INTRAUTERINE

GROWTH
RESTRICTION/IUGR
 PENDAHULUAN
• Bayi kecil masa kehamilan (KMK) disebut juga
small for gestational age (SGA), sering
disamakan dgn intrauterine growth restriction
(IUGR) atau pertumbuhan janin terhambat (PJT)
atau Dysmature.
• Kesalahan diagnosis bayi KMK dapat
disebabkan karena kesalahan HPM, bayi kecil
tapi sehat, cacat bawaan/kelainan
gen/kromosom, infeksi intrauterine dan PJT
 SGA AND IUGR/PJT
• SGA: generic clinical term describing a group of
perinates with a weight at or below th 10th
percentile for gestatioal age without reference to
the etiology, 85% are normal small fetuses
• IUGR/PJT: specific pathologic term describing a
group of perinates with weight at or below the
10th percentile for gestational age, occuring as a
result of a pathologic process that inhibits
expression of the normal intrinsic growth
potential, may be the result of maternal, fetal or
placental disorders occuring alone or in
cobination
 Lanjutan
• Sekitar 80-85% bayi KMK adalah kecil tapi
sehat, 10-15% PJT dan 5-10% adalah
janin dengan kelainan kromosome, cacat
bawaan atau infeksi intrauterine.
• Janin KMK adalah janin yang berat
badannya sama atau kurang dari 10
persentil, atau yg lingkaran perutnya sama
atau kurang dari 5 persentil.
 Lanjutan
• Sekitar 40% janin KMK konstitusinya kecil
dg morbiditas dan mortalitas perinatalnya
yg tidak meningkat, 40% PJT karena
perfusi plasenta yg menurun dan 20%
hambatan pertumbuhan karena potensi
tumbuh yang kurang.
• Potensi tumbuh yg kurang disebabkan
karena kelainan gen atau kerusakan
lingkungan.
 Lanjutan
• Tidak semua PJT adalah KMK, dan tidak semua
KMK menderita PJT.
• Hanya 15% KMK badannya kecil karena PJT.
• Angka kejadian PJT bervariasi, karena
perbedaan definisi yg dipakai, kurva standard,
ketinggian tempat tinggal, jenis kelamin dan ras.
• Kematian perinatal bayi PJT sekitar 7-8 kali lebih
tinggi dari yang normal.
• Sekitar 26% stillbirth ada hubungannya dengan
PJT.
 BEBERAPA KEMUNGKINAN
DIAGNOSIS
• 1. Umur kehamilan yang salah
• 2. Janin kecil tapi normal
• 3. Janin kecil abnormal
• 4. Janin kecil yang mengalami starvasi
 TIPE PJT
• Tipe 1:
• Simetris: ukuran badannya secara proporsional
kecil, gangguan pertumbhan janin terjadi
sebelum umur kehamilan 20 minggu, sering
disebabkan karena kelainan kromosome, kel
gen atau infeksi
• Tipe 2:
• Asimetris: ukuran badannya tidak proporsional,
gangguan pertumbuhan janin terjadi pada
kehamilan trim III, sering disebabkan karena
insufisiensi plasenta, misal preeklamsia.
 PEMERIKSAAN KLINIS
• Identifikasi faktor risiko.
• Pengukuran tinggi fundus uteri: cara ini
seringkali memberikan hasil yang kurang akurat:
PPV: 16%; NPV: 20%.
• Umur kehamilam yang salah bisa disebabkan
karena HPM yang tidak jelas, lupa, siklus haid
yang tidak teratur atau setelah menggunakan
KB suntik, biasanya simetris, tidak ada kel
anatomis, vol air ket dan aktivitas janin normal,
pada pemeriksaan ulangan setelah 2 minggu
menunjukkan kecepatan pertumbuhan normal.
 Lanjutan
• Janin kecil tapi normal: konstitusi tubuh ibu kecil,
pemeriksaan USG setelah 2 minggu kemudian
akan menunjukkan deviasi ukuran-2 janin lebih
jauh dari normal.
• Janin kecil abnormal: mungkin ada kel anatomis,
kel kromosom atau faktor lingkungan jelek.
