Anda di halaman 1dari 65

HIV/AIDS

RISNA HALIM MUBIN


DIV. INFEKSI TROPIS
BAG. ILMU PENYAKIT DALAM
FAK.KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
PENDAHULUAN

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)


→ kumpulan gejala penyakit yang disebabkan
oleh Human Immunodeficiency Virus (HIV).
Virus HIV pertama kali ditemukan Dr. Luc
Montaigner dkk di Institute Pasteur Perancis
pada tahun 1983,
PATOFISIOLOGI

setelah HIV menginfeksi sel target, terjadi proses


replikasi → virus baru (virion) >>. → sindrom
infeksi akut (3-6 minggu).
Pada fase ini ↓ limfosit-T yang drastis dan
kemudian terjadi kenaikan limfosit-T karena
mulai terjadi respon imun.
Jumlah limfosit-T pada fase ini masih diatas 500
sel/mm3
PATOFISIOLOGI

• jumlah virion di plasma menurun karena sebagian


besar virus terakumulasi di kelenjar limfe.
• Pada fase ini jumlah limfosit-T CD4 menurun hingga
sekitar 200-500 sel/mm3.
• Asimptomatis
• Pada tahun ke-8 muncul gejala yang merupakan tanda
awal infeksi oportunistik
PATOFISIOLOGI

• Terjadi peningkatan jumlah virion secara berlebihan


didalam sirkulasi sistemik.
• Limfosit-T CD4 < 200 sel/mm3.
• Sistem imun menurun dan pasien semakin rentan
terhadap berbagai macam penyakit sekunder.
Perjalanan penyakit semakin progresif yang
mendorong ke arah AIDS
TRANSMISI HIV

Secara vertikal
Secara Horizontal
Secara Transeksual
Transmisi
• Seksual

• Jarum suntik
yang tercemar

• Ibu ke anak
Perjalanan Alamiah Infeksi HIV dan
Komplikasi Umum

 Primer
 Replikasi HIV yg
cepat (107
partikel infeksius
/mm3 per hari)
 Respons imun
anti- HIV muncul
(Cell mediated
+ humoral)
 Faktor antiviral
sel CD8
meningkat
BAHAN INFEKSIUS BAHAN NON
INFEKSIUS
SEMUA PRODUK DARAH AIR MATA
SEKRESI VAGINA TINJA
SEMEN  LAKI-2 URINE
CAIRAN PERIKARDIAL SALIVA
CAIRAN PLEURAL SEKRESI HIDUNG
CAIRAN SEREBROSSPINALIS SPUTUM
CAIRAN AMNION  LAHIR MUNTAH
CAIRAN PERITONEAL KERINGAT
CAIRAN SINOVIAL PAKAIANCAKAR
AIR SUSU IBU/ASI ALAT-2 MAKAN
Sumber infeksi HIV
• Konsentrasi terbesar:
• Darah
• Semen
• Cairan serebrospinal
• Konsentrasi lebih rendah:
• Sekret vagina, uterus, cerviks
• Air susu ibu
• HIV telah dapat diisolasi dari :
• Jaringan otak
• KGB
• Sel sutul
• Kulit
Infeksi HIV primer dan Serokonversi

 Pada awal pajanan, sekitar 2-4 minggu,


virus melakukan replikasi luas sebelum timbul
respons imun & gejala klinik
 Penyakit akut berlangsung selama 1 -2
minggu, terjadi pada 53%-95% kasus
 Manifestasi klinik timbul karena reaksi
antibodi thd virus dan dpt dideteksi pada
serum penderita
 Pasien kemudian masuk ke dalam tahap
asimptomatik yang dpt berlangsung dalam
beberapa bulan - tahun
Infeksi HIV primer dan
Serokonversi
Penyakit Serokonversi

 Manifestasi seperti flu-like syndrome


(demam, mialgia)
 Gejala neurologi (HIV pada CSF,
aseptik meningoenchepalitis)
 Gejala GI tract (ulkus mukokutan,
edema farings)
 Gejala Dermatologi (kemerahan,
urtikaria)
MANISFESTASI KLINIS HIV/AIDS (WHO 2002)

 STADIUM I
 STADIUM II
 STADIUM III
 STADIUM IV  !!!
Patofisiologi Infeksi HIV - 2

Stadium klinis berdasarkan WHO :

Klinis I :

1. Asimptomatis

2. Limfadenopati persistent generalisata


m
Stadium Klinis 1
an
Pembesaran Kelenjar Limfe Menetap 17
(Persistent Generalized Lymphadenopathy/ PGL)

Pembesaran
kgb mastoid

Pembesaran Pembesaran
kgb oksipital kgb sub
mandibular
Pembesaran
kgb servikal Pembesaran
posterior kgb servikal
profunda anterior

