Anda di halaman 1dari 31

Identitas

Nama : Tn. N
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Dusun Krajan RT 04
RW 01, Duren, Tengaran.
Tanggal Masuk : 04 Maret 2019
 Keluhan Utama
Demam.

 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)


Pasien datang ke IGD RSUD Salatiga dengan keluhan demam sudah
14 hari. Demam dirasakan naik turun. Riwayat mimisan, gusi berdarah
dan berpergian ke daerah endemik disangkal. Pasien juga mengeluh
batuk berdahak kurang lebih sudah satu bulan. Sudah diobati dengan
obat yang dibeli di warung tetapi tetap tidak membaik. Nafsu makan
pasien menurun kurang lebih sudah satu bulan ini. Mual, muntah, nyeri
perut, nyeri dada dan sesak nafas disangkal. BAB dan BAK tidak ada
keluhan.

Satu hari setelah dirawat, pasien mengeluhkan sesak nafas secara


tiba-tiba, berlangsung terus menerus, dan tidak disertai suara ngik-ngik.
Keluhan sesak dirasakan berat saat bernafas dan tidak membaik
dengan perubahan posisi yang membuatnya sulit untuk melakukan
aktifitas.
 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, jantung, asma,
dan diabetes melitus.

 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)


Keluarga pasien (istri) didiagnosis menderita tuberkulosis paru
kurang lebih 2 tahun yang lalu, dan sudah menjalani pengobatan
selama 6 bulan dan sekarang sudah dinyatakan sembuh. Riwayat
penyakit DM, hipertensi, stroke, alergi, dan sakit jantung pada
keluarga disangkal.

 Riwayat Personal Sosial (RPSos)


Pasien merupakan seorah buruh tani. Sehari-hari bekerja di sawah
dari pagi hari sampai sore. Dirumah pasien tinggal bersama istri
dan anaknya. Rumah tempat tinggal pasien berada di
perkampungan yang padat penduduk. Sinar matahari tidak dapat
masuk kedalam rumah, ventilasi dirumahnya juga tidak terlalu baik.
Pemeriksaan fisik
04 Maret 2019
 Status Generalisata
Kesan Umum Tampak sakit sedang Cor
Kesadaran Compos Mentis (GCS : E4V5M6)
Inspeksi Pulsasi tidak terlihat
IGD Bangsal
Ictus cordis teraba di SIC V midclavicularis
Tekanan Darah : 105/75 Tekanan Darah : 140/80 Palpasi
sinistras
Vital Signs / Tanda- mmhg mmhg
Tanda Vital Nadi : 141x/menit Nadi : 90x/menit.
Jantung tidak membesar, batas paru-jantung:
 Kanan atas: SIC II Linea Para Sternalis
Respirasi : 26x/menit Respirasi : 25x/menit
Dextra
0C Suhu :39,20C
Suhu :38,3  Kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis
Perkusi
Kepala dan Leher Dextra
Inspeksi Conjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), deviasi  Kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
trakea (-)
 Kiri bawah: SIC IV Linea Medio Clavicularis
Sinistra
Palpasi Pembesaran Limfonodi (-), Trakea teraba di garis
Suara S1 dan S2 terdengar regular dan tidak ada
tengah, JVP 5±1 Auskultasi
bising ataupun suara tambahan jantung
Thorax
Pulmo Abdomen

Inspeksi Bentuk dada simetris, tidak terdapat jejas dan Inspeksi Asites (-), caput medusa (-), striae (-), sikatriks (-)
kelainan bentuk, ginekomasti (-), spider navi (-) Auskultasi Bising usus (+) normal
Palpasi Tidak ada ketertinggalan gerak dan vokal fremitus Palpasi Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak tidak ada
tidak ada peningkatan maupun penurunan pembesaran
Perkusi Redup, terutama dibagian basal paru dextra dan Perkusi Timpani, batas paru-hepar dan paru-lien dalam
sinistra batas normal
Auskultasi Suara vesikular dasar (SDV) : +/+ menurun Ekstremitas
dikedua lapang paru Inspeksi Edema (-)
Suara ronkhi: -/-
Palpasi Pitting edema (-), akral hangat, WPK <2 detik
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan EKG

