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BIENVENIDOS !

Martha Stella Ayala Sotelo


NUESTRO PROPOSITO
"Hasta cuando la ciencia no había descubierto la causa y el modo de transmitirse
las pestes y epidemias, teníamos los hombres que rendirnos a su dominio fatal y
misterioso. Pero hoy no. Pueblo enfermo y débil quiere decir pueblo ignorante e
inculto en el lenguaje de estos tiempos.

“Con esta publicación se quiere repartir a todos los vientos, como granos
fecundantes, consejos, insinuaciones, ideas nuevas sobre las ciencias que tratan de
mejorar la vida humana haciéndola mas grata, mas útil y más noble. Porque
despertando el interés por estas cuestiones que se merecen con todas sus letras el
calificativo de trascendentales y propagando con tenacidad apostólica las nociones
mas útiles en lenguaje que todos entiendan, esperamos que la Patria podrá,
recoger en años venideros cosechas de progreso y de cultura de las semillas que
ahora se vayan sembrando”.

“Ojalá quienes ocupan puestos de influjo y de responsabilidad social quieran


propagar y difundir este evangelio de la vida sana, reforzando con su voz la
nuestra, Así podrían cumplir mejor en estas páginas nuestro propósito de enseñar
al pueblo que a la prosperidad y a la felicidad no se va sino por el camino de la
salud.“ AUGUSTO CORREDOR ARJONA
Martha Stella Ayala Sotelo
http://semana2.terra.com.co/imagesSemana/images1181/SEGURIDAD_03a.jpg
INFORME LEISHMANIASIS
SEMANA 28 DE 2009

Se notificaron un total de 5047 casos de


Leishmaniasis de los cuales 4979 fueron
de la forma Cutánea, que corresponde a
un 98.7%, 34 casos de la forma
mucosa que corresponde a un 0.65% y
34 casos de la forma visceral que
corresponde al 0.65%.
Las leishmaniasis son un grupo de enfermedades que
afectan la piel, las mucosas y las vísceras.
La OMS la incluyo dentro de las seis más importantes
endemias del mundo.

Charles DONOVAN
William Boog LEISHMAN
(1863-1915)
(1865-1926)
Parasito protozoario del género
Leishmania, transmitido al hombre a
través de la picadura de un insecto.
Alrededor de 20 especies del parásito
infectan al humano y causan diferentes
espectros y síntomas, desde las úlceras
simples en piel o lugares expuestos a la
picadura del vector hasta las lesiones
destructivas y mutilantes en mucosas y
los cuadros graves y mortales en
leishmaniasis visceral.
TRANSMISION
El hombre es infectado a través de la picadura del
insecto vector. Se caracteriza por su Tamaño pequeño,
cuerpo hirsuto, alas erectas, patas relativamente
largas. Tesh et al.1996.Se pueden encontrar en áreas
de bosque, cuevas, piedras, hojarascas, madrigueras
de roedores y diferentes animales que actuan como
reservorios.

Muchas formas de la leishmaniasis son originalmente infecciones de


pequeños mamíferos (‘Hospederos - reservorios’). En el viejo mundo las
formas de Leishmania son transmitidas por insectos del género
Phlebotomus, mientras que en el Nuevo Mundo los insectos pertenecen al
género Lutzomyia. La hembra del insecto puede llegar a infectarse cuando
ingiere la sangre infectada de los diferentes hospederos o reservorios
infectados con el parásito.
http://www.the-travel-doctor.com/leishmaniasis.htm
FORMAS CLINICAS
Las 20 y más especies del parásito causan un
amplio rango y espectro de signos y síntomas,
algunos comunes como la fiebre, malestar, pérdida
de peso, anemia hasta el daño irreversible en
algunas mucosas y órganos como el hígado, bazo y
médula ósea.
1. Leishmaniasis Visceral (LV) – La más seria y fatal
forma Mortal sin tratamiento.

2. Leishmaniasis Cutánea (LC) – La forma más común

3. Leishmaniasis Mucocutánea (LMC), infección que puede


iniciar con úlceras en piel, se caracteriza por daño y
destrucción agresiva de tejido.

4.Leishmaniasis Cutánea Difusa (LCD) produce


diseminación y aparición de lesiones crónicas a manera
de placa.
L. Mucosa. L. Difusa
http://oak.cats.ohiou.edu
/~ll119288/leishmaniasis.
http://www.ento.vt.edu/ihs/dis L. cutánea.
htm tance/lectures/human_diseases2 http://www.icp.ucl.ac.
/human_diseases2_slide23.shtml be/~opperd/parasites/l
eish4.htm

L. visceral
http://www.icp.ucl.ac.be/~opperd/parasites/leish4.htm
Existían cuando el sistema inmune empezó a
desarrollarse con los primeros vertebrados, 400
m.a. Barriga, O. 1999.
Protozoarios unicelulares digenéticos y
heteroxenos.
Es una de las formas más evolucionadas
entre los parasitismos. Evadir la respuesta
inmune, y evitar la acción de defensa por
parte del huésped, son algunas de las
ventajas de esta forma de parasitismo.
Segovia, M. 1993.
TAXONOMIA
Phylum: Sarcomastigophora
Subphylum: Mastigophora
Clase: Zoomastigophorea
Orden: Kinetoplastida
Familia: Trypanosomatidae
Género: Leishmania
http://www.dbbm.fiocruz.br/tropical/leishman/leishext/html/his_rico.htm
AMASTIGOTE
Redondo u ovalado.