• Janin kecil starvasi: simetris, pengurangan
ukuran AC, FL atau HC, vol air ket dan aktivitas
janin berkurang dan berkurangnya alran darah
pada a. uterina dan a. umbilikalis.
KLASIFIKASI BAYI BARU LAHIR
• Berdasarkan umur kehamilan:
• Preterm/kurang bulan : < 37 minggu
• Aterm/cukup bulan: antara 37-42 minggu
• Posterm/postdate/lewat waktu: > 42 mgg
• Berdasarkan berat badan lahir:
• LBW/BBLR: < 2500 gr
• Normal: 2500 – 4000 gr
• Large baby/giant baby: > 4000 gr
KLASIFIKASI BAYI BARU LAHIR
• Berdasarkan kurve pertumbuhan janin:
• Kurang masa kehamilan/kecil masa
• kehamilan/KMK/SGA: < 10 persentil
• Sesuai masa kehamilan/SMK/AGA:
• Antara persentil 10-90
• Besar masa kehamilan/BMK/LGA: > 90
• persentil
 DEFINISI
• PJT adalah janin dengan berat badan kurang
atau sama dengan 10 persentil, atau lingkaran
perut kurang atau sama dengan 5 persentil atau
FL/AC >24.
• Hal tsb karena berkurangnya perfusi plasenta,
kelainan kromosome, faktor lingkungan jelek
atau infeksi.
• PJT juga dapat ditentukan dengan pemeriksaan
USG biometri tidak berkembang secara
bermakna setelah 2 minggu.
 NORMAL FETAL GROWTH
• Human fetal growth is characterized by
sequential pattern of tissue and organ
growth, differentiation and maturation that
are determined by maternal provision of
subtrate, placental transfer and fetal
growth potential governed by the genome.
 Continue
• Cell gowth devided into 3 consecutif phases,
initial phase of hyperplasia is during the first 16
weeks and is caracterized by a rapid increase in
cell number.
• The 2nd phase, which extends up to 32 weeks,
includes both cellular hyperplasia and
hyperthropy
• After 32 weeks, fetal growth is by cellular
hypertrophy, and it is during this phase that most
fetal fat and glycogen deposition takes place
 PERTUMBUHAN JANIN
• Jika faktor penghambat pertumbuhan janin
terjadi pada awal kehamilan, saat hiperplasi,
biasanya karena kelainan kromosom dan
infeksi.
• Akan menyebabkan PJT simetris, jumlah sel
berkurang, secara permanen akan menghambat
pertumbuhan, prognosisnya jelek.
• Penampilan klinisnya, proporsi tampak normal
karena berat dan panjangnya sama-2 terganggu
sehingga ponderal indeknya normal.
 Lanjutan
• Jika faktor penghambat petumbuhan
terjadi pada saat kehamilan lanjut, saat
hipertrofi, biasanya karena gangguan
fungsi plasenta, misal preeklamsia, akan
menyebabkan ukuran selnya berkurang,
menyebabkan PJT yang asimetris yang
prognosisnya lebih baik.
• AC kecil, FL, HC normal, indeks ponderal
abnormal.
 FAKTOR RISIKO
• Kecurigaan PJT ditegakkan berdasarkan
adanya faktor risiko dan tidak sesuainya tinggi
fundus uteri.
• Tetapi kurang akuratnya pemeriksaan klinis
dalam meramalkan PJT disebabkan:
• 1) kesalahan dalam menentukan um keh, 2)
kesalahan mengukur fundus uteri
• 3) adanya fenomena trim terakhir, yaitu janin
yang tersangka PJT pada um keh 28-34 mg,
kemudian menunjukkan pertumbuhan yang
cepat pada um keh 36-39 mg
 FAKTOR RISIKO PJT
• 1. Lingkungan so-sek yang rendah
• 2. Riwayat PJT pada keluarga
• 3. Riwayat obstetri yang buruk
• 4. Berat badan sebelum dan selama hamil
rendah
• 5. Komplikasi obstetri dalam kehamilan
• 6. Komplikasi medik dalam kehamilan
 FAKTOR RISIKO SEBELUM KEH

• 1. Riwayat PJT sebelumnya

• 2. Riwayat penyakit kronis
• 3. Riwayat APS
• 4. Indeks masa tubuh yang rendah
• 5. Maternal hypoxia
 FAKTOR RISIKO SELAMA KEH
• 1. Peningkatan MSAFP/hCG
• 2. Riwayat makan obat tertentu: Coumarin,
Hydantoin
• 3. Perdarahan pervaginam
• 4. Kelainan plasenta
• 5. Partus prematurus
• 6. Kehamilan ganda
• 7. Kurangnya pertambahan berat badan selama
hamil.