Sumber: www.brainybetty.com
Stadium Klinis II :

1. Penurunan berat badan, tetapi <10% dari berat


badan sebelumnya.
2. Manifestasi mukokutaneus minor (dermatis
Seborhhoic, prurigo, infeksi jamur pada kuku,
ulserasi mukosa oral berulang, cheilitis
angularis).
3. Herpes zoster, dalam 5 tahun terakhir.
4. Infeksi berulang pada saluran pernapasan atas.
(misal : sinusitis bakterial).
Pruritic papular
eruption (PPE)
Dermatitis seboroika

• Gatal
• Bersisik
• Kemerahan
INFEKSI OPORTUNISTIK
Stadium Klinis III :

1. Penurunan berat badan, > 10%


2. Diare kronis dengan penyebab tidak jelas, > 1 bulan.
3. demam dengan sebab yang tidak jelas (intermittent atau
tetap), > 1 bulan.
4. Kandidiosis oral.
5. Oral hairy leukoplakia
6. TB Pulmoner, dalam satu tahun terakhir.
7. Infeksi bacterial berat.
Stadium Klinis IV :
1. HIV wasting syndrome
2. PCP
3. Ensefalitis Toksoplasmosis
4. Diare karena cryptosporidiosis, > 1 bulan.
5. Infeksi sitomegalovirus.
6. Berbagai infeksi jamur berat.
7. Kandidiasis esofagus, trachea atau bronkus
8. TB, ekstrapulmoner.
9. Sarkoma Kaposi
10. Ensefalopati HIV
PENATALAKSANAAN

Secara umum penatalaksanaan ODHA terdiri atas


beberapa jenis, yaitu :
1. Pengobatan untuk menekan replikasi virus HIV
dengan obat ARV.
2. Pengobatan untuk mengatasi berbagai penyakit
infeksi yang menyertai infeksi HIV/AIDS, seperti
jamur, tuberkulosis, hepatitis, toksoplasma.
3. Pengobatan suportif, yaitu pemberian nutrisi yang
baik, dukungan psikososial.
TUJUAN TERAPI ARV

Memperbaiki Kualitas Hidup

Mencegah infeksi oportunistik

Mencegah progresi penyakit


Mengurangi transmisi kepada yg lain
KLASIFIKASI ARV

 Nucleoside reverse transcriptase

inhibitor (NRTI)

 Non nucleoside reverse transcriptase

inhibitor (NNRTI)

 Protease inhibitor (PI)


 Entry Inhibitor
► CCR5 inhibitor
► CXCR4 inhibitor
► Fusion inhibitor
 Integrase inhibitor
 Matiration Inhibitor
 CD4 Binding Inhibitor
Target Terapi Antiretroviral

Attachment
Inhibitor,
Coreceptor
Antagonist
Fusion
Inhibitor NRTI,
Entry NNRTI
Inhibitor

Reverse PI
Transcriptase
Inhibitor
Integrase Protease
Inhibitor Inhibitor Maturation
Inhibitor
Obat ARV yang tersedia
NRTI NNRTI PI
Zidovudine (AZT) Efavirenz (EFV) Indinavir (IDV)
Stavudine (d4T) Delavirdine (DLV) Nelfinavir (NFV)
Lamivudine (3TC) Nevirapine (NVP) Saquinavir (SQV)
Didanosine (ddl) Amprenavir (APV)
Abacavir (ABC) Ritonavir (RTV)
Zalcitabine (ddC) Lopinavir (LPV)
Emtricitabine (FTC) Atazanavir (ATV)
Fosamprenavir (FPV)
Integrase inh Tipranavir (TPV)
Raltegravir (RGV) Duranavir (DRV)

NtRTI CCR5 antagonis FI


Tenofovir (TDF) Maraviroc (MRV) Enfuvirtide (ENF)
Yang berhak untuk mendapat ART
Konsep
Umum
ART 4S
 Start
 Substitute
 Switch
 Stop
• Start
4S
– Memulai terapi ARV pada Odha yang baru dan belum
pernah menerima sebelumnya
– Restart: memulai kembali setelah berhenti sementara
• Substitute
– Mengganti salah satu/ sebagian komponen ART
dengan obat dari lini pertama
• Switch
– Mengganti semua rejimen ART (beralih ke lini kedua)
• Stop
– Menghentikan pengobatan ARV
S T A R T
Sebelum mulai
• Yakinkan bahwa status klien adalah HIV positif
• Lakukan evaluasi Klinis:
– Tentukan stadium sesuai WHO
– Diagnosa dan pengobatan IO
– Profilaksis IO dan adherence terhadap
pengobatan IO
– Pertimbangkan apakah perlu ARV
• Pertanyakan mengenai kemungkinan adherence
terhadap ARV
Konseling Pengobatan ART
sebelum memulai pengobatan
Pasien harus memahami : tujuan terapi

• ARV tidak menyembuhkan infeksi HIV

• Selama pengobatan ARV, virus masih dapat


ditularkan. Untuk itu diperlukan seks yg aman
dan suntikan yg aman.

