Anda di halaman 1dari 25

LAPORAN KASUS

Identitas
Pasien Suami
•Nama : Ny. M •Nama : Tn. A
•Umur : 42 tahun •Umur : 43 tahun
•MR : 96 36 08 •Riwayat Pendidikan : Tamat SMA
•Tanggal : 02/12/2016 •Riwayat Pekerjaan : Wiraswasta
•Riwayat Pendidikan : Tamat SMA
•Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Anamnesis
Keluhan Utama
Seorang pasien wanita umur 42 tahun masuk
KB IGD RSUP dr. M. Djamil Padang tanggal 02
Desember 2016 jam 23.30 WIB kiriman RS
swasta di padang dengan diagnosa : G4P3A0H3
gravid aterm + PEB dlm regimen SM dosis
maintenace dari luar
Riwayat Penyakit Sekarang
• Sebelumnya pasien kontrol ke klinik, didapatkan tekanan darah
tinggi 190/100. kemudian pasien dirujuk ke RS swasta disana
didapatkan tekanan darah tinggi 190/100, diberikan regimen
MgSO4 dosis inisial dilanjutkan dosis maintenance, dan dipasang
cateter. Pasien diberikan obat antihipertensi, kemudian pasien
dirujuk ke RSUP M Djamil padang dengan terpasang regimen
dosis maintenance dan cateter.
• Nyeri kepala (+), nyeri ulu hati (+), pandangan kabur (+)
• Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-)
• Keluar lendir campur darah dari kemaluan (-)
• Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
• Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
• Riwayat demam (-), keputihan lama dan berulang (-)
• Tidak haid sejak ± 9 bulan yang lalu
• HPHT: awal februari 2016 TP: awal desember 2016
• Gerak anak dirasakan sejak ± 4 bulan yang lalu.
• RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-).
• ANC : Kontrol ke bidan 4x usia kehamilan (II, IV, VI, VII
bulan), ke SpOG 1x usia kehamilan VI bulan, tidak
pernah didapatkan tekanan darah tinggi
• RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-).
• Riw. menstruasi : Menarche umur 12 tahun, siklus
haid tidak teratur 1x1 bulan, lamanya 5-6 hari,
banyaknya 3-4 kali ganti duk/hari, nyeri haid (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati,
ginjal, DM, HT dan riwayat alergi obat.

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan,
menular, kejiwaan.
Riwayat Perkawinan : 1 x : tahun 1998
Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan :
1. 1999, perempuan, 3000 gr, cukup bulan, spontan,
bidan, hidup.
2. 2005, perempuan, 3400 gr, cukup bulan, spontan,
bidan, hidup.
3. 2008, laki-laki, 3200 gr, cukup bulan, spontan, bidan,
hidup.
4. Sekarang
Riwayat Kontrasepsi : (-)
Riwayat Imunisasi : (-)
Riwayat Kebiasaan : Merokok (-), alkohol (-), narkoba (-)
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Fisik
KU Kes TD ND NF Suhu
sdg Cmc 190/100 98 26 370 C

Tinggi badan : 160 cm


LILA : 24 cm
BB sblm hamil : 60 kg
BB saat hamil : 65 kg
BMI : 23,4
Refleks Patella : +/+ N
Urine sewaktu : 300 cc
Protein urine : +++
• Mata : Konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik
• Leher : Inspeksi : JVP 5 - 2 cmH2O
• Toraks : Cor dan Pulmo dalam batas normal
• Abdomen : Status Obstetrikus
• Genitalia : Status Obstetrikus
• Ekstremitas : Edema -/-, Reflek fisiologis +/+,
Reflek Patologis -/-
Status Obstetrikus

Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit sesuai usia kehamilan aterm,
striae gravidarum (+) , sikatriks (-)
Palpasi :
L I : TFU 3 jari bawah px, Teraba masa bulat lunak, noduler
L II : Teraba tahanan terbesar janin disebelah kiri
Teraba bagian-bagian kecil di sebelah kanan
L III : Teraba masa bulat keras tidak terfixir
L IV: Konvergen
TFU: 36 TBA: 3565 His: (-)
Perkusi : Tymphani
Auskultasi : BU (+)/N BJA (+) 145-155 kali/menit
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV(-)
USG
USG
• Janin hidup tunggal intrauterine
• Aktifitas dan gerak janin baik
• Biometri :
• BPD : 92,9 mm AC : 348 mm
• FL : 76,2 mm TBJ : 3611 gr
• Plasenta tertanam di korpus depan grade III
Kesan :
• Gravid 37-38 mg sesuai biometri
• Janin hidup presentasi kepala
Laboratorium 3-12-16
PARAMETER HASIL RUJUKAN
Hemoglobin 13,4 gr/dl 9.5-15
Leukosit 12.400/mm3 5.000 – 16.000
Eritrosit 4,76 juta 4,0-4,5
Hematokrit 40 % 37 – 43
Trombosit 343.000/mm3 150.000 – 400.000
APTT 31,1 detik 29,2 – 39,4
PT 8,3 detik 10 – 13,6
D-dimer 1782 < 500
Gula darah sewaktu 143 mg/dL < 200
Ureum darah 18 mg/dl 16,6 – 48,5
Creatinin darah 0,9 mg/dl 0,6 – 1,2
Kalsium 8,7 mg/dl 8,1 – 10,4
Natrium 139 Mmol/L 136 - 145
Kalium 3,7 Mmol/L 3,5 – 5,1
Klorida serum 111 Mmol/L 97 – 111
Protein total 6,3 mg/dL 6–7
Albumin 3,3 g/dL 3,5 – 5,2
Globulin 3,0 g/dL 1,3 - 2,7
Total bilirubin 0,44 mg/dL 0,1 – 1,2
SGOT 22 u/l 0 – 31
SGPT 12 u/l 0 – 34
LDH 441 u/l 0 – 480
URINALISA
• Protein : +++
• Glukosa : (-)
• Leukosit : 3-4/LPB
• Eritrosit : (-)
• Silinder : 2-3/LPK
• Kristal : (-)
• Epitel : (+), gepeng/LPK
• Bilirubin : (-)
• Urobilinogen : (-)
Diagnosia :
•G4P3A0H3 gravid aterm + PEB dalam regimen MgSO4 dosis maintenance dari
luar + impending eklamsia
•Janin hidup tunggal intra uterine presentasi kepala
Sikap :
•Kontrol KU, VS, His, DJJ, PPV, jumlah urine, Ref. Patella,
•O2 3l/mnt nasal
•Lanjut regimen MgSO4 dosis maintenance
•Metil dopa 500 mg
•Lapor tim PEB (mata, jantung, penyakit dalam)
•Konsul Risti dan sub divisi
Rencana :
•SC + TP
Hasil konsul jantung:
•Kesan : PEB pd G4P3A0H3 gravid aterm
•Anjuran : Perdipin 0,5 mcg/kgBB/menit  sampai MAP
117 dalam 1 jam

Hasil konsul mata:


•Kesan : Saat ini ditemukan tanda fundus eklamsia ringan
•Anjuran : Sesuai TS obgin

Hasil konsul penyakit dalam:


• Kesan
G4P3A0H3 gravid aterm + PEB
• Saat ini untuk dilakukan operasi dalam anestesi umum:
–Risiko kardiovaskular : sedang
–Risiko metabolik : ringan
–Risiko pulmonar : ringan
–Faal hemostasis : stabil
03-12-16 (03.00),
dilakukan SCTPP
Lahir seorang bayi laki-laki
BB : 3500 gram
PB : 50 cm
A/S : 8/9
Plasenta lahir dengan sedikit tarikan ringan pada tali pusat, lengkap 1 buah
ukuran 14 x 15 x 2 cm, berat + 510 gram, Panjang Tali Pusat + 60 cm,
insersi parasentralis. Dilakukan tubektomi pomeroy
Perdarahan selama tindakan + 250 cc
Diagnosa
• P4A0H4 Post SCTPP ai PEB dlm regimen SM dosis maintenance dari luar +
impending eklamsia + TP ai anak cukup
• Ibu dan anak dalam perawatan
Sikap
• Awasi pasca tindakan
TERIMA KASIH
Lab tgl 4/12

