua kriteria terpenuhi  diagnosis SBS tegak
22

…cont. Diagnosis Klinis

▸ Untuk lesi mata, diagnosisnya terutama didasarkan pada

pemeriksaan bagian bawah mata. Sehingga wajib untuk
merekomendasikan pemeriksaan optalmologis umur < 1
tahun yang mengalami hematoma subdural, bahkan tanpa
adanya tanda-tanda kekerasan eksternal.
▸ Korelasi antara perdarahan retina dan kejadian SBS dan
prognosis visual  Analisis morfometrik pada perdarahan
retina
23

Diagnosis Paraklinikal
24

Diagnosis Paraklinikal

▸ Pemeriksaan utama yang berkontribusi pada

diagnosis SBS adalah:
▹ Tomografi komputer kranio-serebral (CT kranio-serebral)
▹ Pencitraan resonansi magnetik nuklir (MRI)
▹ Ultrasonografi kranial resolusi tinggi
▹ Radiografi toraks (untuk diagnosis kemungkinan fraktur
tulang rusuk)
▹ Tes laboratorium darah (untuk diagnosis diferensial
kelainan perdarahan)
▹ Pungsi lumbal
25

Aspek Forensik
26

Aspek Forensik

▸ Dokter forensik harus menginterpretasikan

dokumentasi medis yang dibuat oleh spesialis lain
(dokter anak, ahli bedah saraf, dokter mata) dan
bekerja sama dengan mereka, untuk membuat
kesimpulan dan menetapkan diagnosis SBS.
▸ Harus diingat bahwa:
▹ Adanya lesi yang dianggap spesifik pada sindrom ini (hematoma
subdural, perdarahan retina);
▹ Mengecualikan penyebab kekerasan atau non-kekerasan lainnya
yang menyebabkan cedera yang menyerupai SBS
27

…cont. Aspek Forensik

▸ Pengecualian dari cedera kepala traumatis, setelah

pemeriksaan luar secara teliti;
▸ Riwayat goncangan yang keras pada tubuh anak.
▸ Waktu perawatan untuk penyembuhan SBS: sekitar 45-50
hari tetapi, dalam beberapa kasus: 60 hari (karena
hematoma subdural).
▸ Ketentuan hukum dari perbuatan tersebut juga diberikan
akibat unsur yang disengaja, karena, kebanyakan kasus,
pelaku tidak ingin menghasilkan konsekuensi ini. Kadang-
kadang mereka bahkan tidak tahu bahwa hal ini dapat
menyebabkan cedera serius.
28

…cont. Aspek Forensik

▸ Pengecualian dari cedera kepala traumatis, setelah

pemeriksaan luar secara teliti;
▸ Riwayat goncangan yang keras pada tubuh anak.
▸ Waktu perawatan untuk penyembuhan SBS: sekitar 45-50
hari tetapi, dalam beberapa kasus: 60 hari (karena
hematoma subdural).
▸ Ketentuan hukum dari perbuatan tersebut juga diberikan
akibat unsur yang disengaja, karena, kebanyakan kasus,
pelaku tidak ingin menghasilkan konsekuensi ini. Kadang-
kadang mereka bahkan tidak tahu bahwa hal ini dapat
menyebabkan cedera serius.
29

…cont. Aspek Forensik

▸ Dalam kasus penyembuhan dengan gejala sisa, dokter forensik

akan memahami adanya cacat fisik atau mental, kehilangan
fungsi (visual, auditori) dan tingkat defisit fungsional.
▸ Dalam kasus kematian korban, dokter forensik selama
pemeriksaan eksternal: tidak menemukan tanda-tanda atau
lesi karena kekerasan, tetapi ia akan menemukan lesi internal
yang serius. Apabila hematoma subdural diidentifikasi pada
anak bayi, wajib untuk memeriksa dan mengambil bola mata
(melalui pendekatan endokranial orbital) untuk pemeriksaan
mikroskopis. Dianjurkan untuk memeriksa otak setelah
memeberikan formalin 10% selama 3 minggu, untuk lebih
mengidentifikasi cedera otak traumatik.
30