Mide entre 1.5 a 5 micras de


diámetro vive intracelularmente.

Núcleo: esférico y compacto,


localizado en la parte central o
polar.
Kinetoplasto: forma bacilar.
Ministerio de Salud. Leishmaniasis. Plan Nacional de Control. 1994.
PROMASTIGOTE
Forma fusiforme.
Núcleo: redondo localizado en
la parte central.
Flagelo: emerge por la
porción anterior. Motilidad.
Kinetoplasto: estructura en
forma de barra, rica en ADN y
se localiza a nivel terminal o
subterminal. Bodgan, C,. 1990
RESERVORIOS

Bradypus griseus (perezoso de tres uñas)


Tamandua tetradactyla (oso hormiguero)
Didelphis marsupialis (chucha o zarigüeya)
Rattus rattus (rata doméstica)
Akodon sp (rata silvestre)
Canis familiaris (Perro).
L. braziliensis
Rattus rattus L. panamensis
Proechymis sp. L. guyanensis
Ototylomis sp.
L. mexicana
L. amazonensis

L. braziliensis
Choloepus hoffmani
L. panamensis
Bradypus griseus
L. guyanensis

L. braziliensis
Equus asinus
L. panamensis
Equus caballus
L. guyanensis
LEISHMANIASIS CUTANEA
Distribuída en gran parte del territorio
colombiano, por debajo de los 1.750
msnm.
Incubación 2-8 semanas
Pápulas se ulceran gradualmente.
Úlcera redondeada , fondo limpio, de
aspecto granular, bordes hiperémicos
y engrosados.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/2652.jpg
http://www.drmhijazy.com/english/chapters/chapte36.jpg
http://www.medizin.uni-tuebingen.de/~webitm/leishame.jpg
http://www.medicine.mcgill.ca/tropmed/txt/image13.jpg
www.brown.edu/.../Leishmaniasis/ symptoms.html
http://cybermed.ucsd.edu/derm1/SCC/Glishmen.gif
http://www.acponline.org/bioterro/anthrax/cut_leis.htm
http://www.dplat.org/journals/2004vol02_02/html/2004020203.htm
http://cpl.yonsei.ac.kr/micro/para/images/p4_10_6.jpg
tray.dermatology.uiowa.edu/Leish001.htm
aapredbook.aappublications.org
www.dplat.org/.../ 2004020203/Leishmania-4.jpg
www.ivic.ve
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 Lesiones Ulcerosas: traumáticas, vasculares,


piógenas,esporotricosis,paracoccidiomicosis,TBC
cutánea,úlceras por micobacterias atípicas,
pioderma gangrenoso y tumores malignos.
 Lesiones papulosas , nodulares o en placas:
enfermedad de Hansen, sarcoidiosis y psoriasis.
 Lesiones verrugosas: cromomicosis, TBC
verrugosa, histoplasmosis, lobomicosis, y
carcinomas espinocelulares.
 Lesiones linfagíticas: esporotricosis y úlceras por
micobacterias atípicas.
LEISHMANIASIS CUTANEA
DIFUSA.
• Es la forma tegumentaria más rara y se
encuentra asociada casi exclusivamente
con L. amazonensis.
• Placas infiltrativas que no se ulceran,
abarcan casi todo el cuerpo.
• No responde al tratamiento convencional.
http://www.gsbs.utmb.edu/microbook/ch082.htm
http://www-
medlib.med.utah.edu/parasitology/AllSmallJpg/Cut_Le
ishmaniasis_6_sm.jpg
http://www.polpo.org/mirror/www.stl-online.net/tropical/tcptd023.jpg
homepages.uel.ac.uk/.../ leishmaniasis/img026.JPG
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

• Lepra lepromatosa
• Esclerodermia
• Linfomas cutáneos
• Xantomatosis
• Neurofibromatosis
L. MUCOCUTANEA

Es secundaria a diseminación


hematógena o linfática.
Extensión directa desde la piel a la
mucosa vecina.
Compromiso de las mucosas del tracto
respiratorio superior: septum nasal
Faringe, laringe, paladar, labio.
Aparecen meses o años después de
una cicatrización de lesión cutánea.
http://www-medlib.med.utah.edu/parasitology/AllSmallJpg/Cut_Leishmaniasis_6_sm.jp
http://www.hhmi.ucla.edu/C168/Leishmaniasis.html
http://www.odontologia-online.com/casos/part/ARM/ARM01/fig1.jpg
homepages.uel.ac.uk/.../
leishmaniasis/img026.JPG
http://cpl.yonsei.ac.kr/m
icro/para/p4_10_7.htm
http://asylumeclectica.com/malady/archives/leish/leish5.jpg
http://asylumeclectica.com/malady/archives/leish/leish5.jpg
http://www.latinpharma.net/expo2004/img/g
raf2burstein_e.gif
http://pathmicro.med.sc.edu/parasitology/lei20.jpg
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Perforación banal del tabique nasal, úlcera
traumática, lesiones secundarias al uso de
vaso constrictores, aspiración crónica de
cocaína, lepra lepromatosa,
paracoccidiomicosis, sífilis tardía, linfoma
angiocéntrico de la línea media,
rinoescleroma, rinosporidiosis, TBC orificial,
esporotricosis, histoplasmosis y
granulomatosis de Wegener.
Bosque seco tropical, piso
cálido, vegetación escasa,
baja precipitación pluvial:
valle alto del Río
Magdalena.
Zoonosis: ciclo reservorio –
insecto, vector – reservorio.
Afecta principalmente a la
población infantil menor de
15 años, aunque también
se presenta en adultos y se
han descrito casos en
pacientes VIH positivos.
Vereda Caracoli
www.leishdomus.org/ leishmaniasis.htm
Papel del reservorio canino
•Poblaciones de parásitos en
piel y en sangre (Deane &
Deane,1962; Torrealba, 1970;
Deane & Grimaldi 1985; Miles et al,
1998, Molina et al, 1994)

•Capacidad de infectar los


vectores (Molina et al, 1994;
Miles et al, 1998; Travi et al., 2001)

•Asociación de casos
humanos y casos en caninos
(Evans et al., 1992; Cunha et al, 1995;
Dietze et al., 1997; Ashford et al., 1998;
Cabrera et al., 2003)
Papel del reservorio canino

Leishmaniasis visceral canina es de


importancia en medicina veterinaria:

• Dificultad diagnóstica.

• Fallas en seguimiento y efectividad


del tratamiento.

• Impacto en salud pública.

(Nieto et al 1999, Sherlock I. 1996, Tesh R. 1995, Desjeux


Lab. Parasitologia FMVZ - UN P. 2004, Ciaramella & Corona 2003, Gramiccia & Gradoni
2005).
FORMAS CLÍNICAS L.V.C

FORMAS LATENTES
Asintomáticas

Regresivas Evolutivas

CURACIÓN FORMAS PATENTES


Sintomáticas

Cutáneas Aguda
Oligo Sx Subagudas
Viscerales
Poli Sx Crónicas
Viscerocutáneas
LEISHMANIOSIS VISCERAL ZOONOTICA
LEISHMANIOSIS VISCERAL ZOONOTICA
LEISHMANIOSIS VISCERAL ZOONOTICA
Diagnóstico
Métodos Inmunológicos

• IFI. Titulación, intensidad, resistencia. Sensibilidad 90%


Especificidad 80%. (Alexandre & Dias, 2004)

• ELISA. Antígenos purificados gp63, gp70, gp73 y rK39.


Sensibilidad 96% Especificidad 98% (Travi et al., 2001)

• Aglutinación directa. Sencilla. Similar a ELISA.


(Vercammen et al, 1998)

• Western Blot. Reconocimiento fracciones de acuerdo a la


fase de infeccion, patogenesis, tratamiento. (Aisa et al., 1998;
Riera et al., 1999; De Paula et al 2003)
CANIDOS SALVAJES
CLINICA
• El comienzo de la
sintomatología puede ser
abrupto, insidioso o
evolucionar silenciosamente.
CUADRO CLINICO
• FIEBRE DE EVOLUCION VARIABLE.
• ANEMIA
• AUMENTO PERIMETRO ABDOMINAL
• HEPATO-ESPLENOMEGALIA.
• IRRITABILIDAD
• MICROPOLIADENOPATIAS
• ENFERMEDADES INTERCURRENTES:
EDA, IRA, TBC
• ASTENIA Y ANOREXIA
Interior macrófagos de
bazo, hígado médula ósea
y ganglios linfáticos.

DESTRUCCIÓN E
HIPERTROFIA

BAZO: aumento tamaño, cápsula se engruesa,


restricción de circulación capilar.
HÍGADO: aumenta el volumen, proliferación de
células Kupffer.
MÉDULA ÓSEA: sustitución tejido hematopoyético
por macrófagos infectados o no.
• Tos Seca
• Inapetencia
• Irritabilidad
C
• Enflaquecimiento progresivo
A
Q
U
E
X
I
A
LABORATORIO
• ANEMIA.
• LEUCOPENIA.
• LINFOCITOSIS Y NEUTROPENIA.
• TROMBOCITOPENIA.
• AUMENTO VSG.
• HIPOALBUMINEMIA.
• HIPERGAMMAGLOBULINEMIA.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• DEBE considerarse de todo síndrome febril prolongado


con esplenomegalia.
• SET: esplenomegalia malárica hiperreactiva
• TBC con compromiso de Bazo
• Sifilis visceral con hepatoesplenomegalia
• La enfermedad de chagas
• Brucelosis, salmonelosis, septicemia, endocarditis
bacteriana, histoplasmosis sistémica, linfomas, leucemias,
neoplasias, anemias hemolíticas y sarcoidiosis.
• Severas lesiones reticuloendoteliales
• Puede llegar a ser fatal sin tratamiento
• Grave problema de Salud Pública en
especial en países en vía de desarrollo.
• Actualmente en la India la resistencia a las
drogas antileishmaniasicas, causa altos
índices de Mortalidad
• Actualmente es considerada como una de
las más importantes infecciones
oportunistas que se presentan durante el
SIDA.
Hepato-Esplenomegalias
http://www.ippnw.at/omeganews/news23-03/01_irak_5.jpg
CASO CLINICO
DEMOSTRACIÓN DEL
PARÁSITO
O
DE SUS ANTÍGENOS
TÉCNICAS DE DETECCIÓN
NO-MOLECULARES

Frotis directo
• Parasitológicas:
Cultivo

Prueba de Montenegro
• Inmunológicas:
Serologías
Frotis Directo

Prueba Montenegro

Biopsia

IFI

Cultivos

Inoculación
LEISHMANIASIS: Medidas
LEISHMANIASIS: Medidas

Area de la circunferencia

p x radio2
23
3,14159 x (23 mm)2

3,14159 x 529

Area = 1.661 mm2


LEISHMANIASIS: Medidas

Area del rectángulo

Base x altura

46 mm x 36 mm

1.656 mm2
LEISHMANIASIS: Medidas

Pi x (23)2
=
1.661 mm2
LEISHMANIASIS: Medidas

Pi x (23)2
=
1.661 mm2
LEISHMANIASIS: Medidas

Pi x (23)2
=
1.661 mm2
LEISHMANIASIS: Medidas

Es cierto. Las áreas no


son exactas

Pero se pueden
superponer.

En realidad no
necesitamos una exactitud
absoluta sino una medida
de referencia.

Y la mejor es la que sea


mas fácil para que, de
verdad, la hagan.
Cómo controlar la evolución?

Todas las lesiones


deben medirse en
todos los controles
y esas medidas
deben anotarse en
la historia del
paciente para
poder comparar
Cómo sabe usted
que su paciente está
mejorando?
Cómo controlar la evolución?

Todas las lesiones


deben medirse en
todos los controles
y esas medidas
deben anotarse en
la historia del
paciente para
poder comparar
Cómo controlar la evolución?

En cada control el
tamaño de la
lesión debe ser la
mitad o menos de
lo que medía en el
control previo.
Cómo controlar la evolución?

En este ejemplo,
la medida inicial
era de 1.656 mm2

Al término del
tratamiento
deberá medir 828
mm2 o menos
Cómo controlar la evolución?

En el control de 1
mes post-
tratamiento
deberá medir 414
mm2 o menos
Cómo controlar la evolución?

Al tercer mes de
terminado el
tratamiento debe
estar
completamente
cicatrizada y sin
infiltración.
Cómo controlar la evolución?
En lesiones mas
pequeñas, el
tiempo de
cicatrización es
menor y es de
esperar que en el
control de 1 mes
post-tratamiento
estén cicatrizadas
Cómo controlar la evolución?

Las lesiones en las


piernas
usualmente toman
mas tiempo para
cicatrizar
Lo
que
no
se
registra,
no
existe
REACCION DE MONTENEGRO

NO es un método
diagnóstico. Es una
herramienta útil.

Prueba de
hipersensibilidad
retardada, no puede
distinguir infecciones
actuales de infecciones
previas.
www.lung.ca/.../ 100_tuberculin_needle.jpg
Reacción de Montenegro
inyección intradérmica de antígeno preparado de cultivo de promastigotes.
Cualquiera de
las Dos
medidas
Igual o Mayor
a Cinco, se
considera
REACTIVA.

Se expresa en
milímetros
Cualquiera de
las
Dos medidas
Igual o Mayor
a
Cinco, se
considera
REACTIVA.

Se expresa en
milímetros
Evidencia los casos con enfermedad
activa mayor de cuatro semanas de
evolución.

Altamente específica.
MONTENEGRO EN L. VISCERAL

• Se encuentra SIEMPRE (-) durante la


fase activa de la enfermedad y
generalmente se positiviza entre 3-6
meses después de terminado el tto.
• Util para el seguimiento del paciente.
• Se recomienda aplicarla tanto antes de
iniciar el tratamiento como en el
seguimiento posterior.
PRUEBA DE MONTENEGRO

VENTAJAS DESVENTAJAS
Baja complejidad Solo indica exposición
Bajo costo
Prueba auxiliar
UTILIDAD DE LA PRUEBA
DE MONTENGRO

L Cutánea
* *
L Mucocutánea * * *
L Difusa -
L Visceral -
EXAMEN DIRECTO

Rápido
Fácil de
realizar
Económico
Sensible
CARACTERISTICAS DEL EXTENDIDO

PARA UN OPTIMO EXAMEN DIRECTO

(nombre del Tres Làminas


paciente)
(identificación de Tres Aposiciones
la lesión)
(fecha)

COLORANTE

TIEMPO DE COLORACIÓN
EXAMEN DIRECTO

Seleccionar la lesión más reciente.

Tomar muestra del borde activo y del


centro.

SE DEBE OBSERVAR
TODO
EL EXTENDIDO EN
DETALLE !!!
La sensibilidad varía de
acuerdo con el tiempo de
evolución de la lesión.
85-95%.
Depende de la técnica de la
toma, de la coloración y de la
capacitación del personal
que realiza la lectura.
POSITIVO: Se observan formas
amastigotas de Leishmania s.p. en
la muestra examinada

NEGATIVO: No se observan formas


amastigotas de Leishmania s.p en
la muestra examinada
FROTIS DIRECTO

Ventajas Desventajas
Baja Sensibilidad
complejidad variable
Rapidez Especificidad en
funcion de
Bajo costo
experiencia
UTILIDAD DEL FROTIS DIRECTO

L Cutánea
* *
L Mucocutanea *
L Difusa
* * *
L Visceral (invasiva)
* *
ASPIRADO

BIOPSIA CON AGUJA FINA


(BACAF)
 Seleccionar la lesión más reciente
 Realizar un aspirado del borde
de la lesión.
 Requiere de experticia por parte del
profesional de la salud.
CULTIVOS
Ventajas Desventajas
Alta Alta
especificidad complejidad
Permite Alto costo
caracterizar
los parásitos Riesgo de
contaminacion
UTILIDAD DEL CULTIVO

L Cutánea
* *
L Mucocutanea *
L Difusa
* * *
L Visceral (invasiva)
* *
Dx. DE LEISHMANIASIS
VISCERAL

Aspirado Medular

Aspirado Esplénico
ASPIRADO MEDULAR
ASPIRADO MEDULAR
ASPIRADO MEDULAR
ASPIRADO MEDULAR
CARACTERISTICAS DE UN OPTIMO
EXTENDIDO
A PARTIR DE ASPIRADO ESPLENICO
O ASPIRADO DE MEDULA OSEA

(fecha)
de la lesión)
(identificación
paciente)
(nombre del
PUNCION ESPLENICA
PUNCION ESPLENICA
PRUEBAS
SEROLOGICAS
Inmunofluorescencia Indirecta (IFI)
ELISA

Poseen una alta sensibilidad y


especificidad para el Diagnóstico.
El antígeno se prepara con cepas de
referencia, colombianas, aisladas,
mantenidas e identificadas en el INS
INMUNOFLUORESCENCIA
INDIRECTA IFI

http://www.calvomackenna.cl/webhlcm/IMAGENES/NEW-
2.jpg

LM: Títulos iguales http://www.mc.uky.edu/mcpr/news/1998/Sep/merit.ht

o mayores 1/16
m

LV: Títulos iguales


o mayores a 1/32
SEROLOGIAS

Ventajas Desventajas
Permite Sensibilidad
procesar alto variable
numero de
Especificidad
muestras
en funcion de
 Bajo costo experiencia
BIOPSIA
 Se realiza con relativa facilidad
 Se puede remitir desde cualquier lugar.

VENTAJAS:
 Establece un diagnóstico concluyente.
 Sugiere el Diagnóstico aún si los
microorganismos no son demostrables.
 Cuando en caso sospechoso no se
encuentran amastigotes en el E.D.
homepages.uel.ac.uk/.../ leishmaniasis/img026.JPG
www.petmeister.com/
MODELO ANIMAL
Para Diagnóstico humano

Para conocimiento de la evolución con


cepas aisladas en una región.

El hamster (Mesocricetus auratus), es el


roedor más utilizado para los trabajos
experimentales en Leishmania.
Frotis Directo

Prueba Montenegro

Biopsia

IFI

Cultivos

Inoculación
CULTIVOS DE CEPAS
DE Leishmania s.p.
Se realizan con la finalidad de:
 Obtener suficiente población
del parásito.

 Utilizarlas en pruebas
inmunodiagnósticas.

 Identificarlas
bioquímicamente.
www.newspiritservices.com/
parasites.html
Mediante
electroforesis de
iso-enzimas o
anticuerpos
monoclonales
se hace la
identificación de
especie de los
aislamientos
colectados en
Colombia entre
1982 y 2007
Distribución geográfica de los
aislamientos de Leishmania
en Colombia

L. panamensis
Distribución geográfica de los
aislamientos de Leishmania
en Colombia

L. panamensis
L. brasiliensis
Distribución geográfica de los
aislamientos de Leishmania
en Colombia

L. panamensis
L. brasiliensis
L. guyanensis
Distribución geográfica de los
aislamientos de Leishmania
en Colombia

L. panamensis
L. brasiliensis
L. guyanensis
L. amazonensis
Distribución geográfica de los
aislamientos de Leishmania
en Colombia

L. panamensis
L. brasiliensis
L. guyanensis
L. amazonensis
L. chagasi
Distribución geográfica de los
aislamientos de Leishmania
en Colombia

L. panamensis
L. brasiliensis
L. guyanensis
L. amazonensis
L. chagasi

Corredor A. Distribution and etiology of leishmaniasis in Colombia. Am J


Trop Med Hyg 1990;42:206-14
Saravia N. Heterogeneity, geographic distribution, and pathogenicity of
serodemes of Leishmania Viannia in Colombia. Am J Trop Med Hyg
2002;738-44
Ovalle C. Distribución geográfica de especies de Leishmania aisladas de
pacientes consultantes al INDFLA, 195-2005. Biomedica 2006;26(supl
1):145-51
Zambrano P. Presentación Curso de capacitación en leishamaniasis, INS
2007
20%
40%
60%
80%
100%

0%
L. panamensis L. braziliensis

(n=340)
INS - 1990
512)
L. panamensis L. braziliensis

Cideim - 2002 (n=


L. panamensis L. braziliensis

(n=137)
IDFLA - 2006

L. panamensis L. braziliensis
(n=938)
INS - 2007
CONSOLIDADO DE ESPECIES DE Leishmania (Viania)
IDENTIFICADAS EN COLOMBIA

L. guyanensis
2%
L. braziliensis
24%
L. panamensis
74%
http://www.amcmh.org/fotos/gun13g.jpg
http://www.dermatologiaecuatoriana.com/dermatolog
iatropical.html
http://www.ualberta.ca/~medlabsc/leishmaniasis.jpg
http://www.mef.hr/Patologija/ch_9c/c9c_leischmania_hand.jpg
http://www3.baylor.edu/~Charles_Kemp/hand.jpg
Cutaneous leishmaniasis of the face. (Original image from and
copyrighted by Dermatology Internet Service, Department of
Dermatology, University of Erlangen.)
www.hhmi.ucla.edu/C168/ Leishmaniasis.html
www.leishdomus.org/ leishmaniasis.htm
Leishmaniosis mucocutánea
www.cayetano-pae.org/ Cursos%20Cayetano.htm
gsbs.utmb.edu/microbook/ ch082.htm
tmcr.usuhs.mil/tmcr/ chapter46/large46/46-16.jpg
http://www.gsbs.utmb.edu/microbook/ch082.htm
http://www.itg.be/jaarverslag98/nl/focus-para-gen.htm
http://www.rhodesian-ridgeback-sali.de/Images/image006.jpg
http://www.infektionsnetz.at/test/bilder/bildatlas/leishmania_
r.jpg
http://www.impavido.net/cms/upload/bilder/mucocutan.jpg
Manual Práctico Tratamiento de la Leishmaniosis. La Paz Bolivia
Manual Práctico Tratamiento de la Leishmaniosis. La Paz Bolivia
Manual Práctico Tratamiento de la Leishmaniosis. La Paz Bolivia
Lesión Típica de Leishmaniosis cutánea
http://groups.msn.com/ANIMALESSINHOGAR/verguenzaenespaa.msnw
TRATAMIENTO
 Droga de elección: sales de
antimonio pentavalente
(Sb5+), antimoniato de N-
metil glucamina
(Glucantime®) y el
stibogluconato de sodio
(Pentostam®).
 Vía de administración:
parenteral.
 Dosis: 20 mg/Kg de
peso/día durante 20 días

Garantiza 95% de curación.


Antimoniales Pentavalentes
• una dosis única
• diaria
• de antimonio pentavalente a 20 mg/Kg
de peso/día
• durante 20 días,
• sin dosis límite,
• lo que garantiza un 80% a 92% de
curación.
 Solo debe prescribirse a pacientes con
diagnóstico comprobado.
 Las dosis se deben calcular con base en el
contenido de ANTIMONIO PENTAVALENTE y no
con base en el contenido de la sal.
 Cutánea: 20 días
 Mucocutánea y visceral: 28 días
Embarazadas: Usar calor local.
 Pacientes mayores de 55 años: ECG.
 Alteraciones cardíacas, hepáticas, renales,
recidivas a pesar de un tto adecuado, reacciones
alérgicas severas y formas mucosas extensas.
FORMULA
Cálculo de la posología de las Sales Antimoniales
Pentavalentes según el peso

El 0,247 resulta de:


20 mg / kg / d (dosis diaria recomendada)
81mg/ml (contenido de Sb x ml)
EJEMPLO

66 Kgx0.247 = 16.302 mL
TOTAL AMPOLLAS

Para los 20 Días :


80 Ampollas
326.94 mL
CÁLCULO DE LA DOSIS DIARIA DE
ANTIMONIO

Concentración kS
Medicamento mg / ml

Glucantime 81 0,247

Meglumina genérica 85 0,235

Penstostam y
100 0,200
Estibogluconatos genéricos
Ejemplo del Cálculo de la dosis diaria de
Antimonio para un paciente de 65 kg

kS
Medicamento # ml / día

Glucantime 0,247 16

Meglumina genérica 0,235 15,3

Penstostam y
0,200 13
Estibogluconatos genéricos
TRATAMIENTO DE LA LEISHMANIASIS

Vía de administración de Glucantime

IM

Inyección IV

IL
TRATAMIENTO DE LA LEISHMANIASIS

Vía de administración de Glucantime

IM Sí

Inyección IV Sí

IL NO
• Administración parenteral: IM o IV

• La aplicación intravenosa se debe


hacer por infusión, diluyendo la
cantidad de antimonial en 10 veces su
volumen en DAD 5% o SSN y pasando
tal mezcla en dos horas bajo
supervisión de personal de salud.
• Ningún esquema de tratamiento
tópico, local o intralesional han
demostrado efectividad comparado
con el esquema de elección (y, por lo
tanto, NO se deben emplear.
• El medicamento sobrante NO se puede
guardar para ser empleado en la dosis
del día siguiente por riesgo de
contaminación.
No se deben repetir tratamientos ni
siquiera porque se hubiera
demostrado que el primero fue mal
hecho pues se ha demostrado que
el segundo y tercer tratamiento con
N-metil glucamina tiene 47% a 50%
de probabilidad de fallar
• Las fallas en el tratamiento se
deben primordialmente a la
administración de dosis sub-
terapeúticas.
TRATAMIENTO DE LA LEISHMANIASIS
El Panorama Hoy

Falla
es igual que
Resistencia

?
Falla terapéutica NO es igual a
Resistencia
Falla es la
no curación por
cualquier razón,
inclusive por
Resistencia

En Colombia sólo el 7 al 10% de las fallas


terapéuticas son por resistencia del
parásito a los antimoniales.

El resto de fallas es por tratamientos


mal hechos o incompletos
La Solución : MILTEFOSINA ... ?

• La sustancia activa de la Miltefosina es


Químicamente conocida como
hexadecylphosphocholine
Cure for Fatal Tropical Disease - Oral Treatment of
Leishmaniasis

Leishmaniasis, also known as "kala-azar", "black fever" or "black


sickness", is a widespread infectious disease in tropical or
subtropical regions, which is spreading into Southern Europe. Cases
of Leishmaniasis have also appeared in other European countries, for
example several hundred per year in Switzerland. The death rate is
high and alarming because of an increasing resistance against the
classical therapy with antimonials. A new cure for this fatal disease
has been discovered in Göttingen/Germany by Prof. Hansjörg Eibl,
Max Planck Institute for biophysical Chemistry, and Prof. Clemens
Unger, a former member of the University Hospital. The possible help
for millions of infected people comes from Miltefosine, a structurally
simple molecule. Cure rates of nearly 100 percent have now been
observed in patient studies in India

(The New England Journal of Medicine, December 1999).


Miltefosina – Dosis

 2,5 mg x kg x d
 28 días
 Vía oral
 Dosis máxima: 150 mg diarios
 Menores de 45 kgs: 100 mg / día
 3 dosis diarias, con comida
CRITERIOS DE CURACION
• L.C: Aplanamiento del borde activo
Desaparición de la induración de la
base.
Cicatrización, pp negativas.
Biopsia sin inflamación, ni parásitos.
• LM: Involución de las lesiones.
Títulos de IFI por debajo de 1/16 y
Biopsia sin inflamación ni parásitos.
• LV: Aumento de peso.
Recuperación. Disminución de
esplenomegalia.
Positivización de montenegro postto.
http://www.drmhijazy.com/english/chapters/chapter12.htm
idri.org/page. php?pg_page_id=14
homepages.uel.ac.uk/.../ leishmaniasis/img026.JPG
SEGUIMIENTO

• LC: Evaluación clínica al terminar el tto, 45


días y 6 meses
• LM: Evaluación clínica al terminar el tto, 45
días, 6 meses y luego cada 6 meses
durante 2 años.
• LV: Evaluación clínica al terminar el tto, 45
días, 6 meses y luego cada 6 meses
durante 2 años.
LEISHMANIASIS MUCOCUTANEA
CONTROL A LOS 7 Y 12 DIAS
CONTROL A LOS 20 DIAS
AL TERMINAR TRATAMIENTO
CONTROL A LOS 55 DIAS
PREVENCIÓN
oInformación.
Flujo de Información
Ámbito
Internacional

Ámbito
Nacional

Ámbito
Departamental

Ámbito
Municipal
Recopilación de Datos.
Ficha Única de Notificación

Bloques 1, 2, 3 y
Seguimiento
NOTIFICACIÓN

Notificación semanal individual

Ajustes por periodos epidemiológicos


NOTIFICACION

La leishmaniasis en cualquiera de sus


formas clinicas de presentación, debe
Notificarse CASO CONFIRMADO, EXCEPTO EN
LEISHMANIASIS VISCERAL
Qué debe hacer el personal
de salud del Municipio?

Consolidar información epidemiológica de los


casos de UPGD municipio. (análisis)
Notificar los casos la secretaria
departamental de salud.
Realizar las acciones de promoción,
prevención y control, acorde a las
competencias establecidas en la ley 715 de
2001.
Qué debe hacer el
Departamento?
Consolidar información de municipios (análisis)
Realizar asistencia técnica a la unidad municipal de salud.
Concurrir con la unidad municipal de salud, si se requiere, en la
investigación epidemiológica de foco.
Concurrir con la unidad municipal de salud, en las acciones de
promoción, prevención y control, acorde a las competencias
establecidas en la ley 715 de 2001.
Remisión de las muestras requeridas al Instituto Nacional de Salud
para la confirmación del caso.
Notificar el caso y remitir la ficha de notificación al nivel nacional.
(visceral)
Realizar pedido de medicamento al Ministerio y proveerlo a los a
pacientes con diagnostico confirmado
Qué debe hacer la Nación?
INS
Operar el SIVIGILA
Consolidar información . (análisis)
Participar activamente en el desarrollo de técnicas diagnósticas y
terapéuticas
Servir de centro de referencia en actividades de red diagnostica y
entomológica
Realizar asistencia técnica a los entes territoriales cuando esta se
requiera.
Realizar actividades de capacitación
MINPROTECCION SOCIAL
Definir políticas y ejecución de actividades de prevención y control,
Actualizar normas de vigilancia en salud publica,
Gestionar la disponibilidad de recursos para adquisición y distribución
de los medicamentos
Evaluar investigacones sobre control vectorial físico, químico y
biológico para dar recomendaciones.
ORIENTACION DE LA
ACCION
• BUSQUEDA PASIVA Y ACTIVA en áreas de mayor
morbilidad y zonas difícil acceso a Servicios de Salud
• IEC Población que vive y circula en áreas de riesgo,
conozca factores de riesgo, transmisión, vectores,
reservorios, formas clínicas, impacto negativo de
enfermedades, medidas de protección ,
identificacion de formas tempranas de la
enfermedad, mejoramiento de las condiciones de la
vivienda y saneamiento básico.
• ESTUDIO DE FOCO
COMPONENTES DE UN ESTUDIO
DE FOCO DE LEISHMANIASIS

Caracterización epidemiológica y
parasitológica
Caracterización entomológica
Estudio de reservorios
Caracterización socioeconómica
ESTUDIOS DE FOCO
Grupo Funcional de Leishmaniasis
En el componente entomológico de un
estudio de foco de leishmaniasis

1. Identificar la(s) especie(s) de Lutzomyia comprometida(s)


en la transmisión de la leishmaniasis.
2. Establecer los sitios de mayor riesgo de contacto
humano-vector.
3. Determinar las horas de mayor actividad de picadura del
vector y por lo tanto las de mayor riesgo de infección.
4. Identificar sitios de reposo potenciales del vector.

SELECCIONAR LAS MEDIDAS DE CONTROL


METODOS DE MUESTREO

Captura con atrayente humano (cebo humano)


Trampa Shannon
Trampa de luz
tipo CDC
Aspiración directa en reposo
1) Determinación de sitios de mayor riesgo de
transmisión
Se hace con el fin de determinar los sitios en los cuales son más
abundantes y activas las especies posibles vectores, lo que indica
cuáles son los sitios de mayor riesgo de contacto humano-vector.

a. Transmisión de leishmaniasis en el área rural asociada al


domicilio.
-Muestreos en el intra y peridomicilio
Criterios de selección de viviendas
-Muestreos en el extradomicilio

b. Transmisión de leishmaniasis en áreas peri-urbanas.

c. Transmisión selvática
INTRADOMICILIO
PERIDOMICILIO
CULTIVOS
PASTIZALES
2) Actividad de picadura de los posibles vectores
de las 6:00 pm a las 6:00 am
Permite identificar las horas de la noche en las cuáles las especies de
Lutzomyia son más activas en la búsqueda de alimento sanguíneo
(especies antropófagas).
Esta información será útil para determinar horas de mayor riesgo de
transmisión

Procedimiento:
-casas de mayor abundancia
-grupos de 4 personas por vivienda
-consentimiento informado
-recolección hora a hora
-variaciones climáticas
3) Identificación de sitios de reposo de
potenciales vectores.

Permiten establecer,
-Donde reposan las especies de Lutzomyia mientras no están activas
buscando un hospedero para alimentarse
-Cuáles son los sitios de reposo después de que se alimentan.
-Conduce a determinar el comportamiento endofílico/exofílico de las
especies, importante en la definición de estrategias de control.
Procedimiento:
Se seleccionan viviendas positivas
Inspección, aspiración directa
ORIENTACION DE LA ACCION

• CONTROL VECTORIAL: Aplicación insecticidas peri


e intra domicilio . Mecanismos de barrera con
malla fina, eliminación de criaderos, medidas de
protección personal.
• VIGILANCIA DE RESERVORIOS: En áreas con casos
de Leishmaniasis Visceral (muestra de suero de los
perros para IFI, y aspirado ganglio poplíteo)
www.uady.mx/~biomedic/ laboratorios/eodtieng.html
PREVENCIÓN

oUso de ropa adecuada.


oMosquiteros, cortinas y
hamacas impregnadas
con piretroides.
oMedidas que
disminuyan la
posibilidad de contacto
entre el vector y las
personas.
• Fortalecer la RED de Diagnóstico en
todos los niveles de atención,
principalmente el Nivel Local con el fin
de detectar OPORTUNAMENTE los
casos de leishmaniasis para
Diagnóstico y Tratamiento.

Disminuir la morbilidad por L. mucosa


Disminuir la mortalidad por L. visceral
DIFICULTADES

• Falta de Conciencia, sensibilización y


humanización sobre la magnitud e
implicaciones.
• Cambios ecológicos, demográficos y
medioambientales relacionados con
nuevos proyectos de desarrollo,
urbanización y grandes movimientos
de población + consecuencias
sanitarias adversas
• Poblaciones Grandes
• Orden Público
• Competencia con otras ETV de carácter
Agudo (Malaria) y Urbano (Dengue)
COMPROMISOS

• Situación Epidemiológica
• Aspectos Técnicos con los que
se cuenta.
• Necesidades
• Inventario de los grupos de
investigación
• Evaluación del impacto de las
acciones de control.
Estudios de Costo – Beneficio.
COMPROMISOS

• Priorizar
• Participación de la Comunidad
• Educar a la comunidad con los
conceptos básicos
• Dar la importancia a nivel
Entomológico y a nivel
Epidemiológico.
• Proveer Diagnóstico y Tratamiento
adecuado, de alta calidad. Impacto
en la calidad del tratamiento

COMPROMISOS

• Estudios de control de vectores, para


el control de estos con el fin de que
sea aplicado de forma selectiva e
integral ajustado a situaciones bien
definidas.
• Destinar recursos y fondos para
reforzar e implementar programas
de control.
• Red de Diagnóstico competente
• Agilizar el análisis de los datos
epidemiológicos
• Generar capacidad a nivel local.
COMPROMISOS

• Control Químico de Vectores


• Propender por mejorar condiciones de las viviendas
rurales.
• Exigencia en la continuidad de las acciones
• Erradicar la politiquería y la baja o nula
capacidad de gestión.
• Fortalecer estrategias de Vigilancia y Control.
• Impacto: Actividades Organizadas y Sostenibles.
CAMBIO DE ACTITUD
Y
CONDUCTA FRENTE A LA
COMUNIDAD QUE SUFRE
DE LEISHMANIASIS.!!!
MARTHA STELLA AYALA SOTELO
mayalas@ins.gov.co
2207700 Ext: 454 – 455 y 423
Cel 3102582097