Pleno 4

Pemicu 4
Seorang nenek dengan keluhan kuku jari tangan dan
kaki yang rapuh tidak mengkilat
Fasilitator : dr. Donna Novina Kahanjak, M.
Biomed
KELOMPOK 1
Anggota Kelompok :
1. Lira Septari
2. Sartika Noor Rachmi
3. Stephen Nathaniel
4. Patricia Rachelin
5. Mitha Amenora
6.Veny Elizabeth
7. Amelia Febriani
8. Muhammad Syamani
 Pemicu 4
Seorang nenek usia 60 tahun datang ke poli kulit RS Danum.
Beliau mengeluh sejak beberapa minggu kuku jari tangan dan
kaki nya mudah rapuh menyerupai kapur, terutama kuku yang
terkena bagian distal tampak bercak putih atau kuning, diikuti
hiperkeratosis subungual dengan masa kuning keabuan yang
menyebabkan permukaan bebas kuku terangkat. Lesi meluas ke
matriks kuku. Awalnya keluhan terkena bagian hyponchium
bermigrasi ke bagian proksimal. Pasien pernah diberi obat oral
sebelumnya griseofulvin.
Kata Sulit
 Hiperkeratoris Subungual: Kelainan yang ditandai
dengan overproliferasi sel yang memproduksi keratin yang
berkontribusi pada penebalan epidermis dan dermis.
 Griseofulvin: Antibiotik yang dihasilkan oleh P.Griseofulvin
yang digunakannya untuk infeksi jamur pada dermatofit.
Kata Kunci
 Identitas Pasien: Nenek (60th)
 Keluhan Utama: kuku jari tangan dan kaki rapuh menyerupai
kapur dan tidak mengkilat
 Lokasi: di kuku bagian distal
 Onset: beberapa minggu yang lalu
 Sifat: lesi meluas ke matriks kuku
 Keluhan Penyerta: hiperkeratosis subungual dengan massa
kuning keabuan yang menyebabkan permukaan kuku
terangkat
 Riwayat Pengobatan: pernah diberi obat griseofulvin
Identifikasi Masalah
Nenek (60th) mengeluh kuku jari tangan dan kaki rapuh
terutama kuku bagian distal tampak bercak putih atu kuning
diikuti hiperkeratosis subungual dengan masa kuning keabuan.
Awalnya keluhan terkena dibagian hyponchium bermigrasi ke
bagian proksimal. Pasien pernah diberi obat griseofulvin.
 Analisis Masalah
Nenek (60th)

K.U K.P
Kuku jari kaki dan Bercak putih kekuingan, R.P
tangan rapuh dan hieprkeratosis subungual, lesi Obat Griseofulvin
tdk mengkilat meluas ke matriks kuku

Anatomi
Gangguan Integumen Histologi
(KUKU) Fisiologi

DD
DX
- Psoriasis Kuku
Onikomikosis
- Paronkia
Hipotesis
Nenek (60 th) menderita onikomikosis
Pertanyaan Terjaring
1. Jelaskan anatomi, histologi, fisiologi kuku!
2. Jelaskan morfologi gangguan pada kuku!
3. Jelaskan Tabel DD!
4. Jelaskan onikomikosis!
 Definisi
 Epidemiologi
 Etiologi
 Klasifikasi
 Patogenesis
 Patofisiologi
 Faktor Risiko
 Tanda & Gejala
 Penegakan Diagnosa
 Tata laksana
 Pencegahan
 Prognosis
ANATOMI, HISTOLOGI, DAN
FISIOLOGI KUKU
 Kuku (onyx)

Kuku, adalah sel epidermis kulit-

kulit yang telah berubah tertanam
dalam palung kuku mnurut garis
lekukan pada kulit.
• Akar kuku ( nail root )
• Badan kuku (nail plate)
• kuku yang bebas (hyponychium)
• eponikium (bagian proksimal)

Syaifuddin, Anatomi, hal. 141-142 dan Adhi Djuanda, dkk., Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin
(Jakarta: FKUI, 1999), hal. 3-5
Bagian proksimal kuku adalah akar kuku dan dilapisi oleh lipatan kulit, di mana stratum
corneum epidermal meluas sebagai kutikula atau eponikium. Lempeng kuku berkeratin
terikat pada bantalan epidermis yang disebut bantalan kuku (nail bed), yang hanya memiliki
lapisan basal dan spinosa
 Mirograf Potongan
Sagital
lipatan kuku proksimal
(PNF) dan ekstensi
epidermisnya, eponikium
(E) atau kutikula. Akar kuku
(NR), regio yang paling
proksimal di lempeng kuku
(NP), terbentuk seperti akar
rambut oleh matriks
keratinosit yang
berproliferasi dan
berdiferensiasi. Sel-sel ini
membentuk matriks kuku
dorsal (DNM) dan matriks
kuku ventral (VNM), yang
mengitimkan sel berkeratin
ke akar kuku. Lempeng kuku
yang matur tetap melekat
pada bantalan kuku (NB)