PARAMETER HASIL RUJUKAN


Hemoglobin 12,5 gr/dl 9.5-15
Leukosit 15.350/mm3 5.000 – 16.000
Eritrosit 4,46 juta 4,0-4,5
Hematokrit 38 % 37 – 43
Trombosit 329.000/mm3 150.000 – 400.000
APTT 30,7 detik 29,2 – 39,4
PT 8,7 detik 10 – 13,6
D-dimer 1609 < 500
Gula darah sewaktu 121 mg/dL < 200
Ureum darah 15 mg/dl 16,6 – 48,5
Creatinin darah 0,8 mg/dl 0,6 – 1,2
Kalsium 7,6 mg/dl 8,1 – 10,4
Natrium 135 Mmol/L 136 - 145
Kalium 3,7 Mmol/L 3,5 – 5,1
Klorida serum 111 Mmol/L 97 – 111
Protein total 6,2 mg/dL 6–7
Albumin 2,8 g/dL 3,5 – 5,2
Globulin 3,0 g/dL 1,3 - 2,7
Total bilirubin 0,44 mg/dL 0,1 – 1,2
SGOT 23 u/l 0 – 31
SGPT 5 u/l 0 – 34
LDH 538 u/l 0 – 480
Follow up tgl 4/12
Anamnesis Tanda impending – demam – ppv-
Tanda Vital KU: sedang
TD: 150/90
ND: 82 x/i
Nafas:20
RF patella : +/+
Urine 200 cc/3 jam

Pemeriksaan Obstetri Abd : tanda akut abdomen (-)


Gen : I : v/u tenang, PPV (-)

Diagnosis P4A0H4 post SCTPP ai PEB dalam regimen MgS04 dosis maintenace +
Impending eklampsia + post TP ai anak cukup NH2

Sikap Kontrol KU, VS, kontraksi,ppv, ref patella, balance cairan


Periksa darah rutin, PT/APTT, D-dimer post tindakan

Therapy Lanjut regimen MgSO4 dosis maintenance


Metil dopa 3x500 mg
Ceftriaxone 2x1 gr (iv)
Ca gluconas inj 2x1
paracetamol 3x1 tab
SF 2x1 tab
Lab tgl 5/12

PARAMETER HASIL RUJUKAN


Hemoglobin 9,8 gr/dl 9.5-15
Leukosit 13.150/mm3 5.000 – 16.000
Eritrosit 4,46 juta 4,0-4,5
Hematokrit 30 % 37 – 43
Trombosit 319.000/mm3 150.000 – 400.000
APTT 35,4 detik 29,2 – 39,4
PT 8,9 detik 10 – 13,6
D-dimer 1615 < 500
Gula darah sewaktu 132 mg/dL < 200
Ureum darah 22 mg/dl 16,6 – 48,5
Creatinin darah 0,9 mg/dl 0,6 – 1,2
Kalsium 7,4 mg/dl 8,1 – 10,4
Natrium 129 Mmol/L 136 - 145
Kalium 3,7 Mmol/L 3,5 – 5,1
Klorida serum 111 Mmol/L 97 – 111
Protein total 5,3 mg/dL 6–7
Albumin 2,6 g/dL 3,5 – 5,2
Globulin 3,0 g/dL 1,3 - 2,7
Total bilirubin 0,44 mg/dL 0,1 – 1,2
SGOT 19 u/l 0 – 31
SGPT 7 u/l 0 – 34
LDH 540 u/l 0 – 480
Follow up tgl 5/12
Anamnesis Tanda impending – demam – ppv-
Tanda Vital KU: sedang
TD: 130/80
ND: 82 x/i
Nafas:20
RF patella : +/+
Urine 200 cc/3 jam

Pemeriksaan Obstetri Abd : tanda akut abdomen (-)


Gen : I : v/u tenang, PPV (-)

Diagnosis P4A0H4 post SCTPP ai PEB dalam regimen MgS04 dosis maintenace +
Impending eklampsia + post TP ai anak cukup NH3

Sikap Kontrol KU, VS, kontraksi,ppv, ref patella, balance cairan

Therapy Metil dopa 3x500 mg


Cefixime 2x1 tab
Ca gluconas inj 2x1
paracetamol 3x1 tab
SF 2x1 tab