TRAUMA EN EL

EMBARAZO

R. Carolina García Rivera

 EPIDEMIOLOGÍA

Dos factores determinantes:

 Mayor cantidad de hechos traumáticos:

accidentes de tránsito
accidentes laborales
accidentes en el hogar

 Mayor presencia de la mujer en actividades extra

hogareñas

Pau tas de Atención Prehospitalaria de la Embarazad a Traumatizada Oscar

Varcarcel, MD, www.medurgla.org
El traumatismo es la causa más
frecuente de morbimortalidad
materno-fetal en países
industrializados.

8% de los embarazos
resultan complicados
por traumatismos físicos

Las embarazadas pueden

sufrir las mismas lesiones
que las mujeres no gestantes
EMBARAZADA TRAUMATIZADA
E MBARAZO
CAMBIOS FISIOLÓGICOS DE LA GESTANTE
MODIFICACIONES
CARDIOVASCULAR
ES
FRECUENCIA CARDIACA MATERNA
AUMENTADA
Durante el primer
trimestre la frecuencia ↑
de 15 a 20 latidos/min

frecuencia mater n a mayor de

100 la t idos/min u t o debe ser
considerada anormal.

OJO en la interpretación de
taquicardia como signo de
hipovolemia en embarazadas
con traumatismo
DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN

E n emba r a zos
nor ma les la s
presiones
sist ólica y
dia st ólica ca en
u n os 10 a 15
mmH g du ra n te
el 1er y 2do
trimestres

Ret oma sus valores habituales en los últimos 2 meses de

embarazo
SÍNDROME DE LA COMPRESIÓN DE LA
VENA CAVA
 Si se rota a la madre sobre su lado izquierdo se logra u n
incremento del gasto cardíaco cercano al 30% después de
las 20 semanas
 Si la situación clínica no lo permite, puede elevarse la
cadera derecha o desplazamiento manual del útero a la
izquierda
CORAZÓN
 DILATACIÓN DE LA
MUSCULATURA VASCULAR
 CAMBIOS
ELECTROCARDIOGRÁFICOS
MODIFICACIONES
HEMÁTICAS
HIPERVOLEMIA FISIOLÓGICA
LEUCOCITOSIS
MODIFICACIONES EN LOS FACTORES DE
COAGULACIÓN
MODIFICACIONES
PULMONARES
 El diafragma se eleva 4 cm al final del embarazo
 Perímetro torácico ↑ 2 cm .
 Apertura glótica mas estrecha

F UNCIÓN P ULMONAR

 ↑ progresivo del volumen corriente: 600 ml

 ↑ ventilación minuto
 ↑ en el consumo de oxígeno
 ↓ disminución en la capacidad residual funcional
 ↓ de la presión de CO 2
 Mayor riesgo de hipoxia al en t r ar en apnea
 MODIFICACIONES
GASTROINTESTINALES
 DISMINUCIÓN DE LA MOTILIDAD
GÁSTRICA
 ↑ niveles de progesterona y estrógenos
r ela jan la mu scu la t u ra lisa ga st r oin test in a l = ↓ de la
motilidad gástrica
r ela jación del esfín ter del ca r dia s = r iesgo de
broncoaspiración
↓ las secreciones intestinales

 La hormona gastrina producida por la placenta au men ta el

contenido ácido clorhídrico y enzimas en el jugo gástrico
Distensión de la pared abdominal
 El útero en crecimiento distiende la pared abdominal como
consecuencia y disminuye la sensibilidad a la irritación
peritoneal secundaria a u n traumatismo abdominal.

Enzimas hepáticas están ↑

Fosfatasa alcalina, puede alcanzar el doble de su valor normal

Albúmina plasmática desciende a 3 g/dL= ↓ [proteínas totales],

osmolaridad sérica y presión coloidosmótica
MODIFICACIONES EN EL
APARATO
URINARIO
DESPLAZAMIENTO DE LA VEJIGA

 E n el tercer trimestre la vejiga distendida se convierte en

u n órgano abdominal, con lo que au men ta el riesgo de
lesiones

 La vejiga se h a lla h iperémica y u n t r a u ma t ismo pu ede

causar hemorragia grave
DILATACIÓN Y ENLENTECIMIENTO DE
LOS URÉTERES

 dila t a ción y una

disminución del tono de los
uréteres

 E st e fa ct or junt o con el
reflujo vesicouretral, muy
frecuente en la gestación,
a u me n ta n las posibilidades
de u n a infección
MECANISMOS LESIONALES
Similares a los demás traumatizados
 Accidentes en vehículo 60-67%
 Caídas y el abuso físico 10-31%

Desprendimiento placentario ocurre :

 30-50% con lesiones traumáticas importantes
 5% de pacientes con lesiones de menor importancia

 Heridas penetrantes d añ an el feto en u n 70%

 Heridas penetrantes d añ an vísceras maternas 19%.