…cont. Aspek Forensik

▸ Pemeriksaan sampel segar dan pembelahannya sulit dan

predisposisi menjadi artefak karena konsistensi otak
yang lunak pada anak-anak pada usia ini.
▸ Pemeriksaan mikroskopis wajib untuk: konfirmasi lesi
pada meninges, serebral dan okular (pengamatan
makroskopis), mendiagnosis lesi traumatis mikroskopis,
membuktikan karakteristik lesi vital dan untuk menilai
usia.
31

…cont. Aspek Forensik

▸ Fragmen substansi serebral dari semua area dengan lesi

makroskopis akan diambil. Untuk imunohistokimia, sampel
dari substansi putih dari kedua belahan otak, otak kecil,
batang otak, sumsum, dan saraf optik akan dikumpulkan.
Biasanya, pewarnaan dengan hematoxylin-eosin, tetapi
pewarnaan Perls juga berguna dalam menilai usia lesi
hemoragik karena memperlihatkan hemosiderin.
32

…cont. Aspek Forensik

▸ Dilakukan juga: Pemeriksaan mikroskopis substansi

serebral dan medula, serta saraf kranial setelah marker
imunitas untuk protein prekursor beta-amiloid (beta-APP)
atau untuk neurofilamen (neurofilamen 68-kDa), teknik
yang positif untuk ruptur akson  masih sulit untuk
diakses oleh layanan forensik di negara kita.
▸ Bola mata akan diperiksa setelah diberi dengan formalin
dan potongan sagital akan dilakukan, dan dilanjutkan
dengan pemotongan longitudinal pada saraf optik.
33

Laporan Kasus
34

Laporan Kasus

▸ Lembar emergensi menjelaskan bahwa

anak ini sempat dirawat selama 35
menit
▸ Kondisi saat masuk RS:
▸ Koma derajat 1
▸ Mata ki = ka
▸ Midriasis menetap
35

….cont. laporan Kasus

▸ Kondisi saat masuk RS:

▸ Rk (+) deglutition (+)
▸ Jalan nafas bebas
▸ Nafas spontan
▸ Bising vesikuler fisiologis, rh -/-
▸ Irama jantung sinus, HR 80 bpm
36

….cont. laporan Kasus

▸ Brain CT Scan:
▹ Hipodens pada parenkim otak yang menyebar ke
seluruh hemisfer kiri, lobus frontalis paramedian pada
daerah a. karotis anterior, kolaps ventrikel lateral kiri,
pendesakan struktur garis median subfalsin,
pendesakan transtentorial bilateral
37

….cont. laporan Kasus

▸ Lembar konsultasi menunjukkan anak dirawat

selama 17 jam 44 menit dengan dx:
▹ Infark serebral masif pada daerah a. karotis median, a.
karotis posterior, a. karotis anterior kiri, dan a. karotis
anterior kanan
38

….cont. laporan Kasus

▸ Alasan anak dipresentasikan:

▹ Koma derajat tiga
▹ Midriasis bilateralmenetap
39

….cont. laporan Kasus

▸ Riwayat penyakit:
▹ Ggn kesadaran setelah trauma akibat agresi
▸ Px neurologis:
▹ Gerak aktif (-), areflexia (hyporeflexia), reaksi
terhadap rangsang nyeri (+)
40

….cont. laporan Kasus

▸ Px lokal:
▹ Ekskoriasi lokal pada daerah frontal kanan pada sudut dalam
dan luar mata kiri dan pada konka auricular kiri; ekimosis
lokal pada daerah lateroservikal kanan paha dan bokong
bilateral
▸ Lembar observasi:
▹ Tidak ada perbaikan setelah dilakukan maneuver henti
jantung paru dan exitus
41

Hasil Pemeriksaan Nekroptik

42

Hasil Px Nekroptik

▸ Tidak ada data investigasi pada waktu

nekropsi
▸ Dilakukan investigasi data sosial
43

…cont. Hasil Px Nekroptik

▸ Anak berada dibawah asuhan neneknya dan

saudara laki-lakinya
▸ Beberapa kali nenek melakukan “koreksi fisik” 
memukul dengan tangan atau tali
▸ Koreksi terakhir: anak diangkat lalu diguncang,
dipukul dengan selang
44

