Laporan insiden

KESELAMATAN PASIEN

DISAMPAIKAN PADA WORKSHOP KESELAMATAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT
 Pengertian Insiden Keselamatan Pasien
(Patient Safety incident)

Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak

diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien

27/11/2015 2
Medical error is an iceberg
phenomenon

KTD

KNC

KTC

KPC

3
 Pengertian:

Suatu kejadian yang tidak diharapkan

yang mengakibatkan cedera pada
pasien akibat melaksanakan suatu
Kejadian tidak tindakan atau tidak mengambil
diharapkan tindakan yang seharusnya diambil, dan
(KTD)/ bukan karena penyakit dasarnya
Adverse event atau kondisi pasien.
Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan
medis atau bukan kesalahan medis
karena tidak dapat dicegah
27/11/2015 4
 Suatu KTD yang mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius; biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima
Kejadian Mis : operasi pd bagian tubuh yang salah.
Sentinel/ Pemilihan kata “ sentinel “ terkait dengan
Sentinel keseriusan cedera yang terjadi
Event (mis. amputasi pada kaki yang salah, dsb)
sehingga pencarian fakta terhadap
kejadian ini mengungkapkan adanya
masalah yang serius pada kebijakan dan
prosedur yang berlaku.

27/11/2015 5
 Suatu Insiden yang tidak menyebabkan
cedera pada pasien akibat melaksanakan
suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya
Kejadian Nyaris diambil (omission), dapat terjadi karena
cedera (KNC) / “keberuntungan”
Near miss Mis ; - pasien mendapat suatu obat kontra
indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat.
- suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan

27/11/2015 6
Kejadian tidak Insiden sudah terpapar kepasien
tetapi pasien tidak timbul cedera
cedera (KTC)

Kondisi/situasi yang sangat

Kejadian Potensial berpotensi untuk
Cedera (KPC) menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden
27/11/2015 7
 Kesalahan yang terjadi dalam proses
asuhan medis yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien.
Kesalahan Kesalahan termasuk gagal melaksanakan
Medis/Medical sepenuhnya suatu rencana atau
Errorrs menggunakan rencana yang salah untuk
mencapai tujuannya. Dapat akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya
diambil

27/11/2015 8
 Pengertian Laporan Insiden

• Arjaty (2008)
Laporan tertulis setiap keadaan yang tidak
konsisten dengan kegiatan rutin terutama untuk
pelayanan kepada pasien.

• Depkes RI, 2007

Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden
yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang
dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien
 Tujuan Umum
• Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC)
• Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien

Tujuan Khusus
Rumah Sakit (Internal) :
1. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan IKP di
RS.
2. Diketahui penyebab IKP sampai pada akar masalah
3. Pembelajaran perbaikan asuhan kepada pasien untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali
KKP-RS (Eksternal) :
1. Diperolehnya data / peta nasional angka IKP
2. Pembelajaran untuk meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah
sakit lain.
3. Ditetapkannya langkah-langkah praktis
Keselamatan Pasien untuk RS di Indonesia
27/11/2015 19
27/11/2015 20
 Siapa yang bertanggung Jawab dalam
Pelaporan Insiden Keselamatan pasien?

