LAPORAN JAGA

Senin, 23 Maret 2018

Koas Jaga :
Amri Muzzammil
Ghina Athirah
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Suredi
Jenis Kelamin` : Laki-laki
Umur : 39 Tahun
Tanggal masuk : 20 Februari 2018
 SUBJEKTIF
Pasien datang ke IGD RS soedjono dengan keluhan nyeri pinggang kanan
dan kiri sejak 4 hari SMRS. Nyeri menjalar ke bagian perut, pusar sampai
ke ulu hati. Nyeri dirasa hilang timbul, lebih sering pada malam hari
hingga pasien sulit untuk tidur. BAK keruh dan nyeri saat disangkal. BAK
dirasa tertinggal disangkal. Demam disangkal. Mual beberapa kali dirasa
pasien, muntah 1 x sebelum ke IGD.

RPD :
DM +, hipertensi -, trauma -
OBJEKTIF
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran: CM (15) GCS E4M6V5
Skala Nyeri : 6
TTV :
 TD : 110/80 mmHg
 HR : 91x/menit
 RR : 21 x/menit
 Suhu : 36,6 ºC
 Sp.O2 : 97 %
STATUS GENERALIS
Head to Toe :
Kepala : normocephal
Mata : Conjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-,
Hidung : discharge -, sianosis -, jejas –
Mulut : sianosis -, jejas –
Telinga : discharge -/-
Leher : tidak ada pembesaran KGB

Thorax
Pulmo : VES , ronkhi -/-, wheezing -/-, dada tertinggal -/-, jejas –
Cor : S1=S2 regular, murmur -, gallop -
 STATUS GENERALIS
Abdomen :
I : tidak ada tanda jejas
A : BU +
P : nyeri tekan (+), nyeri lepas -, Nyeri ketok CVA (+/+),
P : timpani seluruh lapang perut

Ekstremitas :
Superior : edema -/-, sianosis -/-, akral dhangat, CRT < 2 dt
Inferior : edema -/-, sianosis -/-, akral dhangat, CRT < 2 dt
 STATUS LOKALIS

Status Lokalis :
A/r pinggang:
nyeri menjalar ke abdomen , nyeri tekan (+), nyeri ketok cva (+/-)
nyeri tekan (+)
ASSESMENT
Colic renal
 PLANNING
Pasang kateter
RL 20 tpm
inj ketorolac 1 amp
DL, ureum/kreatinin, GDS
USG Abdomen
konsul dr. Bambang Sp.U
TERIMA KASIH