 ETIOLOGY
• Maternal: hipertensi, peny jantung
sianosis, DM kelas lanjut,
hemoglobinopati, peny autoimun,
malnutrisi, merokok, narkotik, kel uterus,
trombofili
• Plasenta dan tali pusat: TTTS, kel
plasenta, solusio plasenta kronik, plasenta
previa, kel insersi tl pusat, kel tl pusat,
kembar
 Lanjutan
• Infeksi: HIV, CMV, Rubella, herpes,
toksoplasmosis, syphilis.
• Kelainan kromosom/gen: trisomy 13, 18,
21; triploidy, Turner’s syndrome, penyakit
metabolisme.
 SKRINING
• Pada populasi umum skrining dilakukan dengan
mengukur fundus uteri secara rutin saat ANC setelah
umur keh 20 mg sampai aterm.
• Jika beda 3 cm atau lebih dari kurva standard baru
diperiksa USG.
• Pada risiko PJT USG dilakukan saat trim I untuk
konfirmasi HPM, kemudian saat 18-20 mg untuk mencari
kel bawaan, saat 28-32 mg untuk deteksi gangguan
pertumbuhan janin, oligohydramnion dan Doppler
velosimetri
• Penegakan diagnosis: TBJ < 10 persentil, AC sama atau
kurang dari 5 persentil, FL/AC>24 atau biometri tidak
berkembang setelah 2 minggu.
 SUSPEK PJT JIKA TERDAPAT
SATU DARI
• 1. TFU 3 cm atau lebih dibawah normal
• 2. Pertambahan berat badan <5 kg pada 24 mg
atau <8 kg pada 32 mg (untuk ibu dengan BMI
<30)
• 3. TBJ < 10 persentil
• 4. HC/AC > 1
• 5. AFI 5 cm atau kurang
• 6. Sebelum 34 mg plasenta grade 3
• 7. Gerakan janin berkurang
 DIAGNOSIS
• 1. Palpasi: akurasinya terbatas, perlu
tambahan pemeriksaa biometri
• 2. TFU: akurasinya terbatas, sensitivitas
56-86%, spesifisitas 80-93%
• 3. TBJ dan AC, AC<10 persentil sentivitas
72,9-94,5%; spesifisitas 50,6-83,8%.
• 4. Vol air ketuban, Doppler, CTG dan BPS
lemah dalam mendiagnosis PJT
 DAMPAK PJT
• Morbiditas dan mortalitas perinatalnya
meningkat.
• Morbiditas: prematuritas, oligihydramnion, DJJ
yang abnormal, meningkatkan angka SC, asfiksi
intrapartum, Apgar Score rendah, hipoglikemia,
hipokalsemia, polisitemia, hiperbilirubinemia,
hipotermia, apnea, kejang, dan infeksi.
• Mortalitas: dipengaruhi oleh beberapa faktor,
termasuk derajad keparahan PJT, saat
terjadinya PJT, umur kehamilan dan sebab.
 Lanjutan
• Kecepatan pertumbuhan bayi KMK
bervariasi, pertumbuhan tinggi badan dan
berat badan preterm KMK yang PJT
ketinggalan dibanding dengan preterm
AGA yang tidak PJT.