Anthony L. Mescher, PhD. 2013 . Junqueira’s Basic Histologi Atlas and Text. Ed 13. USA: Mcgraw Hill
 Fisiologi
Jaringan kuku berfungsi untuk meningkatkan gerakan halus yang tepat dari distal digit melalui
kontra-tekanan yang diberikan pada pulpa jari. kuku kemudian bertindak sebagai kekuatan
penyeimbang ketika ujung jari menyentuh sebuah benda, sehingga meningkatkan sensitivitas jari,
meskipun tidak ada ujung saraf di kuku itu sendiri. Akhirnya, fungsi kuku sebagai alat, yang
memungkinkan misalnya apa yang disebut "diperpanjang pegangan presisi" (misalnya menarik
keluar serpihan di jari seseorang), dan memotong tertentu atau tindakan menggores.

Pada manusia, kuku tumbuh pada tingkat rata-rata 3 mm (0,12 di) bulan. Kuku membutuhkan
tiga sampai enam bulan untuk tumbuh kembali sepenuhnya, dan kuku kaki membutuhkan 12
sampai 18 bulan

Sherwood, lauralee.2014. Fisiologi kedokteran dari sel ke sistem edisi 8. Jakarta: penerbit buku kedokteran: EGC
MORFOLOGI KELAINAN PADA KUKU
 KELAINAN LEMPENG KUKU
 Garis Beau
Garis Beau yaitu alur
transversal pada Lempeng
Kuku yang akan bergerak Ice
arah distal mengikuti
pertumbuhan kuku atau jika
dilihat melintang, maka alur
tersebut sejajar dengan lanula.
 Koilonikia
Koilonikia atau disebut
juga spoon nails yaitu Lempeng
Kuku menjadi datar atau
cekung dengan pinggir lateral
dan distal menghadap ke atas,
sehingga bentuk kuku seperti
sendok
 Wash Board Nails (Habit Tic Deformity)
Kelainan ini berupa alur transversal yang berdekatan tidak
teratur dengan rigi-rigi di tengah Lempeng Kuku atau bentuk
alur horisontal pada lempeng kuku.
 Onikomadesis
Onikomadesis yaitu
terlepasnya Lempeng Kuku
secara sempurna mulai dari
bagian proksimal atau dari
dasar kuku.

 Onikolisis
Onikolisis yaitu
terlepasnya Lempeng Kuku
dari dasar kuku,
biasanya dimulai di tepi dan
melanjutkan ke lunul
 Trakionikia
Lempeng kuku tipis
dengan permukaan tampak
kasar seperti ampelas
disebabkan alur longitudinal
dan rigi-rigi sangat rapat

 Onikoskizia
Yaitu pelepasan lamelar
atau lamellar membelah
Lempeng kuku pada tepi bebas
distal.
 Onikoreksis
onikoreksis dijumpai kuku
rapuh dan pecah pada tepi bebas

 Onikogrifosis dan
Onikokauksis
Onikogrifosis yaitu
Lempeng kuku yang menebal,
memanjang, melengkung seperti
cakar atau tanduk domba.
Onikauksis hanya
menggambarkan penebalan dan
pemanjangan kuku
 Pitting atau penyok
pada kuku
Pit atau penyok atau
berlubang-lubang terjadi karena
adanya kelainan pada matriks
proksimal