Pregnancy, Tr a u ma Andrew K Chang, MD, www.eMedicine.com, May 27,

2004
FACTORES QUE DETERMINAN
EL RIESGO EN LA GESTANTE

Las lesiones en el embarazo dependen de:

 Edad gestacional
 Gravedad del accidente

 Localización y tipo de la lesión .

.
 TIPO DE TRAUMATISMO

 n ú mer o limit a do de la cer a ciones y

contusiones

 A pa r t ir del t er cer t r imest r e (32

semanas) la gestante es má s
susceptible a las caídas, debido al
peso del útero, a la alteración de la
estática corporal p ar a compensar este
peso (lordosis).
Se asocia con politrauma y afectación sistémica de la embarazada
 TRAUMATISMOS CERRADOS
 P a r ed a bdomin a l, miomet r io y liqu ido a mn iót ico =
amortiguadores

 fuerza de impacto es suficiente p a r a provocar u n a lesión

PREVENCIÓN
 El cinturón de seguridad disminuye la mortalidad y la gravedad
de las lesiones en la madre
 TRAUMATISMOS PENETANTES
Con el ↑ del útero, ↑ la
probabilidad de que se
lesione con u n t r a u m a
penetrante y disminuye
el de las otras vísceras

La severidad de las lesiones en la

madre determina el resultado pa ra
ella y su hijo, siempre mejor
pronostico pa ra la madre.
Tr a u m a tismos
men ores pu eden
presentar
80% de las pacientes que despr endim ient os
in gr esa n a sh ock placentarios
h ipovolémico sobreviven
pero pierden a su bebe.
 + frecuente en pacientes
con cesárea previa

2º o 3er trimestre
de embarazo

ROTURA
UTERINA
 ROTURA PLACENTARIA
 Ocurre 20-25 %de las lesiones mayores y 5% de los t r a u ma s menores.

 Fisiopatológico el útero es elástico, mientras que la placenta no.

 El cuadro clínico: sangrado vaginal, dolor uterino y rigidez uterina

Sangrado vaginal:
 -30% de los casos no se presenta
 -ocurriendo éste en las primeras 6-8 horas

 -forma tardía entre las 24-48 horas

 La causa de la muerte fetal es debida a hipoxia, con retención de

CO2 y acidosis
HEMORRAGIA FETO-MATERNA
 no tiene relación con la severidad del t r a u ma

 El test de Kleihauer-Betke ( KB) identifica los glóbulos rojos

fetales en u n a muestra de sangre ma te r n a y su cantidad

 las principales consecuencias fetales son la anemia neonatal,

arritmias cardiacas fetales y la muerte fetal
 QUEMADURAS
 Son r a r as en el embarazo

 La evolución fet a l est á dir ect a ment e r ela cion a da con la

severidad de la quemadura ma te r n a y sus complicaciones.

 U n manejo agresivo de ellas, y la administración de líquidos,

es el mejor tratamiento p a r a el feto.

 mismo protocolo que p ar a la mujer no embarazada, con

líquidos, antibióticos, desbridamientos y demás cuidados
necesarios
EVALUACIÓN INICIAL
 Objetivo La vida “Lo que es bueno
p ara la madre es
bueno p a r a el feto”
 Escenario El lugar del accidente

Procedimiento general Salvar la vida de la madre como medio

de salvar la vida del feto

“El riesgo vital del feto

supera al de la madre sin
emba rgo n u est r os
esfuerzos se orientarán
al tratamiento agresivo
de ésta como garantía de
supervivencia fetal ”
La primera evaluación se dirige a la situación vital dela madre seguida de
u n a aproximación a la situación del feto.

Derivación a centro de alta complejidad

Enfoque multidisciplinario:
 Obstetra

 Cirujano general
 Traumatólogo

 Anestesiólogo

 Neonatólogo
Existen protocolos que t r a t a n sobre el manejo del paciente
politraumatizado por prioridades, algunos específicamente en el á rea
obstétrica, destacando las recomendaciones de:

 PHTLS (Prehospital Tra uma life support)

 ATLS (Advanced t r a u m a life support)
 FENIX III (Trauma desastres y Medicina de Emergencias)
 MOET (Managing Obstetric Emergencies a nd Trauma)
 Curso Colapso Materno de la Sociedad Colombiana de anestesiología
A) manejo de la vía aérea con estabilización de la columna cervical

B) valoración ventilatoria

C) valoración de la circulación: hemorragia externa, accesos venosos y la

búsqueda de sitios ocultos de hemorragia que generen shock

D) evalúa la discapacidad neurológica y la E que es la exposición de la

paciente pa r a detección de lesiones asociadas y posterior coberturcon
control de hipotermia.