• Pengobatan seumur hidup.


“HAART”
Highly
Active
Anti
Retroviral
Therapy

Selalu gunakan minimal kombinasi tiga obat


antiretroviral
Rejimen Lini Pertama ART
– AZT + 3TC + EFV
– AZT + 3TC + NVP
Alternatif:
– TDF + 3TC (FTC) + EFV
– TDF + 3TC (FTC) + NVP

Catatan: Perihal d4T


1. Pasien baru yg menerima subtitusi dari AZT  langsung diberikan TDF
2. Pasien lama yg menunjukkan efek samping d4T akan dialihkan ke TDF
3. Pasien lama yg tdk menunjukkan efek samping  tetap menggunakan d4
AZT + 3TC + NVP
• AZT
– 300mg 2 x sehari
– 200mg 2 x sehari
• 3TC
– 150mg 2 x sehari
• NVP
– Lead in dose untuk 14 hari = 200mg 1 x sehari
– Setelah 14 hari dan tidak ada ruam kulit : 200
mg 2 x sehari
• d4T
30mg 2 x sehari

• EFV
600mg 1 x sehari (malam)

• TDF
1 x 245mg sehari
Jadwal waktu saat minum ARV

Konsentrasi ARV
dalam darah Toksisitas ARV

Konsentrasi
efisien ARV

ARV under dosis = mutasi =


menyebabkan resistensi

Jam 7 pagi Jam 7 malam Jam 7 pagi


SUBSTITUTE
Alasan
Substitusi
• Toksisitas/Efek samping
• Hamil
• Risiko Hamil
• TB baru
• Ada obat baru
• Stok obat habis
Toksisisitas Obat
• Ketidak mampuan untuk menahan efek samping 
disfungsi organ yang cukup berat
• Dapat dipantau secara klinis
– keluhan,
– pemeriksaan fisik pasien, atau
– hasil laboratorium
• Bila obat atau rejimen dapat diidentifikasi dengan jelas 
ganti dengan obat yang tidak memiliki efek samping
serupa:
– AZT dengan TDF/d4T (untuk anemia), atau
– EFV diganti NVP
• Kombinasi ARV terbatas  tidak dianjurkan mengganti
obat yang terlalu dini
Hamil / Risiko Hamil

• Ditujukan untuk obat yang berisiko teratogenik,


yaitu Efavirenz (EFV)
• Jika perempuan usia muda yang sedang
menggunakan rejimen yg mengandung EFV
berisiko hamil, maka EFV diganti dgn NVP
• Jika ibu hamil dalam trimester I dan sedang
menggunakan rejimen yg mengandung EFV,
maka EFV diganti dgn NVP
Rekomendasi pada PMTCT

 Memulai ART lebih dini bagi ibu hamil


 Memperpanjang lamanya profilaksis
 Memberi ARV untuk ibu selama masa laktasi
a. Memulai lebih dini

 Memberi ART untuk semua ibu hamil dengan


CD4 < 350 sel/mm3, apapun stadium klinisnya
 Memberi ART pada ibu hamil dengan stadium
klinis WHO 3 atau 4, berapapun jumlah CD4
b. ART pada ibu hamil

 Harus mulai berapapun usia gestasinya,


dan dilanjutkan terus
c. Rejimen ART

 Pilihan lini ke-1: AZT + 3TC + NVP atau AZT +


3TC + EFV*
 Pilihan lain: TDF + 3TC (FTC) + NVP atau TDF
+ 3TC (FTC) + EFV*

* Jangan diberikan pada kehamilan trimester I


d. Bayi lahir dari ibu dgn
ART
 Utk bayi minum ASI: NVP sejak lahir sampai
usia 6 minggu
 Utk bayi tdk minum ASI: AZT atau NVP sejak
lahir sampai usia 6 minggu
e. Profilaksis ibu hamil

 Berikan sedini mungkin (minggu ke-14)


g. Kombinasi profilaksis ARV

• Mulai masa gestasi 14 minggu sampai 1 minggu


lepas ASI
• Rejimen IBU:
– AZT + 3TC + LPV/r*
– AZT + 3TC + ABC
– AZT + 3TC + EFV
– TDF + 3TC (FTC) + EFV
• BAYI:
– ASI: NVP selama 6 minggu
– Non-ASI: AZT atau NVP selama 6 minggu
Ko-infeksi TB-HIV
• Jika seseorang yang sedang mendapat
ART kemudian timbul TB baru, maka
rejimen yang sedang digunakan dinilai
apakah tdk ada interaksi dgn OAT
• Mulai ART pada semua TB-HIV berapapun
jumlah CD4nya
• Mulai dengan terapi TB dan dilanjutkan
ART secepat mungkin
• Gunakan EFV jika Odha sedang dalam
terapi TB
Cara Mengganti Obat