 Median Nail
Dystrophy
suatu defek pada Lempeng
kuku yang ditandai oleh fisur
memanjang di garis tengah yang
diapit gelombang transversal tidak
teratur, sehingga kuku terlihat
seperti pohon cemara.
 Twenty Nail Dystrophy
Lempeng kuku berupa alur longitudinal, striae dan
onikoreksis.
 PERUBAHAN UKURAN LEMPENG KUKU
 Anonikia
Tidak didapatinya
Lempeng Kuku atau istilah
untuk ketiadaan total kuku
 Mikronikia
suatu deformitas kongenital yang menyertai beberapa
sindrom yang diturunkan
KELAINAN LAIN
 Hiperkeratosis Subungual
TABEL PERBANDINGAN DIAGNOSIS
BANDING
 Onikomikosis Tine Inguinum Psoriasis Kuku Paronikia
Definisi Infeksi yang disebabkan Infeksi jamur Penyakit inflamasi sistemik Reaksi inflamasi mengenai
oleh jamur Dermofita, pada kuku akibat kronik yang melibatkan lipatan kulit disekitar kuku
nondermofita dan atau ragi dari Dermofita organ kuku
Etiologi Trichopyton rubrum, Jamur dermofita Belum diketahui secara pasti. Trauma maserasi tangan
Trichopyton mentaghrophytes, yaitu Trichopyton Diduga penyakit ini sering terkan air. Jamur :
Microsporum dan rubrum dan diwariskan secara poligenik. Candida albicans dan
Epidermophyton Trichopyton Namun biasanya dengan Bakteri : Staphylococcus
mentaghrophytes factor pencetus yaitu Trauma atau Pseudomonas aeruginosa
dan Infeksi (Streptococcus
hemoliticus)
Gejala Hiperkeratosis, Onikolisis, Kuku yang kusam Pits, terowongan, dan Pembengkakan jaringan
Klinis perunahan warna kuku dan tidak cerah cekungan yang transversal yang nyeri dan dapat
putih kekuningan agak dengan warna (Beau’ line) leukonika dengan mengeluarkan pus. Bila
kusam kekuningan, permukaan kasar atau licin. infeksi kronik maka
hiperkeratosis Dasar kuku terdapat warna terdapat celah horizontal
kemerahan dan perdarahan. dasar kuku. Biasanya
Hiponikia berwarna hijau mengenai 1-3 jari
kekuningan. terutama jari telunjuk dan
jari tengah
 DEFINISI
Onikomikosis (Onychomycosis) adalah Penyakit kulit
disebabkan infeksi jamur atau dermatomikosis yang menyerang
daerah kuku jari kaki atau tangan. Onikomikosis tidak
mengancam nyawa namun dapat menimbulkan rasa sakit, tidak
nyaman, serta keterbatasan fisik.
 EPIDEMIOLOGI
Dari semua kelainan kuku,sekitar 18-24% berupa onikomikosis
distal lateral subungual onycomycosis,merupakan jenis
onikomikosis yang paling sering dijumpai.biasanya dialami oleh
orang yang pekerjaan nya berhubungan dengan air.lebih sering
mengenai orang dewasa dan jarang menyerang bayi dan anak
anak.
 ETIOLOGI
 Dermatophita
Dermatofita adalah jamur yang paling sering menyebabkan onikomikosis di
negara-negara barat beriklim.
Dermatofita terbagi dalam 3 genus, yaitu Microsporon, Epidermophyton dan
Trichophyton.
Trichophyton rubrum menyebabkan sekitar 70% kasus dan Trichophyton
mentagrophytes 20% dari semua kasus

 Non dermatophita
Fusarium spesies, Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus spesies) menjadi lebih
umum di seluruh dunia, jumlahnya hingga 15% dari kasus di beberapa negara.

 Candida
Onikomikosis akibat Candida jarang

 Moulds
aspergillus
 JENIS ONIKOMIKOSIS

Onikomikosis
superfisial Onikomikosis
Onikomikosis
putih (OSPT) subungual Onikomikosis
subungual
atau proksimal kandida (OK)
distal (OSD)
Leukonikia (OSP)
Trikofita
ONIKOMIKOSIS SUBUNGUAL DISTAL (OSD)

 bentuk yang paling umum dari tinea

unguium, biasanya disebabkan oleh
Trichophyton rubrum.
 Jamur menyerang dasar kuku di bawah
lempeng kuku melalui hiponikium dan
bergerak ke arah proksimal.
 menunjukkan hiperkeratosis subungual dan
onikolisis, yang biasanya berwarna kuning-
putih.
Onikomikosis superfisial putih (OSPT)/
Leukonikia Trikofita

 Disebabkan oleh invasi jamur ke lapisan

superfisial lempeng kuku yang membentuk
"pulau-pulau putih" di lempeng.
 Terjadi bila jamur menginvasi langsung
lapisan superfisial lempeng kuku.
 Kuku menjadi kasar dan runtuh dengan
mudah.
 Jumlahnya hanya 10 % dari kasus
onikomikosis.
 Penyebab tersering adalah T. mentagrophytes.
Onikomikosis subungual proksimal (OSP)

