Nama : Tn. N
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Dusun Krajan RT 04
RW 01, Duren, Tengaran.
Tanggal Masuk : 04 Maret 2019
Keluhan Utama
Demam.
Inspeksi Bentuk dada simetris, tidak terdapat jejas dan Inspeksi Asites (-), caput medusa (-), striae (-), sikatriks (-)
kelainan bentuk, ginekomasti (-), spider navi (-) Auskultasi Bising usus (+) normal
Palpasi Tidak ada ketertinggalan gerak dan vokal fremitus Palpasi Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak tidak ada
tidak ada peningkatan maupun penurunan pembesaran
Perkusi Redup, terutama dibagian basal paru dextra dan Perkusi Timpani, batas paru-hepar dan paru-lien dalam
sinistra batas normal
Auskultasi Suara vesikular dasar (SDV) : +/+ menurun Ekstremitas
dikedua lapang paru Inspeksi Edema (-)
Suara ronkhi: -/-
Palpasi Pitting edema (-), akral hangat, WPK <2 detik
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan EKG
Kesimpulan:
Old miokard infark anterior
2. Pemeriksaan laboratorium
/LPB
Leukosit 4-6 1-4
/LPB
Erythrosit 0-1 0-1
Kristal Negatif
Silinder Negatif
/LPB
Bakteri Negatif Negatif
/LPK
Benang Mucus Negatif
Kesimpulan:
- Gambaran TB Paru aktif dengan
pleural effusion sinistra masive
- Besar cor tak valid dinilai
ASSESSMENT
TB Paru aktif
Efusi pleura sinistra
Penyakit jantung iskemik
PENATALAKSANAAN/PLANNING
IGD
Tatalaksana 04-03-2019
Infus RL 20 tpm
O2 3 liter/menit
Injeksi ceftriaxone 2x1 gram
Infus PCT jika suhu >39 derajat
Injeksi ranitidin 1 amp IV
Tab PCT 3x500 jika suhu >37 derajat
Neurodex 1x1 tab
Nitrocaf 2x1 tab
EKG
Pemeriksaan laboratorium (Darah rutin, Ureum,
Kreatinin, SGOT/SGPT, GDS dan Elektrolit
BANGSAL
Keluarga pasien tidak ada yang mengeluh sakit serupa. Riwayat penyakit DM,
hipertensi, stroke alergi, dan sakit jantung pada keluarga disangkal.
Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol. Penggunaan obat-obatan injeksi, tato, transfusi,
riwayat hepatitis atau ikterik dan bertempat tinggal di area yang endemik hepatitis disangkal.
Pasien sehari-hari bekerja sebegai ibu rumah tangga, tinggal dirumah dengan suami
dan satu anaknya. Pasien memiliki asuransi kesehatan berupa BPJS Kesehatan.
Sejak didiagnosa gagal ginjak kronik, aktifitas pasien menurun.
Dari pemeriksaan status generalisata pasien didapatkan hasil bahwa suhu awal saat
di IGD yaitu 36oC, namun pada saat sudah dipindahkan dibangsal suhu pasien
mendadak naik menjadi 38,4oC, nadi: 90x/menit dan pernafasan 28x/menit. Pasien
tampak sesak sedang.
Hasil pemeriksaan dari kepaladan leher, didapatkan adanya konjungtiva yang tampak anemis.
Saat dilakukan perkusi, suara yang dihasilkan redup terutama dibagian basal paru dextra maupun
sinistra, ini menandakan bahwa adanya cairan didalam rongga pleura.
Pada auskultasi paru didapatkan suara dasar vesikuler menurun di kedua lapang paru, suara tambahan
seperti ronki dan wheezing tidak ditemukan.
Pemeriksaan abdomen menunjukan adanya pembesaran dinding abdomen, bising usus menurun, tidak
terdapat nyeri tekan, hepar dan lien tidak dapat dievaluasi karena terdapat cairan yang memenuhi
rongga abdomen.
Pemeriksaan pekak beralih dan undulasi positif, hal ini menunjukkan bahwa terdapat asites pada pasien
ini.
Ekstremitas baik superior dan inferior didapatkan adanya edema piting pada kedua tangan dan kakinya.
Keluhan bengkak ini sudah dirasakan pasien sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu.
Pasien kemudian dirawat inap dibangsal untuk mengevaluasi sesak nafas yang dirasakan, pasien
kemudian dilakukan usulan pemeriksaan laboratorium berupa darah rutin dan foto rontgen thorax.
Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya peningkatan creatinin sebesar 3,4 mg/dl dan
peningkatan kalsium sebesar 12,1 mg%. Kadar kreatinin yang meningkat pada pasien ini
dikarenakan kerusakan ginjal yang sudah kurang lebih 2 tahun.
Foto thorax pasien menunjukkan kesan efusi pleura bilateral dengan edema pulmonum, hal ini yang
menjadi dasar mengapa pasien merasakan sesak nafas yang berat. Selain efusi pleura, hasil thorax
juga menunjukkan adanya kalsifikasi di proyeksi setinggi costa 4 sinistra apex posterior, dengan
diameter lk. 2cm. Kalsifikasi ini menunjukkan bahwa pasien dahulu pernah mengalami infeksi pada
parunya.
Pasien hanya dilakukan pungsi, untuk mengeluarkan cairan
pada rongga pleura. Pungsi dilakukan dua kali, total cairan yang
dikeluarkan ± 1000 ml. Setelah dilakukan pungsi, pasien sudah
tidak sesak lagi.
Pada pasien juga terdapat asites. Namun pada pasien ini tidak dilakukan
pemeriksaan ultrasonografi maupun parasintesis, dikarenakan asites yang
terjadi belum terlalu besar.
- Penatalaksanaan yang dapat diberikan pada pasien dengan asites yaitu tirah
baring
- infus NS lini 8 tpm
- furosemid dengan dosis 2x1 ampul per hari
- CaCO3 untuk terapi gagal ginjal
- amynophilin 2x1 ampul per hari
- bisolvon 3x1 ampul perhari
- injeksi ceftriaxone 2x1 gram per hari
Kesimpulan
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang pasien pada kasus ini didiagnosis
menderita gagal ginjal kronik dengan efusi pleura dan asites.
Asites yang terjadi pada pasien ini mungkin dikarenakan gagal
ginjal kronik yang diderita pasien. Penatalaksanaan yang
diberikan pada pasien ini yaitu tirah baring, pembatasan intake
garam, dan obat-obatan diuretik. Beberapa pemeriksaan
penunjang yang seharusnya dilakukan untuk mendiagnosis
asites pada pasien ini tidak dilakukan karena berbagai alsan dan
kondisi.