Gambar 1.1. Hasil EKG tanggal 04 Maret 2019

Kesimpulan:
Old miokard infark anterior
2. Pemeriksaan laboratorium

Tabel 1.1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (04 Maret 2019)

Nilai Satua Urinalisa


Pemeriksaan Hasil Bau Khas
Rujukan n
Warna Kuning Kuning
Hematologi
pH 6,0
Leukosit 7,13 4,5 – 11 ribu/ul
Kejernihan keruh
Eritrosit 4,95 3,8 – 5,8 juta/ul
mg/dl
11,5 – gr/dL Berat jenis >1,025 1,015-1,025
Hemoglobin 14,4
16,5 mg/dl
Reduksi Negatif
Hematokrit 43,6 37 – 47 vol%
MCV 88,1 85 – 100 Fl Bilirubin Negatif <0,20
MCH 29,1 28 – 31 Pg mg/dl
Urobilinogen Norm (0,1) 0,2-1,0
MCHC 33,0 30 – 35 gr/dL
Trombosit 265 150 – 450 ribu/ul mg/dl
Keton Negatif <5
Golongan
B
darah Nitrit Negatif Negatif

Hitung Jenis /mikro


Blood Negatif <5
Eosinophil 0,2 1–6 %
Basophil 0,5 0–1 % /mikro
Leukosit
Limfosit 16,0 20 – 45 % Positif 2 (75) <10
esterase
Monosit 3,3 2–8 %
mg/dl
Neutrofil 80,0 40 – 75 % Protein-albumin Negatif Negatif
Mikroskopis
/LPK
Epitel 1-4 5-15

/LPB
Leukosit 4-6 1-4

/LPB
Erythrosit 0-1 0-1

Kristal Negatif
Silinder Negatif
/LPB
Bakteri Negatif Negatif

/LPK
Benang Mucus Negatif

Lain-lain Negatif Negatif


Mikrobiologi
Mikroskopis
Sputum BTA Sewaktu Negatif Negatif
Sputum BTA Pagi Negatif Negatif
Sputum BTA Sewaktu Negatif Negatif
3. Pemeriksaan Radiologi
Gambar 1.2. Foto thorax (04 Maret
2019)
Hasil:

- Tampak opasitas homogen yang


hampir memenuhi hemithorax
sinistra, menutup sinus
costophrenicus dan diafragma
sinistra
- Tampak perselubungan semiopaq
inhomogen di apex pulmo dextra et
sinistra dengan air bronchogram (+)
- Diafragma dextra tampak licin
- Sinus costofrenicus dextra tampak
lancip
- Cor, CTR tak valid dinilai o/k batas
kanan-kiri tertutup opasitas di
hemithorax
- Sisterna tulang yang tervisualisasi
intak

Kesimpulan:
- Gambaran TB Paru aktif dengan
pleural effusion sinistra masive
- Besar cor tak valid dinilai
ASSESSMENT
 TB Paru aktif
 Efusi pleura sinistra
 Penyakit jantung iskemik
PENATALAKSANAAN/PLANNING

IGD
Tatalaksana 04-03-2019
 Infus RL 20 tpm
 O2 3 liter/menit
 Injeksi ceftriaxone 2x1 gram
 Infus PCT jika suhu >39 derajat
 Injeksi ranitidin 1 amp IV
 Tab PCT 3x500 jika suhu >37 derajat
 Neurodex 1x1 tab
 Nitrocaf 2x1 tab
 EKG
 Pemeriksaan laboratorium (Darah rutin, Ureum,
Kreatinin, SGOT/SGPT, GDS dan Elektrolit
BANGSAL