 Infeksi dimulai dari lipatan kuku

proksimal melalui kutikula dan masuk ke
kuku yang baru terbentuk, selanjutnya
bergerak ke arah distal.
 Muncul daerah leukonikia di lempeng
kuku proksimal yang bergerak distal
dengan pertumbuhan kuku.
 Ini adalah bentuk umum tinea unguium
pada orang sehat tapi ditemukan lebih
banyak pada pasien
immunocompromised.
Onikomikosis kandida (OK)

 Dapat terjadi pada pasien

immunocompromised, dan pada orang
dengan kandidiasis mukokutan kronis.
PATOGENESIS & PATOFISIOLOGI
Patogenesis onikomikosis diawali dengan masuknya fungi lewat
permukaan lempeng kuku, celah lipat kuku lateral, dan
proksimal serta hiponikium. Setelah terjadi perlekatan awal,
selanjutnya jamur mengalami pertumbuhan, germinisasi, dan
penetrasi pada jaringan kuku. Penetrasi fungi pada lempeng
kuku mulai dari ventral sampai bantalan kuku (nail bed). Seluruh
lapisan kuku terpenetrasi oleh fungi, lebih banyak pada rongga
interselular. Kondisi ini secara bertahap akan menyebabkan
kuku menjadi rusak
PATOGENESIS & PATOFISIOLOGI
Onikomikosis Subungual Dari plantar kulit menyerang
Distal dan Lateral melalui hiyponichium kuku

Onikomikosis
Permukaan lempeng kuku
Superficial Putih

Onikomikosis Subungual
Matriks kuku proksimal
Proksimal

Onikomikosis Candida Hanya terjadi sekunder

 GEJALA KLINIS
Onikomikosis biasanya asimtomatik, karena itu, pasien biasanya pertama kali
hadir untuk alasan kecantikan fisik tanpa keluhan. Ketika penyakit berkembang,onikomikosis dapat mengganggu
aktivitas berdiri, berjalan, dan berolahraga.
Pasiendapat mengeluh parestesia, nyeri, ketidaknyamanan, dan kehilangan ketangkasan.Mereka juga dapat
melaporkan kehilangan harga diri dan kurangnya interaksi
sosial.Anamnesis yang cermat dapat mengungkapkan banyak faktor-faktor risikolingkungan dan pekerjaan.
Kuku yang terinfeksi memiliki bentuk yang tidak normal tetapi tidak gatal atauterasa sakit sekali. Infeksi ringan
hanya memberikan sedikit gejala atau bahkan tidak menimbulkan gejala. Pada infeksi yang lebih berat, kuku tampak
keputihan, menebaldan terlepas dari dasar kuku. Biasanya sisa-sisa peradangan terkumpul dibawah ujung kuku.
Pada onikomikosis yang disebabkan dermatofita, yakni tinea unguium,gambaran tersering adalah distrofi dan
debris pada kuku subungual distal. Sedangkanyang disebabkan kandida sering didahului oleh paronikia atau
peradangan jaringansekeliling kuku yang kronik akibat pekerjaan basah atau iritasi kronik.
Ada Tujuh Pola Klinis Onikomikosis :
1.Distal Lateral Subungual Onychomycosis
2.Superficial Onychomycosis
3.Endonyx Onychomycosis
4.Proximal Subungual Onychomycosis
5.Mixed Pattern Onychomycosis
6.Total Dystropic Onychomysis
7.Secondary Onychomycosis
 FAKTOR RISIKO
 Kelembapan yang tinggi
 Oklusi
 Trauma berulang pada kuku
 Penurunan imunitas
 DIAGNOSIS
 Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis dan
pemeriksaan laboratorium. Pasien onikomikosis dapat diidentifikasi dari
penampilan kuku karena gambaran infeksi, pada kuku menyerupai gambaran
onikomikosis sehingga diperlukan pemeriksaan laboratorium sebelum
pemberian terapi karena terapi pada onikomikosis bersifat jangka panjang,
mahal, dan pertimbangan efek samping yang dapat timbul.
 Penyebab pasti ditentukan dengan dengan pemeriksaan kerokan kuku dengan
KOH 20 % untuk mempermudah lisis keratin. Zat pewarna tambahan
misalnya tintaParker blue-black atau pewarnaan PAS akan mempermudah
visualisasi jamur.
 Dapat pula dilakukan biakan untuk menemukan elemen jamur dengan media ag
ar Sabouraud.Bila secara klinis kecurigaan onikomikosis besar tetapi hasil sediaa
nmikroskopik langsung maupun biakan jamur negatif, pemeriksaan
histopatologi
dapatmembantu. Dapat dilakukan biopsi kuku atau cukupnail clipping pada OS
DL.Pemeriksaan ini sekaligus membantu memastikan bahwa jamur terdapat dal
amlempeng kuku dan bukan merupakan komensal atau kontaminan di luar lem
peng kuku
TATALAKSANA ONIKOMIKOSIS
 Obat Antijamur Sistemik

