Manajemen SDM

untuk peningkatan mutu RS

Pelatihan Perencanaan SDM RS

Hotel Santika
Jakarta, 25 – 26 OKTOBER 2018

Achmad Hardiman
Ketua IMRS PERSI
HP + 62 811135913
Email : hardimanachmad@yahoo.co.id
hardimanali@gmail.com
1
 Regulasi supra sistem
(UU,PMK,KMK,PEDOMAN2 dll)

Keputusan SOTK,HBL,misi,visi dll

Pemilik
Regulasi RS HBL,RENSTRA,RKA, DLL/
Tingkat Nilai Hukum

Yang disahkan
Pemilik
Org.unit kerja
Kebijakan RS SK PANITIA
SPK,dll

FARMASI,
Pedoman / Panduan / Program YAN,PMKP,K3RS
KEPEGAWAIAN DLL

SPO

REGULASI RS
2
3
4
Bab Pelayanan Pasien : Tujuan utama pelayanan kesehatan RS adalah pelayanan pasien….

HOSPITAL PATIENT
RISK CENTRED
MANAGEMENT CARE
(PELAYANAN FOKUS
PASIEN)

2-3

“Safety is a
•MUTU fundamental principle
of patient care and a
•PATIENT critical component of
3 Fondasi
SAFETY Quality Management.”
Asuhan pasien
Asuhan Medis • EBM (World Alliance for Patient
•
• Asuhan Keperawatan
ETIK Safety, Forward Programme,

• Asuhan Gizi • VBM WHO, 2004)

• Asuhan Obat • Evidence Based Medicine

• Value Based Medicine

(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012) 5

 Model Patient-centered Care
Staf Klinis
Perawat
“Dokter = Fisio
Team Leader” terapis Apoteker

“Interdisciplinary Asuhan Dokter/

Team DPJP
Pasien Ahli
Model” Integrasi Gizi

Radio
Kompetensi grafer Lainnya
Analis
yg memadai

Case
Manager
6
‘Patient-centered care’ sebagai “asuhan yang menghormati dan responsif terhadap
pilihan, kebutuhan dan nilai-nilai pribadi pasien.Serta memastikan bahwa
nilai-nilai pasien menjadi panduan bagi semua keputusan klinis”
 Basic Concepts
of Hospital Accreditation
Hospital
verification
Quality & Safety
PDCA
Self assessment
Self improvement
Self improvement
Self assessment
Hospital
PDCA Learning Accreditation
Hospital
Process
Verification
PDCA
Self assessment

Self Improvement
Basic Concept
 Learning organization  learning process
 Continuous quality improvement
 Patient centered care
Achmad Hardiman  Patients Safety
7
 Pengelompokan SNARS Edisi 1
I. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SASARAN 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar
SASARAN 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
SASARAN 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
diwaspadai (High Alert Medications)
SASARAN 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar.
SASARAN 5 : Mengurangi risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
SASARAN 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
II. STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
1. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)
2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3. Asesmen Pasien (AP)
4. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
6. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
7. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)
8
 Pengelompokan SNARS Edisi 1

III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
3. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
5. Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
6. Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
IV. PROGRAM NASIONAL
1. Menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi.
2. Menurukan Angka Kesakitan HIV/AIDS.
3. Menurukan Angka Kesakitan TB
4. Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA)
5. Pelayanan Geriatri
V. INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM
PELAYANAN DI RUMAH SAKIT (IPKP)