…cont. Hasil Px Nekroptik

▸ Setelah itu anak merasa pusing, letargi, tidak

dapat menjaga keseimbangan:
▸ Nenek mendudukkan anak di Kasur
▸ 6 jam setelahnya:
▸ Anak terjatuh ke samping, tidak cukup diberi makan dan
minum, anak lalu tertidur
▸ 2 hari setelahnya:
▸ Perburukan dan ambulans dipanggil
45

…cont. Hasil Px Nekroptik

▸ Badan milik anak laki-laki, PB 89 cm, bentuk

tubuh normal, usia 2 tahun 10 bulan, identitas
tidak diketahui
46

…cont. Hasil Px Nekroptik

▸ Px makroskopis:
▹ Luka cakar  regio frontal kanan, sudut luar dan
dalam mata kiri, sisi kiri mandibula, regio
lateroservikal kiri
▹ Ekimosis  lengan depan dan tangan kiri, bokong,
paha, dan betis
47

…cont. Hasil Px Nekroptik

▸ Px internal:
▹ Hematom subdural hemisfer kiri dengan ketebalan
0,4 cm
▹ Edem serebral
▹ Kontusio dan dilaserasi serebral pada basis hemisfer
serebral kiri
48

…cont. Hasil Px Nekroptik

▸ Px anatomopatologi mikroskopis:
▹ Infiltrasi inflamasi lokal pada leptomeningens
▹ Kontusio serebral difus
▹ Edema nyata pada ruang perivascular dan periseluler
 “
Karena tidak ada tanda intensitas tinggi kranial
ekternal dan ada luka trauma otak, pada kesimpulan,
mekanisme dari terbentuknya lesi ini adalah
mekanisme yang merusakkan
50

…cont. Hasil Px Nekroptik

▸ Mekanisme lesi otak di keluarkan:

▹ Getaran substansi otak pada mobilisasi tiba-tiba pada
kepala dan badan anak karena orang lain, tetapi
mekanisme pukulan aktif ke kepala dan badan
dengan objek tumpul belum dapat dieksklusi
51

…cont. Hasil Px Nekroptik

▸ Nenek dari anak diperiksa oleh ahli forensik

dan psikiatri, didapatkan:
▹ Nenek mengalami gangguan depresi berat dengan
elemen asietas phobia dan latar belakang
preinvolutive dengan onset reaktif
▹ Perilaku nenek  elemen konstitutif pada
pembunuhan derajat satu dan telah dilakukan
penegasan
52

Kesimpulan
53

Kesimpulan

▸ Mekanisme terjadinya lesi kranio-serebral

kemungkinan besar adalah hiperfleksi diikuti oleh
hiperekstensi kepala karena trauma pada leher yang
menarik arteri karotis kiri; klarifikasi mekanisme:
spesialis bedah saraf.
▸ Spesialis bedah saraf telah berhipotesis tentang
mekanisme lesi kranio-serebral WHIPLASH INJURY,
yangdapat menjelaskan lesi kontusi otak yang terkait
dengan lesi infark serebral sebagai akibat lesi
traumatis berulang pada arteri karotis kiri pada regio
servikal
54

…cont. Kesimpulan

▸ Kampanye besar-besaran dari waktu ke waktu di

negara-negara berkembang, didukung oleh media,
dengan moto: "jangan guncang anak!”, yang bertujuan
agar orang tua dan pengasuh mengetahui tindakan
yang tepat dan tidak tepat dilakukan saat mengasuh
anak.
55

…cont. Kesimpulan

▸ Karena jenis trauma ini dihasilkan sebagai akibat dari

kurangnya edukasi, sehingga dalam hal ini diharapkan
tindakan penyuluhan oleh dokter. Dalam persalinan,
dokter dan perawat harus memberi tahu orang tua yang
bayinya hampir tidak selamat tentang konsekuensi buruk
dari mengguncang anak ini yang dapat dapat
memperparah kondisi bayinya.
56

TERIMA KASIH