Penggantian antar NNRTI

• toksisitas berat/ fatal  hentikan seluruh obat


bersamaan
• ruam basah (berat) akibat NVP  hentikan obat
segera tidak boleh diganti EFV
• ruam ringan akibat NVP dapat diganti dgn EFV
– tetapi tetap berisiko untuk mengalami ruam
yang sama
Cara Mengganti Obat
Penggantian antar NNRTI

• Mengganti EFV dengan NVP:


– langsung dg dosis 200 mg 2 kali sehari tanpa lead-in
dose
• perlu segera mencapai kadar terapeutik optimal,
• karena EFV menginduksi sitokrom P450, yang
meningkatkan metabolisme NVP

• Kasus intoleransi, toksisitas atau untuk pasien perempuan usia subur, 


mulai NVP langsung dengan dosis penuh.
S W I T C H
Alasan Switch

• Gagal Pengobatan secara Klinis


• Gagal Pengobatan secara Imunologis
• Gagal Pengobatan secara Virologis
Definisi Gagal Pengobatan secara Klinis, jumlah CD4, dan Virologis
utk Pasien dgn Rejimen Lini Pertama ARV

Gagal Klinis a Timbulnya keadaan stad 4 WHO yg baru atau kambuh b

Gagal jumlah CD4 c  Jumlah CD4 ↓ ke jumlah sebelum terapi (atau <<) atau
 Pe ↓ an 50% dari nilai puncak dgn terapi (jika tahu) atau
 Jumlah CD4 persisten < 100 sel/mm3 d
Gagal Virologis Viral load plasma >5.000 copies/ml e

a. Kejadian ini harus dibedakan dengan immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)
b. Keadaan tertentu stad 3 WHO (mis. TB paru, infeksi bakteri yg berat), merupakan indikasi gagal
terapi, sehingga perlu terapi dgn lini ke-2;
c. Tanpa infeksi yg terjadi bersamaan yg menyebabkan pe ↓ an jumlah CD4.
d. Beberapa pakar mengatakan bahwa mungkin lebih sesuai jika jumlah CD4 yg persisten <50/mm3
setelah 12 bulan dgn ART.
e. Jumlah VL yg optimal yang mengharuskan switch ART tdk diketahui. Tetapi, jumlah > 5.000
copies/ml berkaitan dengan progresi klinis dan dapat dinilai akan menurunkan jumlah CD4.
• Jika tersedia, gunakan VL utk konfirmasi
gagal pengobatan
• Jika tersedia, periksa VL setiap 6 bulan
• Persisten VL > 5000 copies/ml
menunjukkan gagal pengobatan
• Jika tidak tersedia VL, gunakan kriteria
imunologis
Kegagalan Terapi

Bila dipakai kriteria klinis dan/atau kriteria CD4 saja


 telah ada mutasi yang resisten sebelumnya, dan
menutup kemungkinan penggunaan komponen NRTI
dari rejimen alternatif, karena ada resistensi silang
dalam satu golongan obat (drug class cross-
resistance)
Penyebab kegagalan ART

• Non-adherence atau ketidak patuhan


• Malabsorbsi obat
• Interaksi obat-obat
• Resistensi virus
Penyebab kegagalan ART

• Non-adherence atau ketidak patuhan


• Malabsorbsi obat
• Interaksi obat-obat
• Resistensi virus
Rejimen Lini ke-2 ART

• Rejimen mengandung PI-boosted + 2


NRTI
• Rekomendasi PI: ATV/r atau LPV/r
• Jika menggunakan d4T atau AZT pd lini
ke-1  TDF + 3TC (FTC)
• Jika menggunakan TDF pd lini ke-1 
gunakan AZT + 3TC
S T O P
Alasan Stop

• Toksisitas/Efek samping
• Hamil
• Gagal Pengobatan
• Adherence buruk
• Sakit / MRS
• Stok obat habis
• Kekurangan Biaya
• Keputusan pasien
Strategi menghentikan ARV

• Jika ingin menghentikan ART yang berisi NNRTI


(mis: AZT+3TC+NVP, maka NVP dihentikan lebih
dahulu, dan 1 minggu kemudian baru 2 NRTI
dihentikan.

• NVP/EFV (NNRTI) mempunyai half life yang


panjang.
Terima kasih