Total : 338 Standar – 1353 EP 9

Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 10

Jml Jml
No Bab
Std EP
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 10 36
2 Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan (ARK) 23 100
3 Hak Pasien & Keluarga (HPK) 27 100
4 Asesmen Pasien (AP) 39 163
5 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP) 21 81
6 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB) 20 71
7 Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat (PKPO) 21 80
8 Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE) 13 49
9 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP) 19 80
10 Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI) 28 107
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 28 127
12 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK) 24 105
13 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 26 96
14 Manajemen Informasi & Rekam Medis (MIRM) 21 77
15 Program Nasional 12 58
16 Integrasi Pendidikan Kes dlm Pelayanan RS (IPKP) 6 23
TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN PENILAIAN 338 1353
What is the Tracer Methodology ?
Suatu metode evaluasi secara efektif untuk
menilai kinerja organisasi pelayanan dan
service kesehatan yang diberikan dan dilihat
atau dirasakan oleh pasien.(An evaluation
method that is an effective way to asses
healthcare organization’s peformance of care
and the services provided as a viewed or
experienced by the patient.)
11
Patient Tracer

– Follows the care and needs of the

patient

© Copyright, Joint Commission International

12
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 13
1. Perencanaan
2. Orientasi
3. Pendidikan dan Pelatihan Staf
4. Menetukan Penugasan Staf Medis
5. Pemberian Kewenangan Klinis Staf Medis
6. Monitoring dan Evaluasi Berkelanjutan Anggota Staf
Medis
7. Penempatan Ulang Staf Medis & Penambahan
Kewenangan Klinis
8. Staf Keperawatan
9. Staf Klinis Pemberi Asuhan Lainnya & Staf Klinis Lainnya
Sutoto,KARS
13
PERENCANAAN
Standar KKS 1
Pimpinan RS menetapkan perencanaan
kebutuhan staf RS.
 Elemen Penilaian KKS 1
1. Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf RS t yang
berdasar atas perencanaan strategis dan perencanaan
tahunan sesuai dengan kebutuhan RS (R)
2. Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis,
perencanaan tahunan, dan perencanaan kebutuhan
staf. (D,W)
3. Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasar atas
kebutuhan tiap-tiap unit kerja khususnya unit kerja
pelayanan. (D,W)
14
Maksud dan Tujuan KKS 1
 Pimpinan unit layanan menetapkan persyaratan
pendidikan, kompetensi, kewenangan, keterampilan,
pengetahuan, dan pengalaman staf untuk memenuhi
kebutuhan memberikan asuhan kepada pasien.
 Untuk menghitung jumlah staf yang dibutuhkan
digunakan faktor sebagai berikut:
1. misi RS;
2. keragaman pasien yang harus dilayani,
kompleksitas, dan intensitas kebutuhan pasien;
3. layanan diagnostik dan klinis yang disediakan RS;
4. volume pasien rawat inap dan rawat jalan;
5. teknologi medis yang digunakan untuk pasien.

15
KEJELASAN HUBUNGAN
16

KARS Dr.Nico Lumenta

JUMLAH TENAGA PERAWAT I.C.U
17
 KRITERIA TENAGA I.C.U.
KEPMENKES 1778 THN 2010 TTG PEDOMAN ICU RS

PRIMER SEKUNDER TERTIER

KEPALA Sp An / Dr Terlatih Sp K.I.C Dr Sp K,I,C
I.C.U
TIM MEDIS Dr Sp (konsultan) Dr Sp (pelayanan Dr Sp (pelayanan
Dr Jaga 24 jam bila diperlukan) bila diperlukan)
BHD, BHL Dr Jaga 24 jam Dr Jaga 24 jam
ALS,ACLS, FCCS ALS,ACLS, FCCS

PERAWAT BHD dan BHL 50 % sertifikat 75 % sertifikat

I.C.U I.C.U

18
Standar KKS 2
 Perencanaan kebutuhan staf RS terus menerus dimutakhirkan oleh
pimpinan RS dengan menetapkan jumlah, jenis, kualifikasi yang
meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang
dibutuhkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian KKS 2
1. Ada regulasi yang ditetapkan RS tentang pola ketenagaan dan
kebutuhan jumlah staf sesuai dengan yang dijadikan dasar untuk
menyusun perencanaan staf. Panduan mengatur penempatan dan
penempatan kembali staf. (R)
2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi dengan
perencanaan staf yang meliputi jumlah, jenis, dan kualifikasi. (lihat juga
AP 6.2).(D,W)
3. Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan penempatan
kembali staf sesuai dengan panduan. (D,W)