1. Staf RS yang pertama menemukan

kejadian atau supervisornya

2. Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau

supervisornya
 DO & DON’T
JANGAN melaporkan insiden lebih dari 48 jam
JANGAN menunda laporan insiden dengan
alasan difollow up atau ditanda tangani
JANGAN menambah catatan medis pasien bila
telah tercatat dalam laporan insiden
JANGAN meletakkan laporan insiden sebagai
bagian dari rekam medik pasien
JANGAN membuat copy laporan insiden untuk
alasan apapun
CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi
 Prinsip Penting Pelaporan Insiden
• Fungsi utama Pelaporan Insiden adalah untuk meningkatkan
Keselamatan Pasien melalui pembelajaran dari kegagalan/
kesalahan.
• Pelapor Insiden harus aman  Staf tidak boleh dihukum
karena melapor.
• Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau
menghasilkan respons yang konstruktif. Minimal memberi
umpan balik tentang data KTD dan analisisnya. Idealnya, juga
menghasilkan rekomendasi untuk perubahan proses/SOP dan
sistem.
• Analisis yang baik dan proses pembelajaran yang berharga
memerlukan keahlian/keterampilan. Tim KPRS perlu
menyebarkan informasi, rekomendasi perubahan,
pengembangan solusi.
27/11/2015 24
 TIPE INSIDEN
TIPE KEJADIAN TIDAK KTC NEAR MISS/ KPC
DIHARAPKAN (KTD) KNC
PROSES/ 1. Kematian yang disebabkan Perawat Perawat mau Alat DC shock yang
PROSEDUR keterlambatan penanganan memberikan dosis memberikan harusnya standbay
KLINIS karena hasil CT-Scan yang injeksi berlebihan injeksi seharusnya diketahui rusak
terlambat dibaca oleh SpR tapi pasien tidak IM diberikan IV
2. Salah sisi operasi cedera/diberikan tapi ada yang ICCU yang under
3. Salah orang yang dioperasi dosis lethal melihat staf
4. Gips tanpa jendela, kaki /membatalkan
membusuk
5. Salah obat &salah rute : IM --
IV
6. Kassa tertinggal post insici
abses
7. Retensio plasenta, partus
oleh bidan
8. Pasien TB diberi MDT, konsul
kepoli paru diberi MDT juga
(double MDT)
9. Salah tulis nama di gelang
bayi sehingga bayi tertukar
10. Penculikan bayi
11. Salah baca Resep k/ tulisan
sulit terbaca
 Lanjutan....

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN NEAR MISS/ KPC

TIPE KTC
(KTD) KNC

KECELAKA - Pasien tersengat listrik saat px Pasien jatuh Ada genangan air
AN di EKG, terjadi letupan pada roll pasien tidak di lantai, tanpa
kabel, px luka bakar cedera ada tanda
- Kemerahan post pyelolithotomy
akibat mesin penghangat Tempat tidur
- Pasien jatuh dari tempat tidur, tanpa pagar
karena tempat tidur tidak
berpagar, cedera berat,
meninggal