• Dampak jangka panjang kadar lipid
abnormal, DM, hipertensi, penyakit
jantung iskemik (Hipotesis dari Barker)
 FETAL SURVEILLANCE
• Test yang digunakan:
• 1. NST dilakukan setiap minggu, 2 kali
perminggu atau setiap hari tergantung
berat ringannya PJT, FNR: 2-3 per 1000;
NPV: 99,8%; FPR: 80%.
• 2. BPS: efektif untuk memprediksi
keluaran perinatal, FNR: 0,8 per 1000,
NPV: 99,9%; FPR: 40-50%.
KOMPONEN DAN SKORE DARI BPS
Komponen Skor 2 Skor 0
NST >2 aselerasi >15 bpm 0 atau 1 aselerasi
Selama >15 detik dalam 20-40 menit
dalam 20-40 menit
Gerak nafas >1 episode selama <30 detik dalam
>30 detik dalam 30 30 menit
menit
Gerakan >3 gerak badan atau <2 gerakan dalam
ekstremitas dalam 30 menit
30 menit
Tonus >1 episod ekstensi Tidak ada gerakan
ekstremitas dan kem atau tidak ada
bali fleksi, atau mem ekstensi/fleksi
buka menutup tapak
tangan dalam 30 menit
Air ketuban poket vertikal tunggal Poket vertikal tunggal
>2 cm yang terbesar <2 cm
 Lanjutan
• BPS dapt dipakai untu memantau kesejahteraan
janin.
• Kematian perinatal akibat asfiksi akan
meningkat jika nilai skrnya < 4.
• Pada KRT untuk PJT penilaian BPS memiliki
nilai prediksi negatif yang baik.
• Kematian janin lebih jarang pada kelompok
dengan BPS yang normal.
• Pengukuran BPS sangat menyita waktu, tidak
dianjurkan untuk pemantauan rutin pada KRR
untuk PJT.
 Lanjutan
• 3. Amniotic fluid index:
• Dengan mengukur skor 4 kuadran atau
diameter vertikal kantong amnion terbesar,
nilai prediksi oligohydramnion 79-100%
• Oligohydramnion pada PJT dianggap sbg
suatu keadaan emergensi, merupakan
indikasi terminasi pada janin yang viable
• AFI < 5 cm, diameter kantong < 2 cm
berhubungan dengan risiko nilai Apgar < 7
 Lanjutan
• 4. Doppler velocimetry:
• PJT tipe 2 yang disebabkan karena insufisiency
plasenta akan terdiagnosis dengan baik.
• Peningkatan resistensi ditandai dengan
penurunan tekanan diastole sehingga S/D ratio.
RI dan PI akan naik.
• Hilangnya/absent (AEDF) atau terbalik/reversed
(REDF) gelombang diastole a. umbilikalis
berhubungan dengan kesakitan dan kematian
perinatal.
 INDEX VELOCIMETRY
• Dipergunakan indeks2 yg tidak tergantung
pada sudut.
• - Sistole-diastole (S/D) ratio
• - Resistance index (RI) = S – D dibagi S
• - Pulsatility index (PI) = S – D dibagi
means
• S/D ratio dan RI mudah dihitung, PI lebih
kompleks karena butuh rata-2
Abnormal Development of the
umbilical artery

Umbilical arteries
- high pulsatility index

Umbilical arteries
- high pulsatility index

Umbilical arteries
- very high pulsatility index.
- end diastolic velocity
- pulsation in the umbilical vein

Umbilical arteries
Severe cases absence of reversal of end
diastolic frequencies
BRAIN SPARING EFFECT/BSE
• Jika janin kekurangan oksigen akan terjadi
“central redistribution” dari aliran darah dengan
meningkatnya aliran darah ke otak, jantung dan
gld adrenal denagan cara penurunan resistensi
ke otak dan organ vital lainnya.
• Pada hipoksi berat hilangnya fenomena BSE
merupaka tanda kerusakan yang irreversible
yang mendahului kematian janin.
 MENEJEMEN PJT
• 1. Fetal surveillance:
• 2. Persalinan:
• a. Jika end diastole/ED masih ada, persalinan ditunda
sampai um keh 37 mg
• b. Jika AEDF atau REDF surveillance ketat, diberi
steroid, jika BPS abnormal segera terminasi.