19
Standar KKS 2.1
RS melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus
menerus perencanaan kebutuhan staf RS.

Elemen Penilaian KKS 2.1

1. Ada regulasi evaluasi dan pemutakhiran terus menerus
pola ketenagaan. (R)
2. Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif dan selalu
dievaluasi berdasar atas kebutuhan. (D,W)
3. Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf bila
dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W)

20
 Standar KKS 2.2..
 RS menetapkan jumlah staf RS berdasar atas kebutuhan
tiap-tiap unit termasuk pengembangannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

 Elemen Penilaian KKS 2.2

1. RS menetapkan jumlah staf RS dengan
mempertimbangkan misi RS, keragaman pasien, jenis
pelayanan, dan teknologi yang digunakan dalam
asuhan pasien. (R)
2. Ada dokumen kebutuhan staf dari unit kerja masing-
masing. (D,W)
3. Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan
rencana pengembangan pelayanan. (D,W)
21
Standar KKS 2.3
 Dalam perencanaan kebutuhan staf RS ditetapkan
persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan
persyaratan lain dari seluruh staf RS. Setiap staf RS
mempunyai uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang.

Elemen Penilaian KKS 2.3

1. RS menetapkan pendidikan, keterampilan, dan
pengetahuan disertai dengan penetapan uraian tugas,
tanggung jawab, dan wewenang sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (lihat juga TKRS 3).(R)
2. Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan,
keterampilan, dan pengetahuan. (D,W)
3. Setiap staf RS memiliki uraian tugas, tanggung jawab,
dan wewenang termasuk staf klinis yang melaksanakan
tugas manajemen dan yang tidak diizinkan melakukan praktik
mandiri. (D,W)
22
Standar KKS 2.4
 Perencanaan kebutuhan staf RS juga dengan mempertimbangkan
penempatan atau penempatan kembali harus memperhatikan
faktor kompetensi.
Elemen Penilaian KKS 2.4
1. Ada regulasi pengaturan penempatan kembali dari satu unit
layanan ke lain unit layanan karena alasan kompetensi,
kebutuhan pasien, atau kekurangan staf termasuk
mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan, dan agama
staf. (R)
2. Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf RS berdasar atas
pengaturan penempatan kembali. (D,W)
3. Ada dokumen pengaturan penempatan kembali berdasar
atas pertimbangan nilai kepercayaan dan agama. (D,W)
23
Standar KKS 3
 Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan
proses rekrutmen, evaluasi, penempatan
staf, dan prosedur lain.
Elemen penilaian KKS 3 :
1. Ada regulasi proses rekrutmen staf. (lihat juga
KRS 3.3).(R)
2. Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai dengan
regulasi. (D,W)
3. Proses rekrutmen dilaksanakan seragam.
(D,W)
24
Standar KKS 4
 Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin
bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.

Elemen Penilaian KKS 4 :

1. Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk
memastikan pengetahuan, keterampilan, dan kompetensi
staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien. (R)
2. Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai dengan
regulasi. (lihat juga TKRS 3.3). (D,W)
3. Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja
sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W)
4. Unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk evaluasi
kinerja staf klinis. (lihat TKRS 11.1). (D,W)
5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan
secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai dengan
regulasi. (lihat juga KKS 11). (D,W)

25
 Standar KKS 5
 Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin
bahwa pengetahuan dan keterampilan staf nonklinis
sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.
Elemen Penilaian KKS 5 :
1. Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan
pengetahuan, keterampilan, dan kompetensi staf nonklinis sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit. (R)
2. Proses seleksi staf nonklinis dilaksanakan seragam sesuai dengan
regulasi. (D,W)
3. Anggota staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja
sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W)
4. Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf nonklinis. (D,W)
5. Evaluasi staf nonklinis dilakukan dan didokumentasikan secara
berkala minimal satu tahun sekali sesuai dengan regulasi. (lihat juga
KKS 11). (D,W)
26
Standar KKS 6
 Rumah sakit menyediakan dan memelihara file
kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu
diperbaharui.
Elemen Penilaian KKS 6 :