DOKUME - Rekam medic pasien dengan 2 Belum terpapar

NTASI data yang berbeda :Nama sama ke pasien
DIAH, umur beda : 25 thn dan
64 thn, alamat sama Majalaya,
dokter sama, diagnose berbeda
: DHF dan CKD ec.Nefropathy
Diabetes
- Kehilangan dokumen
 Lanjutan.......
NEAR
TIPE KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) KTC MISS/ KPC
KNC
INFRASTR - Asap fogging masuk melalui ventilasi Poli Bedah plastik
UKTUR AC, pasien sesak nafas berada dilantai 2,
- Pasien tergelincir karena lantai licin, tidak ada lift, px
cedera /fraktur kaki L.bakar dibw
- Mengantar pasien keruangan yang dengan kursi
bertingkat, posisi kepala dibawah, roda, resiko jatuh
pasien mengalami penurunan
kesadaran
ALAT - Kerusakan alat steril : tidak tersedia
MEDIS / lagi jas operasi steril (sebelumnya ada
ALAT 3 operasi cito) 3 operasi tertunda
KESEHAT - Warm mattress rusak tidak terdeteksi
AN sehingga mengakibatkan luka bakar
pada pasien
- Tabung oksigen terjatuh dan bocor
- Kepala meja operasi jatuh dari
handlenya, cedera pada pasien
 TIPE KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) KTC NEAR MISS/ KNC KPC
Lanjutan....
- Hasil Lab sudah ada di computer, padahal Insiden di
LAB/ pasien belum diambil darahnya. Ternyata Lab tersebut
PATOL
petugas lab salah Entry nama pasien yg bila segera
OGI mirip
diketahui dan
- Salah memberikan informasi hasil
pasien belum
laboratorium
- Petugas laboratorium memeriksa darah Ny X terpapar
menggunakan sampel Tn Y
- Pengambilan sampel tidak sesuai prosedur
sehingga hasil laboratorium tidak sesuai
klinis
- Salah input order laboratorium ke komputer
- Hasil laboratorium lambat diberitahukan
kedokter
- Spesimen darah pasien tidak dikerjakan oleh
petugas laboratorium
- Petugas laboratorium salah menyerahkan
hasil laboratorium
- Petugas laboratorium salah menuliskan
golongan darah pada kartu golongan darah
- Pemeriksaan pasien Hipokalemi dengan
mesin Elektrolit menggunakan reagen sisa
 Lanjutan.......
NEAR MISS/
TIPE KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) KTC KPC
KNC
APOTIK - Salah baca obat (AA) : ottopana ottopain TT
(wrong drug)
- Salah input obat Motilex Natrilex  (wrong
drug)
- Salah baca: carmaryl drop  gentamicin Eye
drop (wrong drug)
- Salah input obatFevrin Ferlin drop (wrong
drug)
- Salah kemas obat (input benar) : Topamax 25
mg dikemas 15 mg (Wrong label)
- Salah baca : sanmol 3x2,5 diberikan 3 x 0,5
(wrong dose)
- salah label obat : smecta isinya tapi label
Antibiotik, Acetosalis nya tp labelnya smecta
(wrong label)
- Salah baca Resep Naprek diberi Nifural
(wrong drug)
- Salah itiket resep tertukar adik&kakak (wrong
label)
RADIOLOGI - Salah baca blanko permintaan Radiologi
- Salah pasien
- Salah posisi
 Lanjutan.....
KEJADIAN TIDAK
TIPE KTC NEAR MISS/ KNC KPC
DIHARAPKAN (KTD)
TRANFUSI -Salah Memberikan jenis PMI Salah Darah dibawa
DARAH darah memberikan darah yg tidak
- Salah Pasien diminta, perawat menggunakan
diruangan mengecek cool box
dan melaporkan ke
PMI
Rehab Pasien mengalami luka
Medik bakar saat dilakukan
fisioterapi. Petugas
fisioterapi adalah
petugas yang baru bekerja
tiga bulan di RS X.
GIZI - Salah pasien
- Salah diet
- Salah jumlah
- Salah Frekuensi
- Salah konsistensi
- Salah penyimpanan
 Contoh KASUS Salah Transfusi
• Tn. A Pasien Askes umur 40 th, MR XX XX 99, masuk RS X
sebuah RS Pemerintah dengan keluhan Hematemesis
pada tanggal 10 Juli 2014 jam 20.30 wib. Pasien dirawat
diruang kutilang (R. Penyakit Dalam). Tanggal 11 Juli
2014 jam 06.30 WIB, Tn. A akan mendapatkan transfusi
darah, keluarga pasien segera mengambil darah ke Bank
Darah, kemudian diberikan kepada perawat R.kutilang.
• Jam 07.15 WIB darah dimasukan kepada pasien. Jam
07.25 WIB perawat ruang kutilang mendapat telepon
dari Petugas Bank Darah yang memberi tahu bahwa
darah yang diberikan kepada Tn. A segera dihentikan
karena ada kekeliruan dalam pemberian darah oleh
petugas Bank Darah kepada keluarga pasien.
31
• Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian :
perawat segera menghentikan transfusi darah dan
melaporkan kepada Dokter Penganggung Jawab
Pelayanan (DPJP). Setelah diperiksa dokter, pasien
mengeluh agak pusing dan timbul kemerahan di lengan
dan kaki. Dokter segera memberi terapi untuk mencegah
terjadi reaksi yang lebih berat kepada pasien.
• Kejadian ini pernah terjadi 1 tahun lalu, tetapi belum
pernah dilakukan analisa dan tindakan untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.