Tatalaksana 04-03-2019 Tatalaksana 06-03-2019


• Infus RL 30 tpm • Infus RL 30 tpm
• Injeksi ceftriaxone 2x2 gram • Injeksi ceftriaxone 2x2 gram
• PCT tab 3x1 • PCT tab 3x1
• Omeprazol 2x1 • Omeprazol 2x1
• Neurodex 1x1 tab
• Nitrocaf 2x1 tab
• WSD
• PO Lefofloxacin 1x750 mg
Tatalaksana 05-03-2019 • Telah dilakukan pungsi, didapatkan 250
• Infus RL 30 tpm cc cairan berwarna keruh
• Injeksi ceftriaxone 2x2 gram • Injeksi ketorolac per 12 jam
• PCT tab 3x1 • Foto ulang setelah WSD
• Omeprazol 2x1
• Neurodex 1x1 tab
• Nitrocaf 2x1 tab
• Konsul dr. Aprilludin, Sp.P
Tatalaksana 07-03-2019 Tatalaksana 08-03-2019
• Infus RL 30 tpm • Infus RL 30 tpm
• Injeksi ceftriaxone 2x2 gram • Injeksi ceftriaxone 2x2 gram
• PCT tab 3x1 • PCT tab 3x1
• Omeprazol 2x1 • Omeprazol 2x1
• Neurodex 1x1 tab • Neurodex 1x1 tab
• Nitrocaf 2x1 tab • Nitrocaf 2x1 tab
• PO Lefofloxacin 1x750 mg • PO Lefofloxacin 1x750 mg
• Injeksi ketorolac per 8 jam • Injeksi ketorolac per 8 jam
• Tes ADA cairan pleura • Tes ADA cairan pleura
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Penyakit menular langsung yang
disebabkan oleh kuman TB
(Mycobacterium Tuberculosis).
Sebagian besar kuman TB menyerang
paru, tetapi dapat juga mengenai organ
tubuh lainnya.
Patogenesis
Menifestasi klinik
Gejala Sistemik Gejala Khas
 Batuk-batuk selama • Tergantung dari organ tubuh mana yang
lebih dari 3 minggu terkena, bila terjadi sumbatan sebagian
(dapat disertai bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru)
dengan darah) akibat penekanan kelenjar getah bening yang
 Demam tidak terlalu membesar, akan menimbulkan suara “mengi”,
tinggi yang suara nafas melemah yang disertai sesak.
berlangsung lama, • Kalau ada cairan dirongga pleura
biasanya dirasakan (pembungkus paru-paru), dapat disertai
malam hari disertai dengan keluhan sakit dada.
keringat malam. • Bila mengenai tulang, maka akan terjadi
Kadang-kadang gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu
serangan demam saat dapat membentuk saluran dan bermuara
seperti influenza dan pada kulit di atasnya, pada muara ini akan
bersifat hilang timbul. keluar cairan nanah.
 Penurunan nafsu • Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan
makan dan berat pembungkus otak) dan disebut sebagai
badan meningitis (radang selaput otak), gejalanya
 Perasaan tidak enak adalah demam tinggi, adanya penurunan
(malaise), lemah kesadaran dan kejang-kejang.
Klasifikasi
Klasifikasi berdasarkan hasil
pemeriksaan dahak mikroskopis