• c. Beri kortikosteroid jika um keh < 36 mg untuk
mengurangi kejadian RDS
• d. Persalinan dilakukan ditempat mana ada fasilitas dan
skill untuk resusitasi bayi baru lahir
• e. Monitoring intrapartum dengan CTG
• f. Cara persalinan: belum cukup data yang mendukung
SC secara elektif pada semua KMK.
 TERMINASI KEHAMILAN
• A. Terminasi
A
kehamilan jika:
• a. Rasio FL/AC > 26 (PJT berat)
• b. PI >/= 1,8 yang disertai dengan
AEDF/REDF
• c. AFI </= 4
• d. BPS memburuk
 Lanjutan
• B. Terminasi kehamilan mutlak:
• a. Um keh >/= 37 minggu pervaginam jika
Bishop Score >/=5
• b. Um keh 32-36 mg konservatif terutama
pada preeklamsia
• c. Um keh < 32 mg konsevatif, sebagian
besar berakhir dengan terminasi
 TERAPI LAIN
• 1. “Bed rest” masih dipertanyakan manfaatnya.
• 2. Nutrisi: protein tinggi, balanced energy/protein
supplementation dapat mengurangi PJT
• 3. Kurang bukti bahwa pemberian oksigen,
dekompensasi abdomen, obat: Ca channel
blocker, beta mimetic dan Mg menguntungkan
dan efektif mencegah PJT
• 4. Aspirin: mengurangi kejadian PJT tapi gagal
dalam meningkatkan luaran perinatal
 MENEJEMEN PRETERM
DENGAN PJT
• A. Umur Kehamilan < 32 minggu:
• 1. Klasifikasi PJT berdasar etiologi
• 2. Tentukan tipe PJT
• 3. Obati keadaan ibu: kurangi stress,
peningkatan nutrisi kurangi rokok, narkotik
• 4. Istirahat tidur miring
• 5. USG: evaluasi pertumbuhan, Doppler
velocimetry sampai um keh 36 mg atau terjadi
oligohydramnion.
• 6. BPS termasuk NST
 Lanjutan
• Dirawat di RS jika:
• 1. AFI < 2,5 persentil dengan S/D ratio, RI dan
PI normal
• 2. Adanya AEDF atau REDF
• Terminasi jika:
• 1, Anhydramnion pada um keh >/= 30 mg
• 2. Deselerasi berulang
• 3. Selama 2 minggu tidak ada petumbuhn
• 4. Adanya AEDF atau REDF
 Lanjutan
• B. Umur kehamilan >/= 32 mg:
• 1. Klasifikasi PJT berdasarkan etiologi
• 2. Tentukan jenis PJT
• 3. Obati kondisi ibu: kurangi stress, peningkatan
gizi, kurangi rokok/narkotik
• 4. Tidur miring kiri
• 5. USG: evaluasi pertumbuhan, S/D ratio, RI dan
PI a. umbilikalis setiap 3 minggu
• 6. BPS termasuk NST setiap minggu
 Lanjutan
• Dirawat di RS jika:
• 1. AFI </= 5 cm
• 2. BPS: 6/10
• Terminasi jika:
• Oligohydramnion AFI < 5 cm
• 1. Um keh =/> 36 minggu
• 2. Oligohydramnion pada um keh < 36 mg
dikombinasi dengan Doppler velocimetry
 Lanjutan
• Abnormal Doppler velocimetry a.
umbilikls:
• 1. Pada um keh =/> 36 minggu
• 2. REDF setelah um keh 32 minggu
• 3. AEDF setelah um keh 34 minggu
• 4. AEDF + abnormal NST
• 5. AEDF + oligohydramnion
 Lanjutan
• Abnormal BPS:
• 1.</= 4/10
• 2. 6/10 dipondokkan ulangi 4-6 jam, jika tetap
terminasi
• Pertumbuhan janin yang kurang:
• Jika tidak ada pertumbuhan selama 2 minggu
• Anhydramnion
• Deselerasi berulang
• TERIMA KASIH