E )exposición de la pa ciente pa ra detección de lesiones a socia da s y

posterior cobertura con control de hipotermia.

 Como anexo al ABCDE primario se considera la auscultación de la

frecuencia cardiaca fetal en los embarazos mayores a las 20 semanas de
edad gestacional
 A. APERTURA DE LA VÍA DE AÉREA Y
ESTABILIZACIÓN DE COLUMNA CERVICAL

 Transporte de la paciente embarazada con trauma, con edad gestacional

mayor de 20 semanas

Realizarse en camilla rígida, debe elevarse de 15 a 20 grados en el

lado derecho
Evitar hipoxia materno fetal garantizar en la vía aérea permeable
 retirando cuerpos extraños

 succión de secreciones

 maniobras manuales: a pe rt ura bucal, tracción mandibular

Las pacientes predisponen a bronco

aspiración deben ser manejadas con u n
umbral bajo pa ra intubación endotraqueal

siempre y cu a n do se disponga del

ent r ena m ient o y est e in dicado el
pr ocedim ien to.
INDICACIONES DE VIA AEREA DEFINITIVA
 Tra uma craneoencefálico con escala de Glasgow < 8

 La presencia de apnea

 Protección de la aspiración pulmonar con sangre y/o vómito

 Compromiso inminente o potencial de obstrucción de vía aérea

 Quemados
 Lesiones graves por inhalación
 Fracturas faciales severas
 Hematoma creciente en cuello
 Traumas en cuello asociados a disfonía, estridor, enfisema
subcutáneo

 Incapacidad de mantener oxigenación y ventilación adecuadas con

maniobras iniciales
 VALORACIÓN DE L COMP ONE NTE VE NTILATORIO,
DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LESIONES QUE
AMENAZAN LA VIDA
 Toda paciente con t r a u m a significativo debe recibir oxígeno por sistemas
que permitan suministrar la FIO2 por encima del 85%

 Si el paciente tiene u n patrón respiratorio inadecuado

apnea
frecuencia ventilatoria < 12/min
frec. vent ila toria por en cima de 30/m in asociado a c ia n osis o
saturación de oxígeno debajo de 90%

 el paciente requiere soporte ventilatorio con Bolsa-válvula-mascarilla

C. CIRCULACIÓN
.
DISCAPACIDAD NEUROLÓGICA
E. EXPOSICION Y CONTROL DE HIPOTERMIA
 EXAMEN
ABDOMINA
L
EVALUACIÓN SECUNDARIA
 EVALUACIÓN FETAL

 Ya estabilizada la madre debe dirigirse la atención al feto

 Limitada

FRECUENCIA CARDIACA FETA

a partir de las 12 semanas puede determinarse mediante Doppler
normal 120-160 latidos/min
taquicardia= hipoxia o hipovolemia
bradicardia= hipoxia severa = sufrimiento fetal

ECOGRAFÍA
Establecer la edad fetal
determia el grado de bienestar fetal
berifica la actividad cardiaca fetalen presencia de taquicardia
mat er na
 ESTUDIOS

LABORATORIOS
 Son los indicados p ar a cualquier paciente traumatizada

 teniendo en cuenta los cambios que naturalmente se presentan en

ellos p ar a su interpretación
RADIOGRAFÍAS
 La s pla ca s de cu ello cer vica l,
tórax y pelvis pueden ser
tomadas a t oda mujer
embarazada

 El riesgo más importante ocurre

entre la 2ª y la 7ª semana, etapa
en la cual el embarazo podría no
conocerse

 la cantidad de radiación
depende del tipo de técnica y la
proximidad al útero.
CONCLUSIONES

 Evaluar riesgo/beneficio de cada decisión tomada

 Prevalece la salud mat er na sobre la fetal

BIBLIOGRAFÍA
 Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía del Trauma. TRAUMA:
PRIORIDADES. Editorial Panamericana. Paginas 539-549.

 Rubén E. Caycedo B.Traumatismo y emba razo,Capítu lo 19.

296-314

 Dr. Merca u Ca rlos. Tr a u m a du r a n te el emb a razo. Revist a del

Hospital J M Ramos Mejía. Edición electrónica- vol XI- Nº 3 2008

 Dr. Ma u r icio Vasco Ram ír ez. Tr a u m a en la embarazada

Universidad Pontificia Bolivariana, UPB, Medellín.