1. File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan, pelatihan, dan

kompetensi staf. (D,W)
2. File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf. (D,W)
3. File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf. (D,W)
4. File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf. (D,W)
5. File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf.
(D,W)
6. File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun
di luar RS. (D,W)
7. File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)

27
 ORIENTASI
 Standar KKS 7
 Semua staf klinis dan non klinis diberi orientasi di
rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan bekerja dan
tanggung jawab spesifik pada saat diterima bekerja.

Elemen Penilaian KKS 7:

1. 1. Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan khusus
bagi staf klinis dan non klinis baru.(R)
2. 2. Ada bukti staf klinis dan non klinis baru diberikan orientasi
umum dan khusus. (D,W)
3. 3. Staf kontrak, magang dan peserta didik mendapat pelatihan
tentang orientasi umum dan khusus. (D,W)
28
 Standar KKS 8.
Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau
di luar rumah sakit, termasuk pendidikan profesi
berkelanjutan untuk mempertahankan atau meningkatkan
kompetensinya.
Elemen Penilaian KKS 8
1.Ada program pendidikan dan pelatihan bedasarkan sumber data yang
meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
2. Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai program. (D,W)
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan
di dalam dan di luar rumah sakit yang relevan untuk
meningkatkan kemampuannya. (D,W)
4. Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan fasilitas untuk
semua staf dalam berpartisipasi mengikuti pendidikan dan pelatihan
yang diperlukan. (D,W)

29
Standar KKS 8.1
Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan
staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat
melaksanakan secara benar teknik resusitasi jantung
paru.
Elemen Penilaian KKS 8.1 :
1. Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan
teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar pada
seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf yang
ditentukan oleh rumah sakit. (R)
2. Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan
bantuan hidup lanjut. (D,W)
3. Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan dapat
memperagakan. (D,W,S)
4. Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai program
atau minimal dua tahun sekali. (D,W) 30
Standar KKS 8.2
Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan
keselamatan staf. Elemen Penilaian KPS 14
1. Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan staf dan
penanganan kekerasan di tempat kerja. (R)
2. Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit infeksi, rumah sakit
mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
3. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan
tindak lanjut kepada staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program PPI (lihat juga PPI.5). (D,W)
4. Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi terjadinya
kekerasan di tempat kerja dan melaksanakan upaya-upaya terukur
untuk mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
5. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan
melaksanakan tindak lanjut terhadap staf yang cedera akibat
kekerasan di tempat kerja. (D,W)
6. Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasan dicatat dan
didokumentasikan. (D,W)
31
MENENTUKAN PENUGASAN
STAF MEDIS

Sutoto. KARS 34
 KREDENSIAL
32

Adalah sebuah proses memeriksa dokumen

dari pelamar, wawancara dan ketentuan lain sesuai
kebutuhan rumah sakit untuk memutuskan apakah
seorang memenuhi syarat diberi rekomendasi
kewenangan klinis untuk memberikan asuhan
pasien yang dibutuhkan pasien.
Untuk pelamar baru, informasi yang diperiksa terutama
berasal dari sumber luar.

REKREDENSIAL:
Merupakan sebuah proses kredensial ulang setiap 3
tahun.
 DOKUMEN KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL
MELIPUTI:

a. STR, Ijin praktik yang masih berlaku.

b. File pelanggaran etik atau disiplin, termasuk infomasi dari sumber luar
seperti dari MKEK dan MKDKI.
c. Rekomendasi mampu secara fisik maupun mental memberikan asuhan
kepada pasien tanpa supervisi dari profesi dokter yang ditentukan.
d. Bila staf medis mengalami gangguan kesehatan, kecacatan tertentu atau
proses penuaan yang menghambat pelaksanaan kerja, maka kepada yang
bersangkutan dilakukan penugasan klinis ulang.
e. Jika seorang anggota staf medis mengajukan kewenangan baru terkait
pelatihan spesialisasi canggih, atau subspesialisasi maka dokumen
kredensial harus segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan
sertifikat tersebut.Keanggotaan staf medis mungkin tidak dapat diberikan jika
rumah sakit tidak mempunyai teknologi medis khusus untuk mendukung
kewenangan klinis tertentu. Sebagai contoh,seorang nephrolog melamar untuk
memberikan layanan dialisis di rumah sakit, bila rumah sakit tak memiliki
pelayanan ini maka kewenangan klinis untuk melakukan haemodialisis tak dapat
diberikan.
33
 Standar KKS 9
 Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen
kredensial dari anggota staf medis yang diberi izin memberikan
asuhan kepada pasien secara mandiri.
 Elemen Penilaian KPS 15
1. 1. Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan
rekredensial staf medis diatur dalam peraturan internal staf
medis (medical staf bylaws). (R)
2. Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit, wajib
menandatangani perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (lihat
juga TKRS.6 EP 4) (D,W)
3. Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis oleh
rumah sakit untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar
rumah sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang
serupa, (lihat juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
35
.
 CONTOH:FORMAT FORMULIR PERMINTAAN
KREDENSIAL/REKREDENSIAL: (DIISI OLEH
PELAMAR DAN MITRA BESTARI)
prosedur/tindakan

PROSEDUR DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN

NO
TINDAKAN

M DS TA TK

M: Mandiri
DS: Dibawah supervisi
TA : Tak ada alat
TK: Tak Ada Kompetensi
38
TINDAKAN/PROSEDUR Dimint disetujui Ditolak KETERANG
a AN

M DS TA TK

1. Incisi
Hordeolum/Chalazion/Abses
2. Extirpasi Pterygium
3. Extirparsi Pterygium dengan
graf conjungtiva
4. Extirparsi Granuloma
5. Extirpasi cysta conjungtiva
6. Extirpasi tumor jinak kecil di
conjungtiva, cornea dan
palpebra
7. Extirpasi Lithiasis
8. phecoemulsifikasi dg IOL
9.SICS dg IOL
10.Lasik dg microkeratome Sutoto. KARS
39
CONTOH:FORMAT RKK

PROSEDUR DISETUJUI KETERANGAN

NO
TINDAKAN

M DS

M: Mandiri
DS: Dibawah supervisi
TA : Tak ada alat
TK: Tak Ada Kompetensi
Sutoto. KARS 40
 Standar KPS 11
Ada evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan keamanan
asuhan klinis yang diberikan oleh setiap staf medis .
Elemen Penilaian KPS 11 :
1. 1. Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap
kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan
kepada setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya setahun
sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)

2. 2. Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review

tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan
proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.

3. 3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data

komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan ilmu
literatur kedokteran berbasis literatur.
41
 Standar KKS.9.1
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini
terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman
dan lainnya dalam kredensialing staf medis.

 Elemen Penilaian KKS 9.1

1. Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari sumber utama
terhadap kredensial terkait pendidikan, izin/sertifikat dan
kredensial lain sesuai dengan peraturan perundang-undangan
atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui. (D,W)

2. Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan dari sumber

yang mengeluarkan kredensial bila staf medis meminta
kewenangan klinis canggih atau subspesialisasi. (D,W)

42
Standar KKS 9.2
Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk
menentukan penerimaaan staf medis.

Elemen Penilaian KKS 9.2

1. Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan
kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan populasi
pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan
untuk memenuhi kebutuhan pasien. (R)
2. Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya
izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf medis kemudian
melakukan pelayanan perawatan pasien di bawah
supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan
undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari
sumber asli.
3. Untuk staf medis yang belum mendapatkan
kewenangan mandiri, dilakukan metode supervisi,
frekuensi supervisi, dan supervisor yang ditunjuk
didokumentasikan di arsip kredensial individu
tersebut.
43
Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam,
obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk
memberikan wewenang kepada staf medis untuk
menerima, menangani, memberikan layanan klinis
kepada pasien sesuai kualifikasinya.

Elemen Penilaian KKS 10 :

1. Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat
rekomendasi dari Komite Medis termasuk kewenangan tambahan.
(R)
2. Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasarkan rekomendasi
kewenangan klinis dari Komite Medis. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah
melakukan verifikasi dari sumber yang mengeluarkan kredensial.
(D,W)
4. SPK dan RKK anggota staf medis dalam bentuk tercetak atau
elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua unit pelayanan
(contoh,kamar operasi, unit darurat, nurse station) dimana anggota staf
medis tersebut memberikan pelayanan. (D,W)
5. Setiap anggota staf medis hanya memberikan pelayanan spesifik
yang ditentukan oleh rumah sakit. (D,W)
44
MONITORING DAN EVALUASI
BERKELANJUTAN STAF MEDIS

Sutoto. KARS 45
MAKSUD MONITOR DAN EVALUASI
BERKELANJUTAN:

1. Meningkatkan praktik individual terkait mutu dan

asuhan pasien yang aman.
2. digunakan sebagai dasar mengurangi variasi
didalam KSM (kelompok staf medis)/Unit layanan
dengan cara membandingkan diantara kolega,
penyusunan PPK (panduan praktik klinis) dan
clinical pathway.
3. Digunakan sebagai dasar memperbaiki kinerja
kelompok staf medis /Unit layanan dengan cara
membandingkan acuan praktik diluar rumah sakit,
publikasi riset, indikator kinerja klinis nasional bila
tersedia.

46
MONITORING DAN EVALUASI
BERKELANJUTAN STAF
MEDIS

3 (tiga) area umum yaitu:

1. PERILAKU,
2. PENGEMBANGAN PROFESIONAL
3. KINERJA KLINIS.

KARS Dr.Nico Lumenta

47
 Standar KKS 11
 Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk
melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien yang
diberikan oleh setiap anggota staf medis.
Elemen Penilaian KKS 11 :
1. Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik
profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis (lihat juga
TKRS.11 EP 2 dan TKRS.12 EP 1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis untuk peningkatan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien. (D,W)
3. Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis direview
secara obyektif dan berdasar bukti, jika ada, dilakukan
benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
TKRS.11.1). (D,W)
4. Data dan informasi berasal dari proses monitoring dikaji
sekurang-kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit layanan,
ketua kelompok staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
medis dan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan yang dilakukan
didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis atau dokumen
lain yang relevan (D,W)
5. Bila ada temuan yang berdampak terhadap pemberian
kewenangan staf klinis, ada proses untuk tindak lanjut terhadap
temuan dan tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf medis
dan disampaikan ke tempat staf medis memberikan pelayanan. (D,W)
52
PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS
DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN
KLINIS

Sutoto. KARS 53
 Standar KKS 12
 Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf
medis dan pembaharuan kewenangan klinis paling
sedikit setiap 3 (tiga) tahun, untuk penetapan
kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa
modifikasi kewenangan klinis, sesuai hasil monitoring dan
evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis.
 Elemen Penilaian KKS 12 :
1. Berdasarkan monitoring dan evaluasi
berkelanjutan kredensial anggota staf medis
yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap,
bertambah atau berkurang. (R)
2. Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis
selalu diperbaharui secara periodik.(D,W)
3. Ada bukti pemberian kewenangan tambahan
didasarkan pada kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
perundang-undangan. (D)
54
STAF KEPERAWATAN

Sutoto. KARS 55
Standar KKS 13
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk
mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi
kredensial staf keperawatan (pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.
Elemen Penilaian KKS 13 :
1. Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif
untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi
kredensial staf keperawatan (pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman.(D,W)
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya
yang seragam. (D,W)
4. Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap
anggota staf keperawatan. (D,W)
56
Standar KKS 14
Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasarkan kredensial staf perawat sesuai
peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian KKS 14 :
1. Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawat
berdasarkan pendidikan, registrasi, sertifikasi,
izin, pelatihan dan pengalaman anggota staf
keperawatan. (R)
2. Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.(D,W)
3. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari
setiap staf keperawatan.(D,W)
57
Standar KKS 15
 Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf
keperawatan berdasarkan partisipasi dalam
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.