Golongan Azol Golongan Alilamin

1. ITRAKONAZOL  terapi lini
pertama dan merupakan
antijamur derivate triasol, untuk
spectrum luas efektif terhadap
Aspergillus sp., Blastomyces
dermatidis, Candida sp., Cossidiodes
immitis, Cryptococcus neoformans,
Histoplasma capsulatum, Malassezia
furfur, Paracoccidiodes brasiliensis,
Scedosporium apiospermum dan
Sporothrix schenckii.
2. FLUKONAZOL  efektif untuk
mengatasi kandidiasis oral atau
esophageal, criptococcal meningitis
dan sporotrikosis.
Sumber:
Ameen M, Lear JT, MadanV, Mustapa MF, Richardson M. British Association of Dermatologist guidelines for the
of onychomycosis 2014. British Association of Dermatologists. 2014;171:937-58.
4. Varikonazol  spectrum yang 1. Terbinafin  efektif
luas terhadap Aspergillus sp., Blastomyces
dermatidis, Candida sp., Cossidiodes
terhadap dermatofit tetapi
immitis, Cryptococcus neoformans, kurang efektif terhadap
Candida
Histoplasma capsulatum, Malassezia
furfur, Paracoccidiodes brasiliensis,
Scedosporium apiospermum. Tetapi tidak
efektif terhadap Zygomycetes. Efek
toksik: gangguan penglihatan.
5. Posakonazol  satu-satunya
golongan azol yang dapat menghambat
jamur golongan Zygomycetes.
management
 Obat Antijamur Topikal

1. Bifonazol-urea oinment kombinasi derivate azol, yaitu

bifonazol 1% dengan urea 40% dalam bentuk salep. Urea untuk
melisiskan kuku yang rusak sehingga penetrasi obat jamur
meningkat. Namun, dapat terjadi iritasi kulit di sekitar kuku oleh
karena urea.
2. Amorolfine 5% derivate morfolin yang bersifat fungisidal.
Digunakan dalam bentuk cat kuku (nail lacquer).
3. Ciclopirox 8%  derivate piridon dengan spectrum anti jamur
luas, juga digunakan dalam bentuk cat kuku (nail lacquer).
 PENULISAN RESEP
ITER dr. Lira Septari
2x SIP. FAA 117 006
Alamat :
Jln. Temanggung Tilung I

Palangka Raya, 25 Maret 2019

R/ Itrakonazol Caps 200 mg No. XIV

S. bdd. Caps I. pc (dihabiskan)
R/ Ciclopirox 8% nail lacquer No. I
S. ue. bdd

Pro : Ny. X
Usia : 60 tahun
 PENCEGAHAN
 Kenakan sarung tangan karet, untuk melindungi tangan dari
paparan air yang berlebihan.
 Hindari menggunakan sepatu lama.
 Jangan memotong atau mengikis kulit di sekitar kuku.
 Gunakan semprotan atau bedak antijamur, pada kaki dan
bagian dalam sepatu.
 Pilihlah sepatu yang dapat mengurangi kelembapan kaki.
 Hindari bertelanjang kaki di tempat umum.
 Kenakan kaus kaki yang menyerap keringat.
 Cucilah tangan dan kaki secara rutin.
Sumber:
Houang, et al. (2018). Light Treatments of Nail Fungal Infections.
Journal of Biophotonics, doi:10.1002/jbio.201700350
 PROGNOSIS
 Prognosis onikomikosis bergantung pada luas, bentuk klinis
dan faktor-faktor yang dapat memperburuk infeksi pada
kuku.
 Ad vitam: Bonam
 Ad fungsionam: Bonam
 Ad sanationam: Bonam

Sumber:
Mamuaja, Susanti, Suling. Onikomikosis Kandida yang Diterapi dengan Itrakonazol Dosis Denyut Laporan
Kasus. Jurnal Biomedik (JBM), Volume 9, Nomor 3, November 2017, hlm. 178-183.
KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA