WS PMKP

31 Maret – 1 April 2016

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Fakultas Kedokteran
Univ Kristen Indonesia, 1970
Konsultan Nefrologi
Perhimpunan Nefrologi Indonesia, 1982
Magister Manajemen
Sekolah Tinggi Manajemen PPM
Jakarta, 1994
Lahir :
Magelang Magister Hukum Kesehatan
5 Nov 1943
Univ Katolik Soegijapranata Semarang,
2013
 Ketua Bidang Lit Bang – Mutu – Man Risiko
KARS th 2014-2018
 Wakil Ketua Komite Keselamatan Pasien RS –
Kem Kes th 2012-2015
 Ketua Institut Keselamatan Pasien RS – PERSI
(tahun 2005-2012, 2012-2015, 2015-2018)
 Advisory Council Asia Pacific, Joint
Commission International, sejak 2009
 Kelompok Staf Medis Penyakit Dalam – Ginjal
Hipertensi RS Mediros, Jakarta, sejak 1996
 Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sejak 1996
 Konsilor KARS sejak 2012
 PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja
Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen Bina Yan Med,
DepKes, 2010-2011
 Direktur Ketua RS PGI Cikini Jakarta 1983-1993
 Dekan Fak Kedokteran UKI 1998-2001
 Sekretaris Jenderal PERSI Pusat 1988–1990, 1990–1993,
1993–1996
 Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992
– 1995
 Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981
 Pokok Bahasan

• Manajemen Risiko Dalam Perspektif Akreditasi RS

• Risk Management & Quality Improvement
• Manajemen Risiko Rumah Sakit – Kategori Risiko
Rumah Sakit
• Proses Manajemen Risiko
• Strategi dan Kebijakan Manajemen Risiko
 Menjadi badan akreditasi yang memiliki kredibilitas
VISI
tinggi ditingkat nasional dan internasional

MISI • Membimbing dan membantu RS untuk meningkatkan mutu

pelayanan dan keselamatan pasien melalui akreditasi.

• Memperoleh pengakuan internasional sebagai badan

akreditasi berkelas internasional oleh ISQua
(International Society Quality in Healthcare) dan
memperoleh pengakuan masyarakat baik ditingkat
nasional maupun internasional.

 Integritas
NILAI
 Profesionalisme
 Komitmen ipkt
 Team Work
 Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012
Jml Jml
No BAB
Std EP
1 AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN 23 105
2 HAK PASIEN DAN KELUARGA 30 100
3 ASESMEN PASIEN 44 184
4 PELAYANAN PASIEN 22 74 436
5 PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH 14 51
6 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT 21 84
7 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA 7 28
8 PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 23 88
9 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 24 83
10 TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN 27 98
569
11 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN 27 91
12 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF 24 99
13 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI 28 109
14 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 6 24
15 MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S 3 19
TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN PENILAIAN 323 1237
 TataKelola Rumah Sakit dlm perspektif Std Akred 2012

PASIEN UU 44/2009 ttg

RS, Peraturan
Per UU an
Quality & Safety lainnya

 Std Yan
Sistem Pelayanan  Regulasi :

PCC
• Kebijakan
Fokus Pasien Klinis • Pedoman,
APK, HPK, Asuhan Pasien / Patient Care • Panduan
AP, PP, • SPO
PAB, MPO • Program
PPK  Indikator :
Sistem • Ind. Area
 Standar Manajemen Klinis
Manajemen • Ind Klinis
PMKP, PPI, • Ind SKP
TKP, MFK, • Ind Upaya
KPS, MKI Manajemen
 Sasaran KP
 Sasaran  Dokumen
MDG’s Implementasi
 Good
Patient
PASIEN
Care
Tata Kelola
Asuhan Pasien
Quality & Safety
yang Baik

Good
Sistem Pelayanan • Good Clinical
Clinical Klinis Governance
Governance Asuhan Pasien / Patient Care • Good Hospital
Tata Kelola Klinis Governance &
yang Baik

Sistem
Good
Hospital Manajemen Ps 36 UU 44/2009
Governance
Tata Kelola RS
yang Baik
• Good Patient Care

Std Akreditasi RS 2012

 Manajemen Risiko dalam Perspektif Akreditasi 2012

Manajemen Pelayanan
Risiko RS Fokus Pasien
 Risiko Klinis (Patient Centered
& Non klinis Care)

II. Standar
manajemen
III. SKP Pelayanan
IV. MDG

I. Standar Pasien
pelayanan
berfokus pd
Keluarga
pasien

KARS Dr.Nico Lumenta (Nico A. Lumenta, 2014)

 Definisi Risiko
Risiko adalah :
• Potensi terjadinya kerugian
• Dapat timbul dari proses / kegiatan saat Sekarang
atau Kejadian pada Masa y.a.d.

Risk :
• The chance of loss.
• Pure risk is uncertainty as to whether loss will
occur.
• Speculative risk is uncertainty about an event that
could produce loss.
• Pure risk is insurable but speculative risk usually is
not.
Roberta Caroll, Carrol,
editor R. : Risk
: Risk ManagementHandbook
Management Handbook for
forHealth
HealthCare Organizations,
Care 20064 th
Organizations,
edition, Jossey Bass, 2004
Risk Management & Quality Improvement

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013
 Dimensi Risiko di Pelayanan Kesehatan
RISIKO KORPORASI RISIKO KLINIS
FINANSIAL OPRASIONAL
- Alokasi sumber daya - Pelayanan dan tindakan klinis
- Manajemen anggaran dan sumber - Kegagalan proses klinis dan
daya manajemen
- Proses2 manajemen risiko - Kegagalan peralatan dan prasarana
- Instruksi2 bendahara - Peraturan, kebijakan dan standar
- Manajemen kontrak - Manajemen tenaga kerja
- Kegagalan2 fiduciary - Pelatihan dan edukasi

POLITIS LEGAL
- Hubungan2 Pemerintah Pusat- - Komplain2
Daerah - Tugas pelayanan
- Budaya rumah sakit - Tanggung jawab legal dan regulasi
- Legislasi dan regulasi Pusat-Daerah - Tanggung jawab medico-legal
- Harapan2 komunitas, politis dan - Tanggung jawab Anggaran Dasar
media - Hukum Kesehatan & Keamanan
Tempat Kerja

ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013

 Risiko di Rumah Sakit

• Risiko Klinis :
Semua isu yang dapat berdampak terhadap
pencapaian pelayanan pasien yang bermutu, aman
dan efektif.
• Risiko Nonklinis / Corporate Risk :
Semua isu yang dapat dapat berdampak terhadap
tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari
RS sebagai korporasi
• Hospital Risk Management :
Clinical and administrative activities undertaken to
identify, evaluate, and reduce the risk injury to
patients, staff, and visitors, and the risk of loss to
the organization itself.
 Berbagai risiko pada
Struktur dan Proses pada bab &standar

 Kelompok Standar Berfokus Pasien :

o Pada bab APK
 Proses Rujukan
 Pelayanan Intensif
 Discharge Planning termasuk Pemulangan
Pasien
 Transportasi rujukan – pulang
o Pada HPK, AP, PP, PAB : terkait semua proses
asuhan pasien
o Pada MPO : Medication error, Insiden
Keselamatan Pasien

15
 Berbagai risiko pada
Struktur dan Proses pada bab & standar

Kelompok Standar Manajemen :

o PMKP, Risiko Data Manajemen & Klinis
o PPI, Risiko Infeksi
o TKP, Risiko pengelolaan keuangan
o MFK, Risiko lingkungan
o KPS, Risiko terkait kompetensi
o MKI, Risiko terkait Rekam Medis
16
Hospital Risk Management
Categories of Risk

Patient Risks
•Clinical Risk Mgt
•Patient Safety

Hospital
Risk
Management

Property
Risks

Roberta Caroll, editor : Risk Management

KARS Dr.Nico Lumenta Handbook for Health Care Organizations, 4th
edition, Jossey Bass, 2004
 Kategori Risiko di Rumah Sakit
( Categories of Risk )

1. Patient care-related risks

2. Medical staff-related risks
3. Employee-related risks
4. Property-related risks
5. Financial risks
6. Other risks

Roberta Caroll, editor : Risk Management

Handbook for Health Care Organizations,
4th edition, Jossey Bass, 2004
KARS Dr.Nico Lumenta
1. Risiko yang berhubungan dengan perawatan
pasien (Patient care related risks)
Direct association with patient care :
o Consequences of inappropriate or incorrectly performed
medical treatments
o Confidentiality and appropriate release of information
o Protection from abuse, neglect and assault
o Was patient informed of risks?
o Nondiscriminatory treatment
o Appropriate triage and transfer of patients from ER
o Patient participation in research studies and use of
experimental drugs - was consent obtained?
o Was patient discharged appropriately?
o JKN  increase volume of care
2. Risiko yang berhubungan dengan
tenaga medis
(Medical staff - related risks)

o Kredensial terhadap staf medis ?

o Tindakan medis sesuai kompetensi dan
prosedur baku ?
o Was patient properly managed ?
o Do we have adequately trained staff ?
3. Risiko yang berhubungan dengan karyawan
(Employee related risks)

o Risiko keselamatan dan kecelakaan kerja

o Maintaining a safe environment - Employee Health
Policy :
 reducing risk of occupational illness and
injury
 providing for the treatment and compensation
of workers for work-related illnesses or
injuries
4. Risiko yang berhubungan dengan property
(Property related risks)

o Protect assets from losses due to fires, floods, etc

o Paper and/or electronic records - patient, business
and financial - protected from damage or destruction
o Procedures for handling cash and safeguarding
valuables
o Bonding and insurance to protect facility from
losses
5. Risiko keuangan
(Financial risks)
o Bad Debt
o Meningkatnya suku bunga
o Global Financial ” tsunami”

6. Risiko lain
(Other risks)
o Hazardous material management :
chemical, radioactive, infectious biological
waste management
o Legal & regulatory risks
o Reputational risk
 Contoh Categories of Risk
(Developing and Populating a Risk Register Best Practice Guidance, Health Service Executive, 2009)

Primary Risk Category :

1. Patient Care & Safety (Provision of Care)
2. Human Resources
3. Governance
4. Legal & National Standards/Policy
5. Financial
6. ICT Information Communication Technology
7. Equipment (Non ICT)
8. Estates Management
9. External Influences
 Contoh Categories of Risk

1. Patient Care & Safety (Provision of 6) Assessment of Patient

Care) 7) Delivery of Care
1) Communication 8) Patient & Family
2) Task Factor Education
3) Team and Social Factors 9) Information Management
4) Access and Continuity 10) Planning of Services
5) Patient & Family & Advocate 11) Other
Rights

2. Human Resources 3.Governance

1) Employee Safety Health & Welfare 1) Goals/Objectives
2) Recruitment 2) Integrity
3) Learning & Development 3) Assurance
4) Maintaining a Quality Workforce
5) Employee Relations
(Developing and Populating a Risk Register Best Practice Guidance, Health Service Executive, 2009)
 Contoh Categories of Risk

4. Legal & National Standards/Policy 5. Financial

1) Regulatory 1) Procurement
2) Contractual 2) Management Accounting
3) National Standards/Policy 3) Financial Accounting

6. ICT Information Communication 7. Equipment (Non ICT)

Technology 1) Clinical Equipment
1) Systems failure/availability 2) Non Clinical Equipment
2) Information Security
3) Hardware
4) In-house Software
5) Software Other
6) Networks
7) Operating Systems
8) ICT Training
(Developing and Populating a Risk Register Best Practice Guidance, Health Service Executive, 2009)
 Contoh Categories of Risk

8. Estates Management
1) Existing Facilities
2) Environmental
9. External Influences
1) Government/Political
2) Demographics
3) Technological advances
4) Other Health providers
5) Customer needs and expectations
6) Public awareness
7) External Disasters
8) External Relations
9) Labour Market/Suppliers Market
10) Labour Market/Suppliers Market
11) Environmental
12) Pandemic Disease
(Developing and Populating a Risk Register Best Practice Guidance, Health Service Executive, 2009)
 Manajemen Risiko

• Adalah Pendekatan Proaktif

• Untuk mengidentifikasi, menilai dan
menyusun Prioritas Risiko,
• Dengan tujuan untuk menghilangkan
atau meminimalkan Dampaknya
 Seberapa parah

Apa yang bisa salah? Adakah kebutuhan

utk suatu
tindakan?

Seberapa sering ? Healthcare risk assessment made easy,

The National Patient Safety Agency, 2007
 Healthcare risk assessment made easy,
The National Patient Safety Agency, 2007
Risk management process overview
(Risk Register Development Process)

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI TEGAKKAN KONTEKS

IDENTIFIKASI RISIKO
ASESMEN RISIKO

MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO

EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO

RISK REGISTER

31
ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013
 MEMBANGUN KONTEKS :
- FAKTOR YANG MENDUKUNG DAN YANG MENGHAMBAT
- TENTUKAN TUJUAN DAN SASARAN
- STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN RISIKO

IDENTIFIKASI RISIKO :
-Apa yang bisa terjadi
-Bagaimana kejadiannya
-Mengapa hal itu bisa terjadi
-Kapan hal itu bisa terjadi
-Dimana hal itu bisa terjadi
-Siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut

Analisa risiko
-Dampak & probabilitas
- siapa yang terlibat
-Tingkat risiko
KOMUNIKASI -Kendali yang sudah ada dan yang diperlukan MONITOR

DAN AUDIT
Evaluasi risiko
-Bandingkan tingkat risiko dg ktriteria
KONSULTASI REVIEW
-analisa untung rugi
-Risiko diterima atau tidak

Risiko
Tdk diterima Risiko diterima

Pengelolaan risiko

- Tetapkan alternatif / pilihan

- analisa untung rugi
- pilih tindakan yeng paling sesuai
- perencanaan tindakan & implementasi
 Identifikasi Risiko
• Contoh2 proses dan strategi yang membantu dalam identifikasi &
pengelolaan risiko termasuk:
CONTOH2 KLINIS
Koleksi dan penggunaan yang efektif dari indikator klinis
Telaah / review morbiditas dan mortalitas
Audit klinis
Skrining kejadian tidak diharapkan (adverse outcome) dan
pelaporan insiden klinis
Audit rekam medis dan telaah konten klinis
Telaah kedaruratan medis
Strategi manajemen medikasi
Asesmen risiko pasien (misalnya : jatuh, medication error
Peer review dan peer supervise
Penggunaan complain dan feedback/umpan balik dari
pasien serta staf secara efektif
Bukti / evidence, kepustakaan, riset
ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013
CONTOH2 NON KLINIS
Pengembangan dan penggunaan yg efektif dari
indikator yg relevan bagi RS
Proses2 audit
Monitoring penyimpangan anggaran
Pelaporan akivitas proyek
Evaluasi pembelian dan produk
Skema meminimalkan fraud
Asemen risiko dan identifikasi hazard / bahaya
Pelaporan cedera karena kehilangan waktu
Strategi manajemen perubahan pola kerja
Strategi manajemen finansial

ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013

CONTOH2 NON KLINIS (lanjutan)
Perencanaan kontigensi dan disaster(bencana)
Sistem yang berlebihan
Infrastruktur & kemampuan Teknologi Informasi &
sistem data entry
Perencanaan tenaga kerja
Kredensialing dan penentuan cakupan dari praktek
klinis bagi seluruh professional pemberi asuhan
Strategi rekrutmen dan retensi
Program edukasi dan pelatihan wajib bagi staf
Telaah dan pengembangan kinerja staf
Jadwal pemeliharaan dan penggantian peralatan
Telaah kontrak eksternal

ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013

 Asesmen Risiko / Risk Assessment
• Proses untuk membantu organisasi menilai tentang luasnya risiko
yg dihadapi, kemampuan mengontrol frekuensi dan dampak
risiko.
• Harus dilakukan oleh seluruh staf dan semua pihak yg terlibat
termasuk Pasien dan Publik dapat terlibat bila memungkinkan.
• Areas to assess :
A. Operational / Clinical
B. Financial
C. Human Capital
D. Strategic
E. Legal / Regulatory
F. Technology
G. Natural Disaster / Hazard

Carroll R.: Risk Management Handbook for Healthcare Organizations, Vol.1,2006

A. OPERATIONAL

1. CREDENTIALING AND STAFFING :

- INITIAL APPOINTMENT
- REAPPOINTMENT
- AFFILIATED STAFF
2. CLINICAL :
- PATIENT COMMUNICATION
- PATIENT CARE RECORDS
- CONFIDENTIALITY
- INFORMED DECISION MAKING
- TELEPHON PROTOCOLS
- TRACKING DIAGNOSTIC INFORMATION
 - PRIMARY CARE SCREENING AND MONITORING
- SUPERVISION
- PATIENT SATISFACTION / COMPLAINTS
- COVERAGE ISSUES
- INFECTION CONTROL
- MEDICATION SAFETY
- EMERGENCY RESPONSE
- PATIENT AND STAFF EDUCATION
3. GENERAL LIABILITY ASSESSMENT TOPICS :
- SAFETY PROGRAM
- SECURITY PROGRAM
- FACILITY MANAGEMENT
4. PARKING ( LIGHTING, LOCATION, SECURITY ) :
- VISITOR CONTROL PROCEDURES
- VALUABLES
B. FINANCIAL

1. RISK FINANCING TREATMENTS :

- INSURANCE
- SELF-INSURANCE
2. ABILITY TO RAISE CAPITAL
3. REIMBURSEMENT
4. BILLING AND COLLECTION
5. CONTRACT ADMINISTRATION :
- SCOPE OF SERVICE AND METHODE OF PAYMENT
- CONTRACTUAL TERMS
- RISK-SHARING AGREEMENT
- REMEDIES FOR BREACH
C. HUMAN CAPITAL
1. EMPLOYMENT PRACTICES/HUMAN RESOURCES TOPICS :
- WORKER’S COMPENSATION
- HARASSMENT
- NEGLIGENT FIRING
- DISCRIMINATION
- CONFIDENTIALITY
- EDUCATION
- EMPLOYEE HEALTH
- STAFF RIGHTS AND STAFF COMPETENCY
2. ENVIRONMENTAL ISSUES RELATED TO EMPLOYEES :
- SAFETY
- SECURITY
- OCCUPATIONAL HAZARDS
- ENVIRONMENTAL HAZARDS
D. STRATEGIC

1. STRATEGIC PLAN AND MISSION

2. BUSINESS VENTURES :
- MERGER
- JOINT VENTURES
3. COMPETITION’S STATUS
4. ADVERTISING LIABILITY
5. REPUTATIONAL RISKS :
- PATIENT & COMMUNITY RELATIONS
- MEDIA RELATIONS
- MARKETING & SALES
6. NEW PROJECTS & SERVICES TOPICS :
- IDENTIFICATION OF INSURANCE NEEDS
- STAFF REQUIREMENTS
- CONTRACT NEEDS
- COMPETITIVE IMPACTS
7. CONSTRUCTION/RENOVATION :
- LICENCES/PERMITS
- CONTRACTS
- DISRUPTION OF SERVICES
- HAZARDS (AIR QUALITY,SAFETY DESIGN)
- APPROVALS
E. LEGAL AND REGULATORY

1. STATUTES,STANDARDS & REGULATIONS :

- REGIONAL,STATE AND LOCAL IMPACTS
2. LICENSURE
3. ACCREDITATION
4. CORPORATE COMPLIANCE PROGRAM :
- IDENTIFICATION OF RELATED COMPLIANCE
FACTORS
- PROGRAM COMPONENTS : EDUCATION,
REPORTING, DATA MAINTENANCE, REVIEW,
MONITORING
- RELATIONSHIPS
F. TECHNOLOGY

1. INFORMATION SYSTEMS
2. TELEMEDICINE
3. EQUIPMENT
4. NEW TECHNOLOGIES
5.INVENTORY CONTROL
G. NATURAL DISASTER / HAZARD

Risk attributable to physical loss of assets or a

reduction in their value, including risk arising from :
1. EARTHQUAKES
2. WINDSTORMS
3. TORNADOES
4. FLOODS
5. FIRES, etc
Traditionally insurable risk related to natural hazards
and business interruption
 Risk Assessment Tools

• Risk Matrix Grading

• Root Cause Analysis
• Failure Mode and Effect Analysis
Risk Matrix

• Sering & mudah digunakan dan dimengerti

• Mempunyai deskripsi detail dan definitif
• Untuk memetakan risiko terhadap
Probabilitas dan Dampak
• Menerangkan bagaimana risiko dapat di
mitigasi pada tingkat yang bisa ditolerir
Risk Matrix

“Risiko sebagai suatu fungsi dari

Probabilitas (Chance, Likelihood) dari suatu
Kejadian yang tidak diinginkan, dan Tingkat
Keparahan / Besarnya Dampak dari kejadian
tsb.”

“Risk = Probability (of the Event) X Consequence

(Impact, Dampak)
 PROBABILITY / LIKELIHOOD

Level DESKRIPSI
1 0–5% – extremely unlikely or virtually impossible
Very low HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI

2 6–20% – low but not impossible

Low JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI

3 21–50% – fairly likely to occur

Medium MUNGKIN TERJADI / BISA TERJADI

4 51–80% – more likely to occur than not

High SANGAT MUNGKIN

5 81–100% – almost certainly will occur

Very high HAMPIR PASTI AKAN TERJADI
 SKOR DAMPAK
1 2 3 4 5
INSGNIFICANT MINOR MODERATE MAJOR CATASTROPHIC

CEDERA Tidak ada cedera Dapat diatasi Berkurangnya Cedera luas

PASIEN fungsi motorik /
Kematian
dengan Kehilangan
sensorik
pertolongan fungsi utama
Setiap kasus yang
pertama memperpanjang permanent
perawatan
PELAYANAN/ TERHENTI LEBIH TERHENTI LEBIH TERHENTI TERHENTI LEBIH TERHENTI
OPERASIO DARI 1 JAM DARI 8 JAM LEBIH DARI 1 DARI 1 MINGGU PERMANEN
NAL HARI

BIAYA / KERUGIAN KECIL KERUGIAN LEBIH KERUGIAN LEBIH KERUGIAN LEBIH KERUGIAN LEBIH
KEUANGAN DARI 0,1% DARI 0,25 % DARI 0,5% DARI 1%
ANGGARAN ANGGARAN ANGGARAN ANGGARAN

PUBLIKASI RUMOR - MEDIA LOKAL - MEDIA LOKAL MEDIA NASIONAL MEDIA NASIONAL
- WAKTU - WAKTU LAMA KURANG DARI 3 LEBIH DARI 3 HARI
SINGKAT HARI

REPUTASI RUMOR DAMPAK KECIL DAMPAK DAMPAK SERIUS MENJADI

THD MORIL BERMAKNA THD THD MORIL MASALAH
KARYAWAN DAN MORIL KARYAWAN KARYAWAN DAN
BERAT BAGI PR
KEPERCAYAAN DAN KEPERCAYAAN
MASYARAKAT KEPERCAYAAN MASYARAKAT
MASYARAKAT
Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1
dr Luwi - PMKP 10 des 2013 52
 MATRIX ASSESSMENT
Potencial Concequences / Impact
Likelihood / Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Probability
1 2 3 4 5

Almost certain Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln)
5
Likely (Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Posible (1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Unlikely (2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2

Rare (>5 thn/x) Low Low Moderate high Extreme

1

ACTION :
Can be Clinical Manager / Lead Detailed review & Immediate review
manage by Clinician should urgent treatment & action required
procedure assess the should be at Board level.
consequences againts undertaken by Director must be
Accept risk cost of treating the risk senior management informed
 Evaluasi Risiko

1. Risk Ranking
2. Prioritize the risk
3. Cost Benefit Analysis (setelah diranking,
biaya untuk mengurangi risiko dibandingkan
dengan biaya kalau terjadi risiko)
4. Determine, is the risk to be accepted or not
 Prioritizing Risk
  Kriteria Evaluasi Risiko

• Keputusan untuk menerima risiko dan

pengelolaannya berdasarkan pertimbangan :
o kriteria klinis, operasional, teknis,
kemanusian
o kebijakan, tujuan ,
o sasaran dan kepentingan stakeholder.
o keuangan, hukum, sosial
  Risk Register
• A risk register is part of the process of recording how
you will manage the risks in your work area or
organisation. Each risk that is identified should be
recorded in a register that summarises:
o a description of the risk
o its cause and impact
o the existing controls for the risk
o an assessment of the consequences and likelihood
of the risk happening with the existing controls
o the risk rating: low, medium, high or very high and
the overall priority of the risk

Saunders, L: The Safety Toolkit, designing a risk register, The College of Emergency Medicine, 2009
 Risk Register

• RS harus punya Standar yg berisi Program

Risk Assessment tahunan  Risk Register
• Risk Register :
1. Risiko yg teridentifikasi dlm 1 thn
2. Informasi Insiden keselamatan pasien,
klaim litigasi dan komplain, investigasi
eksternal & internal, exernal
assessments dan Akreditasi
3. Informasi potensial risiko maupun risiko
aktual (menggunakan RCA & FMEA)
FOCUS - PDCA Model
• To improve the safety and quality of services it is vital that risks identified are
addressed.
• Tne mechanism for doing this is to use them as a basis for developing quality
improvement strategies.
• There are many tools that can be used to improve quality. A simple yet powerful
tool for accelerating improvement is the FOCUS - PDCA Model.
1. The FOCUS Phase (this helps to narrow the team’s attention to a discrete
opportunity for improvement)
o F- Find a process to improve (e.g. an action on the register)
o O- Organise to improve the process
o C – Clarify current knowledge of the process
o U – Understand sources of process variation
o S – Select the process improvement
2. The PDCA Phase (this allows the team to peruse that opportunity and to review its
outcome i.e. to test and implement changes in real work settings)
P – Plan the improvement data collection
D – Do the improvement/data collection/data analysis
C – Check the data for process improvement
A – Act to hold the gain/continue the improvement
(Developing and Populating a Risk Register Best Practice Guidance, Health Service Executive, 2009)
(Developing and Populating a Risk Register Best Practice Guidance, Health Service Executive, 2009)
 Steps in Risk Management Decision Making 1

Identifikasi dan Analisa Paparan terhadap kerugian

Identifikasi Analisis

Tipe Metode Tujuan

Significance
Paparan Identifikasi Paparan Organisasi

• Properti • Survei terstandar/ • Profit

• • Frekuensi
• Liabiliti Kuesioner • Operasional
• kerugian
• Karyawan Riwayat Kerugian berkelanjutan
• Penghasilan • Laporan • Pendapatan • Keparahan
Keuangan yg stabil kerugian
• Pencatatan & • Pertumbuhan
Arsip • Peduli
• Flowcharts Kemanusiaan
• Experts • Persyaratan
hukum
Carroll R.: RiskKomisi Akreditasi Rumah Sakit
Management Handbook for Healthcare Organizations, Jossey-Bass 2009
 Uji Kelayakan / feasibility dari Teknik2 Alternatif 2

Pengendalian Risiko untuk Pembiayaan Risiko untuk

Menghentikan Kerugian Membayar Kerugian

• Menghindari Paparan Retensi Transfer

• Pencegahan Kerugian
• Pengurangan Kerugian
• Pembayaran Terkini • Transfer Kontrak
• Menghindari Paparan –
atas Kerugian utk Pembiayaan
Pemisahan
• Cadangan Yang Risiko
• Menghindari Paparan –
Tidak Dibiayai • Asuransi
Duplikasi
• Cadangan Yang Komersial
• Transfer Kontrak untuk
Dibiayai • Hedging (asuransi
Pengendalian Risiko
• Peminjaman hanya untuk
• Menetapkan Risiko Bisnis)
Penjamin • Peminjaman
• Mengambil
Penjamin
Carroll R.: RiskKomisi Akreditasi Rumah Sakit
Management Handbook for Healthcare Organizations, Jossey-Bass 2009
 Pemilihan Teknik Terbaik 3

Pemilihan Kriteria Kriteria Penerapan Peraturan

Seleksi Mengambil Keputusan

• Kriteria Finansial • Pengendalian Risiko

• Kriteria Terkait Tujuan • Pembiayaan Risiko
Lain

Implementasi Tehnik yang Terpilih

• Teknikal / Keputusan
• Keputusan Manajerial

Carroll R.: RiskKomisi Akreditasi Rumah Sakit

Management Handbook for Healthcare Organizations, Jossey-Bass 2009
 4

Monitoring dan Peningkatan Program Manajemen Risiko

Maksud & Tujuan Program Pengendalian

• Untuk memastikan • Standar2 yang

Implementasi yang Dihasilkan
Benar • Standar2 Aktivitas
• Untuk mendeteksi
dan Adaptasi
terhadap Perubahan

Carroll R.: RiskKomisi Akreditasi Rumah Sakit

Management Handbook for Healthcare Organizations, Jossey-Bass 2009
 Risk Management Strategy & Policy
• OBJECTIVES
• DEFINITIONS
• ROLES AND RESPONSIBILITIES
• INTRODUCTION
• RISK MANAGEMENT PROCES
• REPORTING SYSTEM
• TRAINING AND EDUCATION
• ACTION PLAN
• MONITORING, AUDIT AND REVIEW

Dokumen Kebijakan dan Strategi Manajemen Risiko

 SITUASI SAAT INI ?

Komplain
pasien
Laporan
Kronologis MANAJEMEN RISIKO
Audit
Medis
Rapat Identifikasi Analisis
Ronde / Kasus risiko risiko
Morning
Report Rencana Strategis
Manajemen Risiko
Terintegrasi
Penatalaksanaan Evaluasi &
risiko Prioritas risiko
Rumah Sakit ……………..

KEBIJAKAN dan STRATEGI

TENTANG
MANAJEMEN RISIKO
TAHUN ………...

Disahkan oleh : ………………

Tanggal : ………………
Review Tanggal: ………………
 Daftar Isi
I. Pendahuluan
II. Tujuan
III. Pengertian
IV. Peran dan Tanggung jawab dalam
Manajemen Risiko
1. Pemilik/ Yayasan/PTDirektur
2. Ketua KomMed, Kom Wat
3. Manajer Risiko
4. Manajer Keu
5. Dsb
V. Proses Manajemen Risiko
VI. Sistem Pelaporan
VII. Pendidikan & Pelatihan
VIII. Indikator Keberhasilan
IX. Rencana Kegiatan
X. Monitoring, Audit, Review
 Strategi dan Kebijakan
Manajemen Risiko

I. PENDAHULUAN
• Latar belakang diperlukannya dokumen manajemen risiko
bagi rumah sakit
• Proses manajemen risiko dengan pendekatan yang
sistematik
• Hal – hal yang telah dicapai selama ini
• Harapan untuk masa yang akan datang

II. TUJUAN
1. Tujuan dari kebijakan dan strategi manajemen risiko adalah untuk
mengembangkan pelaksanaan manajemen risiko yang
diintegrasikan dengan Clinical Governance sehingga memberi
kepastian diberlakukannya Corporate Governance dengan baik

2. Kebijakan dan strategi ini akan memperjelas peran, tugas, dan

tanggung jawab staf rumah sakit dalam hal pelaksanaan manajemen
risiko
III. PENGERTIAN

1. Risiko adalah ……………

2. Risiko klinis adalah ……………
3. Risiko Non Klinis adalah ……………
4. Manajemen Risiko .........
5. Manajemen Risiko Terintegrasi adalah
.………….
6. ………………..
7. ………………..
IV. PERAN DAN TANGGUNG JAWAB DALAM MANAJEMEN RISIKO

1. Seluruh anggota staf memiliki tanggung jawab pribadi dalam

hal pelaksanaan manajemen risiko, dan seluruh tingkatan
manajemen harus mengerti dan mengimplementasikan
strategi dan kebijakan manajemen risiko

2. Board / yayasan / Pemilik

• Bertanggung jawab dalam hal pelaksanaan prinsip –

prinsip Good Governance termasuk mengembangkan
proses dan sistem pengendalian keuangan, pengendalian
organisasi, Clinical Governance, dan manajemen risiko

• Dalam hal pelaksanaan strategi ini board berperan :

- mengarahkan
- mendukung
- memonitor
- persetujuan pembiayaan
- legalisasi kebijakan dan strategi
3. CEO :

Memiliki tanggung jawab menyeluruh sesuai dengan Hospital

Bylaws yang telah ditetapkan
Memastikan bahwa tanggung jawab dan koordinasi dalam hal
manajemen risiko dalam dokumen ini dilaksanakan dengan
baik
Dalam hal pengembangan strategi manajemen risiko ini CEO
mendelegasikan tanggung jawabnya kepada ……………….

4. Direktur Medis :

Bertanggung jawab kepada CEO dalam hal implementasi dan

pengembangan manajemen risiko klinis dan keselamatan
pasien
Monitor pelaksanaan manajemen risiko klinis
Monitor pelaksanaan pelaporan insiden
…………………
………………...

5. Kepala Keperawatan

Koordinasi manajemen risiko keperawatan

Identifikasi risiko bidang keperawatan
…………………
…………………
6. Manajer Risiko / Tim patient safety dan manajemen risiko
- Mengkoordinir pelaksanaan integrated risk management
- Menghimpun laporan insiden
- Melakukan analisa
- Menyusun rekomendasi
- Menyusun Risk Register

7. Direktur Keuangan
- Identifikasi risiko keuangan
- Membantu cost benefit analysis
- Mengelola dukungan biaya untuk manajemen risiko
8. Manajer K3 – RS
- Identifikasi risiko K 3

9. Manajer SDM
- Identifikasi risiko SDM
- Orientasi manajemen risiko untuk pegawai baru
- merencanakan pelatihan manajemen risiko
10. Staf lain :
 V. PROSES MANAJEMEN RISIKO

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI TEGAKKAN KONTEKS

IDENTIFIKASI RISIKO

MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO

ASESMEN RISIKO

EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO

RISK REGISTER

75
 PELAKSANAAN SISTEM MANAJEMEN RISIKO

1. Asesmen Risiko:

a. Area Asesmen :
Area asesnmen risiko mencakup :

- UNIT BEDAH
- UNIT FARMASI
- UNIT RADIOLOGI
- UNIT KEPERAWATAN
- UNIT LABORATORIUM
DST.

Untuk tahun ….. Lebih diprioritaskan : ……

b. Identifikasi Risiko :

- Proses untuk mengidentifikasi apa yang bisa

terjadi, mengapa dan bagaimana hal tersebut bisa
terjadi

- Instrumenidentifikasi :

a. Laporan insiden
b. Komplain dan litigasi
c. Risk profiling
d. Survei

- Peran staf
 c. Analisis risiko :
- risk grading matrix
- root cause analysis ( RCA )
- failure modes and effects analysis
( FMEA )

d. Penilaian Risiko :
- Risk ranking
- prioritas risiko
- cost benefit analysis

2. Penanganan Risiko :

- Pengendalian risiko
- pembiayaan risiko
VI. SISTEM PELAPORAN
Penjelasan tentang peran dan tanggung jawab individu, tim
maupun departemen dalam melaksanakan pelaporan.Alur dan
tata cara pelaporan insiden harus diatur dengan jelas baik
untuk risiko klinis maupun risiko non klinis

VII. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

1. Manajer Risiko mengkoordinasikan pendidikan dan pelatihan bagi
manajer – manajer dan staf terkait
2. ……………………
3. ……………………
VIII. INDIKATOR UNTUK KEBERHASILAN

Indikator harus bisa diukur dan memiliki potensi untuk perbaikan

1. Indikator Keuangan :
……………………
……………………
2. Indikator SDM :
……………………
……………………
3. Indikator Kegiatan :
……………………
……………………
4. Indikator Klinis :
……………………
……………………
5. Indikator Manajemen Risiko :
……………………
6. Indikator Eksternal :
……………………
7. Indikator Reputasional :
……………………
IX. RENCANA KEGIATAN / ACTION PLAN
Rencana kegiatan dengan tujuan strategis untuk satu tahun
digambarkan dengan tabel
Tujuan Kegiatan Hasil Pelaksana Waktu
Strategis ( Outcome ) (Time Scale)

1.Risk Penyusunan
Management rencana dan
sebagai bagian kebijakan strategis ----- ---- ----
integral dari tentang
rencana strategi Manajemen Risiko
RS
2.Membangun Sosialisasi
kesadaran dan Manajemen Risiko
kepedulian staf kepada seluruh ---- ---- ----
tentang staf RS
Manajemen Risiko
3.Pembelajaran Penyebarluasan
dari pengalaman proses Manajemen ---- ---- ----
risiko tahun lalu Risiko

4…………………… …………………….. …………………….. …………………..... …………………..

5…………………… …………………….. …………………….. …………………….. ……………………..

 Contoh Area Klinis untuk Action Plan

• Managing risks and improving safety in the Intensive

Care Unit.
• Management of risks : promoting Perinatal Patient
Safety
• Pediatric Risk Management
• Patient safety and risk management in the Operating
Room
• Risk management in the Laboratory
• Enhancing patient safety in Radiology
• Emergency department risk management : promoting
quality and safety in a chaotic environment
X. MONITORING, AUDIT DAN REVIEW

1. Monitoring Internal …………………

……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
2. Monitoring Eksternal ……………….
……………………………………………………………………………

…..……………………………………………………………………….

Lampiran A : Struktur organisasi Manajemen Risiko

Lampiran B : Proses asesmen risiko / Risk Management Tools
Lampiran C : Risk Register Tahun ……
Lampiran A :
Struktur organisasi Manajemen Risiko
( TIM KESELAMATAN PASIEN & MANAJEMEN RISIKO )

KETUA
RISK MANAJEMEN

Sekretaris

PENINGKATAN
KPRS K-3 RS
MUTU
 KETUA
KOMITE/PANITIA
PMKP

Sekretaris

TIM/PJ
PENINGKATAN TIM/PJ KPRS
MUTU

dr Luwi 85
 HOSPITAL RISK MANAGEMENT COMMITTEE
• It is recognized that committee structure is essential for the proper and effective
functioning of the risk management program.
• The purpose of the Risk Management Committee will be to assist the Risk
Manager in fulfilling the responsibilities of the position to minimize injuries to
patients, visitors, and employees, and financial loss to the hospital.
• The Assistant Administrator for Quality Control will chair the Risk Management
Committee which will have representatives from the following departments :

1. Quality Assurance 8. Physicians 14. Medical Discipline

2. Blood Bank 9. Nurses 15. Medical - Legal
3. Medical Audit. 10. Legal Counsel Committee
4. Infection Control 11. Tissue Committee 16. Antibiotic Use
5. Safety and Security 12. Professional Liability 17. Therapeutics
6. Accreditation Committee 18. Pharmacy
7. Education 13. Professional Practices 19. Medical Records
Committee 20. Utilization Review
Committee
Singh, B & Ghatala, MH: Risk Management in Hospital,
864, 2012
International Journal of Innovation, Management & Technology, vol3 no
Manchester Patient Safety Framework(MaPSaF)…. help healthcare teams and
organisations reflect on their progress in developing a mature safety culture.

Levels of maturity with

respect to a safety culture
E. Risk
management
is an integral
part of
D. We are everything
always on that we do
C. We have the alert for
systems in risks that
B. We do place to might
A. Why something manage all emerge
waste our when we identified
time on have an risks
safety? incident
PATHOLOGICAL REACTIVE BUREAUCRATIC PROACTIVE GENERATIVE
A. Pathological: organisations with a prevailing attitude of ‘why waste
our time on safety’ and, as such, there is little or no investment in
improving safety.
B. Reactive: organisations that only think about safety after an incident
has occurred.
C. Bureaucratic: organisations that are very paper-based and safety
involves ticking boxes to prove to auditors and assessors that they
are focused on safety.
D. Proactive: organisations that place a high value on improving
safety, actively invest in continuous safety improvements and
reward staff who raise safety- related issues.
E. Generative: the nirvana of all safety organisations in which safety is
an integral part of everything that they do. In a generative
organisation, safety is truly in the hearts and minds of everyone, from
senior managers to frontline staff.
 Kesimpulan

• Standar Akreditasi menekankan Manajemen Risiko dan Quality

Improvement saling berkaitan
• Standar Akreditasi menggambarkan adanya 2 sistem pokok
dalam pengelolaan RS yaitu Sistem Pelayanan Klinis dan
Sistem Manajemen didampingi Sistem Komunikasi & Informasi
• Manajemen Risiko RS merupakan payung safety bagi sistem
tsb.
• Manajemen Risiko RS berakar pada Enterprise Risk
Management
• Dengan penerapan Manajemen Risiko RS maka RS, Pasien,
Staf, Fasilitas, Lingkungan, Anggaran menjadi lebih aman
• Implementasi di Rumah Sakit dimulai dengan menyusun
dokumen “KEBIJAKAN dan STRATEGI TENTANG MANAJEMEN
RISIKO”
Beberapa Contoh Form
 dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

KARS Dr.Nico Lumenta