TB Paru BTA Positif


- Sekurang-kurangnya 2 dari 3 TB Paru BTA Negatif
spesimen dahak SPS hasilnya BTA Kasus yang tidak memenuhi definisi
positif. pada TB paru BTA positif. Kriteria
- 1 spesimen dahak SPS hasilnya diagnostik TB paru BTA negatif harus
BTA positif dan foto toraks dada meliputi:
menunjukkan gambaran - Minimal 3 spesimen dahak SPS
tuberkulosis. hasilnya BTA negatif.
- Foto toraks abnormal menunjukkan
- 1 spesimen dahak SPS hasilnya gambaran tuberkulosis.
BTA positif dan biakan kuman TB - Tidak ada perbaikan setelah
positif. pemberian antibiotika non OAT.
- 1 atau lebih spesimen dahak - Ditentukan (dipertimbangkan) oleh
hasilnya positif setelah 3 spesimen dokter untuk diberi pengobatan
dahak SPS pada pemeriksaan
sebelumnya hasilnya BTA negatif
dan tidak ada perbaikan setelah
pemberian antibiotika non OAT.
Klasifikasi berdasarkan tingkat
keparahan penyakit
1. TB Paru BTA negatif foto thorak
positif
2. TB Ekstra Paru
- TB ekstra paru ringan
- TB ekstra-paru berat
Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan
sebelumnya
1. Kasus Baru
2. Kasus Kambuh (Relaps)
3. Kasus Putus Berobat (Default/Drop Out/DO)
4. Kasus Gagal (Failure)
5. Kasus Pindahan (Transfer In)
6. Kasus lain (semua kasus yang tidak
memenuhi ketentuan diatas. Dalam
kelompok ini termasuk Kasus Kronik, yaitu
pasien dengan hasil pemeriksaan masih
BTA positif setelah selesai pengobatan
ulangan)
Diagnosis
 Anamnesa baik terhadap pasien
maupun keluarganya.
 Pemeriksaan fisik.
 Pemeriksaan laboratorium
(darah, dahak, cairan otak).
 Pemeriksaan patologi anatomi
(PA).
 Rontgen dada (thorax photo).
 Uji tuberkulin.
Alur diagnosis TB Paru
Tatalaksana
 Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah: INH,
Rifampisin, Streptomisin, Etambutol.
 Jenis obat tambahan lainnya (lini 2): Kanamisin , Amikasin,
Kuinolon
Jenis dan obat OAT
Pengobatan Tb paru pada orang dewasa di bagi dalam
beberapa kategori yaitu:
Kategori 1 : 2HRZE/4H3R3 Kategori 2 : HRZE/5H3R3E3
Selama 2 bulan minum Diberikan kepada:
obat INH, rifampisin, - Penderita kambuh.
pirazinamid, dan etambutol - Penderita gagal terapi.
setiap hari (tahap intensif), dan - Penderita dengan pengobatan
4 bulan selanjutnya minum obat setelah lalai minum obat.
INH dan rifampisin tiga kali
dalam seminggu (tahap
Kategori 3 : 2HRZ/4H3R3
lanjutan). Diberikan kepada:
- Penderita baru TBC paru BTA
Diberikan kepada penderita BTA
positif.
(+) dan rontgen paru mendukung
- Penderita TBC ekstra paru
aktif.
(TBC di luar paru-paru) berat.
Kategori 4: RHZES

Diber ikan pada kasus Tb kronik.


Panduan Pengobatan TB Paru
Komplikasi
1. Komplikasi dini: pleuritis,
efusi pleura, empiema, laryngitis,
usus.

2. Komplikasi pada stadium


lanjut, seperti:
- Hemoptisis masif
- Kolaps lobus akibat
sumbatan duktus.
- Bronkietaksis
- Pneumotoraks spontan
- Penyebaran infeksi ke organ
lain seperti otak, tulang,
sendi, ginjal, dan
sebagainya.
Pembahasan
Pada kasus ini datang seorang perempuan
berusia 57 tahun ke IGD RSUD Salatiga
dengan keluhan sesak nafas.

Keluhan muncul setelah pasien melakukan hemodialisa. Sesak nafas dirasakan


sangat berat dan mendadak. Demam, nyeri perut, mual, muntah disangkal. Pasien
merupakan pasien yang rutin melakukan hemodialisa pada hari Rabu dan Sabtu.
Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat di RSUD Salatiga 5 hari yang lalu.
Pasien dirawat karena akan dilakukan HD rutin, saat dirawat pasien mengeluhkan
perutnya tiba-tiba membesar, namun tidak nyeri, tidak mual dan muntah. BAB dan
BAK lancar. Keluhan perut membesar dirasakan kurang lebih sudah dua minggu.
Karena tidak ada keluhan lain seperti nyeri, mual, dan muntah pasien tidak
langsung memeriksakannya. Saat pasien dirawat untuk dilakukan HD, pasien
sudah memberitahukan keluhannya kepada dokter, namun saat itu tidak dilakukan
penanganan untuk perut yang tiba-tiba membesar, pasien hanya dilakukan
penangan untuk persiapan HD rutin.
Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang
lalu. Setiap bulan rutin ke puskesmas dan mendapatkan obat untuk
mengatasi hipertensinya. Kurang lebih dua tahun yang lalu pasien
didiagnosa menderita gagal ginjal kronik stadium V dan harus
mendapatkan terapi hemodialisa. Riwayat penyakit jantung,
hepatitis, ikterik disangkal.

Keluarga pasien tidak ada yang mengeluh sakit serupa. Riwayat penyakit DM,
hipertensi, stroke alergi, dan sakit jantung pada keluarga disangkal.

Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol. Penggunaan obat-obatan injeksi, tato, transfusi,
riwayat hepatitis atau ikterik dan bertempat tinggal di area yang endemik hepatitis disangkal.

Pasien sehari-hari bekerja sebegai ibu rumah tangga, tinggal dirumah dengan suami
dan satu anaknya. Pasien memiliki asuransi kesehatan berupa BPJS Kesehatan.
Sejak didiagnosa gagal ginjak kronik, aktifitas pasien menurun.

Dari pemeriksaan status generalisata pasien didapatkan hasil bahwa suhu awal saat
di IGD yaitu 36oC, namun pada saat sudah dipindahkan dibangsal suhu pasien
mendadak naik menjadi 38,4oC, nadi: 90x/menit dan pernafasan 28x/menit. Pasien
tampak sesak sedang.
Hasil pemeriksaan dari kepaladan leher, didapatkan adanya konjungtiva yang tampak anemis.
Saat dilakukan perkusi, suara yang dihasilkan redup terutama dibagian basal paru dextra maupun
sinistra, ini menandakan bahwa adanya cairan didalam rongga pleura.
Pada auskultasi paru didapatkan suara dasar vesikuler menurun di kedua lapang paru, suara tambahan
seperti ronki dan wheezing tidak ditemukan.
Pemeriksaan abdomen menunjukan adanya pembesaran dinding abdomen, bising usus menurun, tidak
terdapat nyeri tekan, hepar dan lien tidak dapat dievaluasi karena terdapat cairan yang memenuhi
rongga abdomen.
Pemeriksaan pekak beralih dan undulasi positif, hal ini menunjukkan bahwa terdapat asites pada pasien
ini.
Ekstremitas baik superior dan inferior didapatkan adanya edema piting pada kedua tangan dan kakinya.
Keluhan bengkak ini sudah dirasakan pasien sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu.

Pasien kemudian dirawat inap dibangsal untuk mengevaluasi sesak nafas yang dirasakan, pasien
kemudian dilakukan usulan pemeriksaan laboratorium berupa darah rutin dan foto rontgen thorax.
Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya peningkatan creatinin sebesar 3,4 mg/dl dan
peningkatan kalsium sebesar 12,1 mg%. Kadar kreatinin yang meningkat pada pasien ini
dikarenakan kerusakan ginjal yang sudah kurang lebih 2 tahun.

Foto thorax pasien menunjukkan kesan efusi pleura bilateral dengan edema pulmonum, hal ini yang
menjadi dasar mengapa pasien merasakan sesak nafas yang berat. Selain efusi pleura, hasil thorax
juga menunjukkan adanya kalsifikasi di proyeksi setinggi costa 4 sinistra apex posterior, dengan
diameter lk. 2cm. Kalsifikasi ini menunjukkan bahwa pasien dahulu pernah mengalami infeksi pada
parunya.
Pasien hanya dilakukan pungsi, untuk mengeluarkan cairan
pada rongga pleura. Pungsi dilakukan dua kali, total cairan yang
dikeluarkan ± 1000 ml. Setelah dilakukan pungsi, pasien sudah
tidak sesak lagi.

Pada pasien juga terdapat asites. Namun pada pasien ini tidak dilakukan
pemeriksaan ultrasonografi maupun parasintesis, dikarenakan asites yang
terjadi belum terlalu besar.

- Penatalaksanaan yang dapat diberikan pada pasien dengan asites yaitu tirah
baring
- infus NS lini 8 tpm
- furosemid dengan dosis 2x1 ampul per hari
- CaCO3 untuk terapi gagal ginjal
- amynophilin 2x1 ampul per hari
- bisolvon 3x1 ampul perhari
- injeksi ceftriaxone 2x1 gram per hari
Kesimpulan
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang pasien pada kasus ini didiagnosis
menderita gagal ginjal kronik dengan efusi pleura dan asites.
Asites yang terjadi pada pasien ini mungkin dikarenakan gagal
ginjal kronik yang diderita pasien. Penatalaksanaan yang
diberikan pada pasien ini yaitu tirah baring, pembatasan intake
garam, dan obat-obatan diuretik. Beberapa pemeriksaan
penunjang yang seharusnya dilakukan untuk mendiagnosis
asites pada pasien ini tidak dilakukan karena berbagai alsan dan
kondisi.

Anda mungkin juga menyukai