• TUGAS : isilah Lembaran Laporan Insiden Keselamatan

Pasien KKP-RS internal

32
 Permasalahan yang didapat setelah
investigasi :
• Tidak ada SPO untuk pemberian darah tranfusi dari
petugas Bank Darah kepada petugas yang
mengambil darah
• Petugas yang dinas/Jaga di Bank Darah hanya 1
orang  sehingga tidak ada yang melakukan cross
cek pada darah yang diberikan
• Darah tranfusi diambil oleh keluarga pasien
• Belum ada SPO untuk pemberian tranfusi darah di
ruangan

33
Rekomendasi dari Tim KPRS :

• Pembuatan SPO untuk serah terima darah tranfusi

dari petugas Bank Darah ke Petugas penerima
• Darah tranfusi sebaiknya diambil oleh perawat
diruangan atau diantarkan oleh petugas Bank Darah
ke ruangan
• Pembuatan SPO pemberian tranfusi darah di ruang
perawatan
• Petugas di Bank Darah kalau bisa 2 orang /shift jaga
 supaya ada yang melakukan cross cek darah
yang diberikan
34
 Contoh KASUS Jatuh dari tempat tidur

• Ny. T Pasien Askes umur 55 th, MR XX XX 99, masuk RS X

sebuah RS Pemerintah dengan Stroke ringan pada
tanggal 25 Agustus 2015 jam 20.30 WIB. Pasien dirawat
diruang B (R. Stroke Unit). Tanggal 26 Agustus 2015 jam
07.30 WIB, Ny. T ingin ke kamar mandi, keluarga pasien
segera mau membantu pasien dan membuka pintu
kamar mandi, tapi tiba-tiba pasien jatuh dari tempat
tidur sebelum keluarga sempat membantu pasien.
Keluarga segera melapor kepada perawat karena
terdapat luka pada bibir pasien dan berdarah.

35
• Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian :
Perawat segera membawa pasien kembali ketempat
tidur, Mengukur TD 170/100 N : 89x/m RR: 26 x/m.
Ada luka dibibir bawah dan lebam didahi dan dagu
pasien.
Tindakan : pasang oksigen , lapor DPJP, perawatan luka,
infus manitol 3 x 80 cc, Ketorolac 3 x 30 mg, Ranitidin
2x1 amp, rencana CT Scan kepala.
• Kejadian ini pernah terjadi 6 bulan yang lalu, tetapi
belum pernah dilakukan analisa dan tindakan untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

• TUGAS : isilah Lembaran Laporan Insiden Keselamatan

Pasien KKP-RS internal
36
 Permasalahan yang didapat setelah
investigasi :
• Tempat tidur pasien tidak ada pagarnya
• Tidak ada Assessment risiko jatuh pada status
pasien
• Tidak ada tanda pada pasien bahwa pasien risiko
untuk jatuh  tidak ada pemasangan snap alert
warna kuning
• Keluarga tidak diberikan edukasi bahwa pasien
risiko jatuh sedang-tinggi

37
Rekomendasi dari Tim KPRS :

• Mengganti tempat tidur pasien dengan tempat tidur

yang standar  ada pagar pengamannya
• Melakukan sosialisasi kepada petugas kesehatan di RS
tentang assesment risiko jatuh pasien
• Pembuatan/pengadaan snap alert warna kuning 
untuk penanda pasien risiko jatuh
• Pemberian edukasi pada keluarga pasien bahwa pasien
risiko jatuh sehingga perlu pengawasan yang lebih
• Pembuatan leaflet yang berisi langkah-
langkah/tindakan yang harus diperhatikan oleh
keluarga pasien pada pasien dengan risiko jatuh

38
39
40
 14 Insiden Keselamatan Pasien 2013-2015 12
12
10
10 9 9 9
8
6 5
4
4
2 2
2 1
0 0 0 0 0
0
Sentinel KTD KNC KTC KPC
2013 0 9 1 9 0
2014 0 5 2 4 0
2015 0 9 2013 2014 10
2015 12 2
Analisa: Terjadi peningkatan jumlah kasus pada th 2015 (pengumpul data lebih aktif dan staf sdh mulai
terbuka27/11/2015
dan memahami penitngnya pelaporan kejadian. 41