Anda di halaman 1dari 12

IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn.H
 Umur : 55 tahun
 Jenis Kelamin: Laki-laki
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Swasta
 Alamat : JL. AR Hakim lorong 31 D no 25
 Tanggal MRS : 14-08-2018
 No.RM : 252209
sANAMNESIS

 Keluhan Utama : Luka kaki kanan


 Anamnesis Terpimpin:
Luka kaki kanan sejak 3 minggu SMRS, disertai keluhan bengkak sejak 1
minggu yang lalu. Awalnya mengalami luka gores, lama kelamaan bengkak,
berwarna kehitaman, nyeri (+), berbau (+), nanah (+), panas (+). Luka juga
terdapat pada kaki kiri dan tangan kiri, rasa keram (+). Pasien demam (+)
sejak 1 minggu yang lalu, bersifat naik turun, sakit kepala (-), pusing (-).
Batuk (-), flu (-), sesak (-). Mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun.
BAK = lancar, warna kuning. BAB = lancar, konsistensi normal.
Riw. Konsumsi insulin 4 tahun lalu namun tidak teratur
Riw. Merokok kurang lebih 10 tahun, 12 batang perhari
Riw. Berobat ke klinik 2 hari lalu dan mendapatkan terapi :
- Furosemid 1x1
- PCT 2x1
- Levofloxacin 500 mg 1x1
- Metformin Hcl 2x1
Review Of System
Demam (+), menggigil (-), sakit kepala (-), batuk (-), sesak (-), mual (+),
muntah (-), nyeri ulu hati (-), BAB kesan normal, konsistensi padat, warna
cekolat. BAK lancar, warna kuning, jernih.
ANAMNESIS
Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit DBD : tidak ada


Riwayat penyakit thypoid : tidak ada
Riwayat stroke : tidak ada
Riwayat hipertensi : tidak ada
Riwayat diabetes melitus : ada, tidak berobat teratur
Riwayat penyakit jantung : tidak ada
Riwayat operasi sekitar perut : tidak ada
Riwayat penyakit Hati : tidak ada
Riwayat batuk lama : tidak ada
Riwayat trauma : tidak ada
Riwayat penyakit atopi : tidak ada
PEMERIKSAAN FISIS

 Status Generalis : Sakit sedang / Gizi baik / Compos mentis


Status Kesadaran
Kuantitatif: GCS 15 (E4M6V5)
Kualitatif: Compos mentis
BB = 61 kg
TB = 160 cm
IMT = 24 kg/m2
Tekanan Darah = 100/70 mmHg
Pernapasan = 20x/menit
Nadi = 82x/menit, reguler, kuat angkat
Suhu = 37,2°C, axilla
PEMERIKSAAN FISIS

 Kepala : Bentuk = Mesocephal


Ukuran = Normocephal,
Rambut kering (+) warna hitam, sukar dicabut
Massa tumor (-)
 Mata : Konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-)
 Hidung : Rhinore(-), Deviasi septum (-), mimisan(-)
 Telinga : Otore(-)
 Bibir : Stomatitis(-), Bibir kering (-)
 Mulut : Lidah kotor (-), hiperemis (-)
 Leher : Pembesaran kelenjar (-), Massa tumor (-),
DVS R+2 cmH2o
PEMERIKSAAN FISIS

 Thorax: I =Normochest, Simetris (kanan = kiri)


P = Nyeri tekan (-), Massa tumor (-), Krepitasi (-),
P = Sonor (kanan = kiri)
Batas paru hepar = ICS 5 anterior dextra
A = Bunyi pernapasan = Vesikular
Bunyi pernapasan tambahan (-)
Rhonki Wheezing

- - - -
- - - -
- - - -
PEMERIKSAAN FISIS

 Jantung: I= Ictus cordis tidak tampak


P = Ictus cordis tidak teraba
P = Pekak relatif
Batas atas kanan = ICS II parasternal dextra
Batas atas kiri = ICS II parasternal sinistra
Batas kanan bawah = ICS V linea parasternalis dextra
Batas kiri bawah = ICS V linea medio clavicularis
A = Bunyi jantung I/II murni reguler, murmur(-)
PEMERIKSAAN FISIS

 Abdomen: I = cembung, mengikuti gerak napas


A = Peristaltik (+) kesan normal
P = Nyeri tekan abdomen (-)
Massa tumor (-)
Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba
P = Tympani (+), asites (-)
 Ekstremitas : Edema -/+, akral hangat, deformitas (-)
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

Darah Rutin
Nilai Rujukan Kimia Darah
(14/08/2018) Nilai Rujukan
WBC 29.800/µL (H) 4.000 – 10.000 (14/08/2018)

Neut% 87.7% (H) 50-70 GDS 462 mg/dL < 140


Lym% 4.1 % (L) 20.0 – 40.0
Mon% 8.2% (H) 2.0-8.0
RBC 4.330.000 4.500.000–
(L) 6.200.000
Hb 12.2 g/dl 13.0 – 17.0
HCT 35.2% 40.1 –51.0
PLT 274.000/uL 150.000 – 400.000
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

Kimia Darah
Nilai Rujukan
(15/08/2018)

GDP 104 mg/dL (H) 60 - 100

GDS 142 mg/dL (H) < 140


ASASSEMENT
- NIDDM
- Kaki Diabetik PLAN DIAGNOSTIK
- Foto Pedis (D) AP

- GDP
- GDS perhari
PLAN TERAPI PLAN TERAPI
(Farmakologi) (Non farmakologi)
- IVFD NaCl 20 tpm
- Diet DM 1700 kkal
- Novorapid 10-10-10
- Rawat luka
- Lantus 0-0-10
- Inj. Ceftriaxon 1 amp/12
jam/IV
- Inj. Metronidazol 1 vial/8
jam/IV
- Clindamycin 2 x 300mg