Elemen Penilaian KKS 15 :

1. Ada dokumentasi penilaian mutu staf
keperawatan berpatisipasi di dalam program
peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
2. Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila
ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
(D,W)
3. Seluruh data proses review kinerja staf
keperawatan didokumentasikan dalam
kredesial perawat atau dokumen lainnya. (D,W)
58
STAF KLINIS PEMBERI ASUHAN
LAINNYA DAN STAF KLINIS
LAINNYA

Sutoto. KARS 59
 STAF RS
1. STAF KLINIS:
A. STAF MEDIS
B. STAF KEPERAWATAN
C. STAF KLINIS LAINNYA

2. STAF NON KLINIS: Staf yg tidak memberi asuhan

pasien

Profesional pemberi asuhan ( PPA : adalah staf klinis pemberi asuhan pasien)
Dokter, Ners, Apoteker , Ahli Gizi dll

Ahli Madya: AMD,Skep, AMD Keb dll

KARS Dr.Nico Lumenta

60
Standar KKS 16
 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk
mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan
dan pengalaman.
Elemen Penilaian KKS 16 :
1. Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif untuk
mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan
dan pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi,
izin, pelatihan dan pengalaman.(D,W)
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang
seragam. (D,W)
4. Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap
anggota profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya . (D,W)

61
Standar KKS 17
 Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasarkan kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai
peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian KKS 17 :

1. Ada penetapan rincian kewenangan klinis
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman anggota
staf klinis lainnya . (R)
2. Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.(D,W)
3. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya (D,W)
62
Standar KKS 18
 Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasarkan kredensial profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan
perundang-undangan.

Elemen Penilaian KKS 15 :

1. Ada dokumentasi penilaian mutu profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu
rumah sakit. (D,W)
2. Kinerja individual profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila ada temuan
dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W)
3. Seluruh data proses review kinerja profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
didokumentasikan dalam kredesial profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
atau dokumen lainnya. (D,W)
63
 HASIL PENILAIAN SURVEI
AKREDITASI REGULER

15 BAB

12 BAB

8 BAB

4 BAB
PERDANA

Achmad Hardiman,KARS
64
 Tingkat kelulusan
• PERDANA
• DASAR
• MADYA
• UTAMA
• PARIPURNA

65
 KESIMPULAN
1. Pimpinan RS harus menetapkan perencanaan
kebutuhan SDM RS harus mengacu pada filosofi
Manajemen Risiko dan Pelayanan Berfokus Pasien
2. Standar Akreditasi SNARS 1,yang terdiri dari 16 Bab,
harus diimplementasikan dalam asuhan pasien
oleh SDM RS termasuk Bab 5 tentang Kompetensi
dan Kewenangan staf
3. Dalam Standar KKS ,maka perlu disiapkan perencanaan,
orientasi,pendidikan dan pelatihan,serta evaluasi kinerja utk SDM
Medis,Keperawatan, Staf Klinis maupun Staf Non Klinis Lainnya.
4. SDM RS dalam pelaksanaan tugas di RS,diharuskan untuk
berpartisipasi aktif dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan RS melalui budaya mutu dan keselamatan RS.
66
GARUDA achieve IOSA (Operational Safety Audit )
IOSA is the first global standard to include 8 major aspects of an
airline’s ability to deliver a safe operation,comprise more than
900 standards that an airline is audited to, and in order to
achieve IOSA Registration,
Achmad Hardiman
HP 0811135913,0811344274
Email : hardimanachmad@yahoo.co.id
hardimanali@gmail.com